手术部位确认标识制度完善与执行规范

手术部位确认标识制度完善与执行规范手术部位错误是严重威胁患者安全的医疗不良事件之一，据世界卫生组织（WHO）手术安全核查体系统计，规范的手术部位确认流程可使此类风险降低90%以上。手术部位确认标识制度作为围手术期安全管理的核心环节，其完善程度与执行质量直接关乎手术安全、医患信任及医疗质量的可持续提升。本文结合临床实践与质量改进经验，从制度优化维度、执行流程规范、质量管控体系三方面展开论述，为医疗机构构建科学严谨的手术部位确认机制提供实践参考。一、制度完善的核心维度（一）标识设计的规范性构建手术部位标识需兼顾视觉辨识度与临床实用性。标识图形应采用国际通用的箭头、文字组合形式，颜色选择高对比度且无刺激性的医用记号笔（如紫色、黑色），避免使用易与皮肤色素沉着混淆的红色或蓝色。标记位置需遵循“三避开”原则：避开毛发区域、皮肤破损处及手术切口预估范围——以腹部手术为例，腹腔镜胆囊切除术的标识应位于右侧肋缘下锁骨中线，需与患者体型、术式入路充分适配；骨科四肢手术则需在患肢远端（如腕部、踝部）同步标记，防止体位改变导致的认知偏差。标识内容应包含手术部位（如“左膝”“右上肺”）、术式缩写（如“LC”代表腹腔镜胆囊切除）及标记时间；特殊病例（如双侧器官、多部位手术）需采用“主标识+辅助标识”分层标记。例如乳腺癌保乳术患者，除患侧乳房标记外，需在同侧腋窝区域标注“SLNB（前哨淋巴结活检）”辅助标识，确保术者、麻醉师、巡回护士形成视觉共识。（二）多学科协作的制度框架手术部位确认需打破“外科主导”的单一模式，构建“医护患”三位一体的协作体系：外科医师负责术前标记的准确性，需在术前一日（急诊手术为术前1小时）完成标记并与患者再次确认；手术室巡回护士需在接患者入手术间时，以“指读确认”方式核对标识（如“您的手术部位是左侧膝关节，对吗？”），并同步核查标记完整性；麻醉医师在诱导前的安全核查中，需将手术部位标识纳入核查要点，重点关注双侧器官、对称部位的标记差异。针对认知障碍、婴幼儿等特殊患者，需建立家属参与确认机制：术前由主管护士向家属演示标识含义，术中由家属（或授权委托人）在“手术部位确认单”上签字确认，确保决策链条的完整性。多学科协作还需体现在制度文件中，明确各岗位（外科、护理、麻醉、质控）的职责边界——例如外科医师标记错误需承担直接责任，巡回护士未核对标识需触发不良事件上报。（三）信息化赋能的制度升级传统纸质标记易受体位、皮肤状况影响，信息化技术可实现全流程追溯。医疗机构可在电子病历系统中嵌入“手术部位标识模块”，术者标记后需上传标记照片（含时间戳、患者信息水印），手术室智能屏在“Time-out”环节自动调取照片与患者实际标记比对；对于关节置换等植入物手术，可关联“植入物追溯系统”，确保手术部位与植入物型号、侧别完全匹配。移动终端（如护理PDA）可设置“手术部位确认提醒”：当患者进入手术间、麻醉诱导前、切皮前三个关键节点，系统自动弹出标记核对弹窗，强制医护人员完成确认并记录操作人、时间，形成“标记-核对-记录”的闭环管理。二、执行规范的全流程管控（一）术前环节：标记与认知的双重确认患者入院后，主管护士需通过“图文宣教+实物演示”方式开展术前教育，使用手术室实景图、标记示意图讲解标识的意义，让患者明确“标记区域即手术区域”的认知。标记实施时，术者需与患者（或家属）共同核对病历、影像资料，确认无误后在自然光下（避免强光或阴影干扰）完成标记，标记后需用无菌敷料覆盖（特殊部位除外），防止摩擦导致标识模糊。对于疑难复杂手术（如多脏器联合切除、脊柱矫形），需在术前讨论中明确“标记方案”：由科主任或医疗组长审核标记位置，必要时邀请影像科、麻醉科共同参与标记的可行性评估（例如脊柱手术需结合CT三维重建确定标记的椎体节段，避免解剖变异导致的定位偏差）。（二）术中环节：团队核查与应急处置手术团队需严格执行“三次核查”制度：患者入手术间时，巡回护士与患者（清醒患者）、家属（特殊患者）核对标记；麻醉诱导前，麻醉医师主持“第一次Time-out”，团队共同确认手术部位、标识及术式；切皮前，主刀医师主持“第二次Time-out”，再次核对标识并与影像资料（如X线片、CT片）比对。核查过程需采用“主动陈述+指认”方式——例如主刀医师陈述“手术部位为右侧甲状腺，标记清晰，与术前CT一致”，团队成员逐一确认。若术中发现标识模糊、错误或与术前计划不符，需立即启动“暂停-核查-上报”流程：主刀医师暂停手术，巡回护士联系病房主管医师核查标记原始记录，麻醉医师维持患者生命体征稳定，同时上报科主任、手术室护士长；待原因查明、方案调整并再次确认后，方可继续手术。应急处置需全程记录在“手术安全核查表”中，作为质量改进的依据。（三）术后环节：标识移除与记录闭环手术结束缝合皮肤前，主刀医师需再次确认手术部位与标记的一致性；确认无误后，由巡回护士规范移除标识（使用医用酒精或专用清洗剂轻柔擦拭，避免损伤皮肤）。术后24小时内，主管护士需在护理记录单中记录“手术部位标识已移除，皮肤无损伤”，并与手术记录中的“手术部位”描述进行核对——若发现偏差（如标记为左膝，实际手术为左膝内侧半月板），需立即上报质控科启动调查。对于二次手术患者，需在术前重新标记，避免“旧标识残留”导致的认知混淆——例如乳腺癌术后放疗患者，再次手术时需由放疗科、外科共同确认新标记位置，确保与放疗靶区、手术范围的协同性。三、质量管控与持续改进（一）督查机制的常态化运行医疗机构需成立“手术部位安全管理小组”（由医务科、护理部、质控科人员组成），每周抽查手术病例的标记规范性（占比≥30%），重点检查标记位置、内容、多学科核对记录。督查结果采用“红黄牌”公示制：标记错误、核对缺失的病例亮“红牌”，科室需在3个工作日内提交整改报告；标记不清晰、核对流程不规范的亮“黄牌”，限期1周内完成优化。季度性开展“盲审式核查”：抽取手术视频（切皮前5分钟片段），由外院专家评估标记核对的规范性；评估结果纳入科室绩效考核，与职称晋升、评优评先挂钩，形成“外部监督-内部改进”的良性循环。（二）不良事件的根因分析针对手术部位标识相关的不良事件（如标记错误、核对遗漏），需采用根本原因分析（RCA）工具，从“人、机、料、法、环”五个维度追溯原因。例如某案例中标记错误的原因是“术者未核对影像资料，凭经验标记”，则需优化“术前标记双核对制度”（术者+上级医师）；若因“记号笔褪色”导致核对困难，则需更换耐摩擦、防水的医用记号笔。不良事件处理需遵循“非惩罚性上报”原则，鼓励医护人员主动上报潜在风险；每月召开“安全分享会”，将典型案例转化为“警示教育素材”（例如制作“标记错误导致手术延误”的情景模拟视频，供新员工培训使用）。（三）培训体系的分层建设新员工（含规培生、实习生）需接受“理论+实操”培训：理论课程涵盖手术部位确认的法规要求（如《手术安全核查制度》）、标识设计原理；实操环节在模拟人身上练习标记，由高年资医师点评位置准确性。在职员工每半年开展“情景模拟考核”，设置“标记模糊”“患者否认标记”“双侧器官手术”等复杂场景，考核团队的应急处置能力；考核不通过者需重新培训。针对特殊科室（如骨科、神经外科），需开展“专科化培训”：邀请国内专家讲解“脊柱节段标记技巧”“关节置换侧别确认要点”，结合3D打印模型演示标记与解剖结构的对应关系，提升专科操作的精准性。四、典型案例与实践成效某三甲医院2022年因“手术部位标记错误”导致2例不良事件（1例阑尾手术标记为右侧，实际为左侧；1例髋关节置换标记为左髋，实际为右髋）。医院随即启动制度优化：①设计“手术部位标记核对单”，要求术者、巡回护士、患者（家属）三方签字；②引入“术中影像实时比对系统”，切皮前自动调取术前影像与标记位置叠加比对；③开展“标记规范月”活动，评选“最佳标记医师”“最佳核对护士”。2023年该医院手术部位标识相关不良事件发生率降至0，患者满意度提升12%，手术室周转效率提高8%。案例表明，制度完善需结合技术创新与文化建设，通过“硬性约束+软性激励”，可实现手术部位确认的“零失误”目标。结语