医院护理文书书写规范标准

医院护理文书书写规范标准护理文书是护理工作的核心载体，既是病情观察、措施实施的客观记录，也是医疗纠纷中重要的法律凭证，更是护理质量与专业水平的直观体现。规范书写护理文书，对保障护理安全、优化医患沟通、提升服务质量具有不可替代的作用。本文从文书类型、书写原则、常见问题及实践细节入手，梳理实用规范标准，助力护理人员夯实文书书写能力。一、护理文书的核心类型与书写规范（一）体温单书写规范体温单是患者生命体征的动态“晴雨表”，需严格遵循以下要求：记录周期：住院期间每日（或遵医嘱）记录体温、脉搏、呼吸；新入院、手术、病重患者当日需完成首次记录，出院、转出或死亡患者记录至当日。生命体征记录：体温：腋温以“×”、口温“●”、肛温“○”标记，相邻体温用蓝线连接；发热患者（体温≥37.3℃）增加测量频次，降温后30分钟复测并标注“降温后”。脉搏、呼吸：脉搏以红点标记，心率异常时注明（如“房颤”）；呼吸与脉搏同步记录，呼吸机辅助呼吸者需说明模式（如“SIMV模式，潮气量450ml”）。血压、体重：新入院、手术患者首测血压，体重每周测量1次（卧床患者标注“卧床”）；出入量需准确统计24小时总入量（饮食、输液等）与出量（尿、便、引流等）。特殊标记：手术、分娩、转入/转出、死亡等时间用红笔标注于对应栏，确保时间线清晰。（二）医嘱相关文书书写规范医嘱单与执行单是医嘱执行的“铁证”，需重点把控：医嘱转录：双人核对（转录者+核对者签名），确保医嘱内容（时间、药名、剂量、用法）与原始医嘱完全一致，禁止擅自修改。执行记录：医嘱执行单需记录执行时间、执行者签名；临时医嘱执行后立即记录，长期医嘱每日核对并签核对时间。口头医嘱管理：仅抢救/紧急情况可执行口头医嘱，执行时复述确认，抢救结束后6小时内补开书面医嘱，护士同步补记执行过程（含药物剂量、途径、患者反应）。（三）护理记录单书写规范护理记录单需客观呈现“病情-措施-效果”闭环，分为一般患者与危重患者记录：一般患者记录：聚焦“观察-措施-评价”，如“患者诉切口疼痛（VAS评分3分），予更换体位、播放音乐，30分钟后疼痛缓解（VAS评分1分）”；健康教育、心理护理需记录反馈（如“指导踝泵运动，患者掌握动作要领”）。危重患者记录：采用“时间轴+事件链”记录，动态追踪生命体征、用药反应、管道护理（如“10:00心率增快至120次/分，血压85/50mmHg，予快速补液250ml；10:30心率降至95次/分，血压回升至105/65mmHg”）；抢救过程需详细记录时间、措施、参与人员及转归，体现多学科协作（如“心内科会诊建议调整降压方案，护士遵医嘱执行并观察血压”）。二、护理文书书写的基本原则（一）客观真实性原则记录需基于实际观察，杜绝主观推断。例如：描述症状时用“患者诉头痛，搏动性，持续2小时”，而非“患者头痛剧烈”；记录操作时注明“鼻饲营养液200ml，患者无呛咳”，而非“予鼻饲”。（二）及时准确性原则及时性：抢救、特殊操作后6小时内补记，日常记录按时间节点完成（如晨间护理后30分钟内记录皮肤情况）。准确性：数据精准（如体温36.8℃），术语规范（如“压疮”而非“褥疮”），避免模糊表述（如“生命体征平稳”需补充具体数值）。（三）完整规范性原则要素齐全：文书需包含患者信息（姓名、床号）、记录时间、执行者签名；特殊操作（如输血、深静脉置管）需记录参数（血型、导管刻度）。格式规范：电子文书排版清晰，手工记录用蓝黑墨水笔；修改时双横线划去原内容，旁注修改内容、签名及时间（如“原‘体温37.5℃’改为‘37.8℃’，张××，____09:00”）。（四）法律合规性原则护理文书具有法律证据属性，需确保记录可追溯。例如：患者拒绝治疗时，记录“患者因费用拒绝自费药，沟通后仍坚持，已签署知情同意书”，并保留佐证文书。三、常见书写问题及改进策略（一）典型问题表现1.记录滞后：术后患者返回病房2小时后才记录生命体征，错过观察关键期。2.内容笼统：护理记录仅写“病情平稳”，无具体体征、措施描述。3.签名不规范：代签、漏签，或签名笔迹与备案不符。4.数据矛盾：体温单与护理记录单生命体征不一致，出入量统计前后矛盾。（二）针对性改进措施1.分层培训体系：新护士：开展“文书书写工作坊”，通过模拟案例（如“抢救后补记”）强化规范意识。资深护士：参与质控小组，分析典型纠纷案例（如“记录矛盾导致的举证失败”），分享经验。2.质控闭环管理：科室设“三级质控”（责任护士自查、质控员抽查、护士长督查），当日反馈、3日内整改。建立“问题台账”，对高频错误（如“签名不规范”）开展专项整治。3.信息化赋能：电子系统设置“时间提醒”（如“超2小时未记录自动弹窗”）、“逻辑校验”（如“体温＞38.5℃强制填写降温措施”）。开发“模板库”，提供标准化记录模板（如“术后护理记录模板”），减少重复错误。四、实践中的细节要点（一）患者身份与特殊情况记录记录需明确身份标识（床号、姓名），无名氏患者记录“无名氏，性别×，年龄约××岁”并上报。患者拒绝治疗时，记录沟通过程、顾虑及措施（如“患者拒绝采血，称晕针，予心理疏导并预约次日采血，患者同意”）。（二）交接班与多学科协作记录交接班突出“重点患者、问题、措施”，如“交班：3床，术后第1日，引流液50ml（淡红），予低流量吸氧，血氧96%”。多学科协作记录体现沟通结果，如“营养师建议每日蛋白80g，护士协助制定饮食计划并指导家属”。（三）人文关怀与健康教育记录心理护理记录具体，如“患者因病情焦虑，予倾听并讲解方案，情绪缓解，主动配合输液”。健康教育记录反馈，如“指导胰岛素注射，患者回示操作正确”，体现护理效果。结语护理文书是护理工作的“生命线”，串联起病情观察、措施实施与效