心衰与呼衰的临床抢救

演讲人：日期:心衰与呼衰的临床抢救目录CATALOGUE01基础概念与识别02快速评估与诊断03急性抢救流程04核心药物治疗05器械支持技术06并发症处置与监护PART01基础概念与识别心衰与呼衰定义区分心力衰竭（心衰）指心脏泵血功能受损，无法满足机体代谢需求，分为收缩性心衰（射血分数降低）和舒张性心衰（射血分数保留）。临床表现为呼吸困难、乏力、液体潴留（如下肢水肿）。呼吸衰竭（呼衰）核心区别指肺通气或换气功能障碍，导致动脉血氧分压（PaO₂）降低或二氧化碳分压（PaCO₂）升高，分为Ⅰ型（低氧性）和Ⅱ型（高碳酸性）。典型症状包括发绀、意识模糊、呼吸急促或缓慢。心衰以循环系统功能障碍为主，呼衰以呼吸系统功能障碍为主，但两者可互为因果（如心源性肺水肿导致呼衰）。123心衰机制肺泡通气不足（如COPD）、弥散障碍（如ARDS）或通气/血流比例失调（如肺栓塞）导致氧合或二氧化碳排出异常。呼衰机制交互机制左心衰引起肺静脉高压，导致肺水肿和低氧血症；严重呼衰通过低氧和酸中毒抑制心肌收缩力，加重心衰。心肌损伤（如缺血、炎症）导致心输出量下降，激活神经内分泌系统（如肾素-血管紧张素系统），引发水钠潴留和心脏重构，形成恶性循环。关键病理生理机制早期预警体征识别心衰预警体征夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部湿啰音、体重短期内迅速增加（提示液体潴留）。呼衰预警体征血压波动（升高或降低）、尿量减少、皮肤湿冷（提示休克前期），需立即干预。呼吸频率＞30次/分或＜8次/分、SpO₂＜90%、矛盾腹式呼吸（提示呼吸肌疲劳）、意识改变（如嗜睡或躁动）。共同高危信号PART02快速评估与诊断血压动态监测重点关注收缩压和舒张压变化趋势，警惕低血压或高血压危象，同时监测脉压差以评估心输出量状态。心率与心律分析持续心电监护观察有无快速性心律失常（如房颤、室速）或缓慢性心律失常（如窦缓、房室传导阻滞），并记录心室率稳定性。呼吸频率与模式监测呼吸频率是否增快（＞30次/分）或减慢（＜10次/分），观察是否存在潮式呼吸、点头呼吸等异常模式。血氧饱和度监测通过脉氧仪实时评估SpO₂水平，结合血气分析判断是否存在低氧血症或高碳酸血症。生命体征监测要点床旁辅助检查选择筛查急性冠脉综合征、电解质紊乱（如高钾血症致T波高尖）或心律失常等心源性诱因。心电图检查胸部X线/超声BNP/NT-proBNP检测快速获取pH、PaO₂、PaCO₂、乳酸等指标，鉴别呼吸衰竭类型（Ⅰ型或Ⅱ型）及组织灌注状态。床旁胸片评估肺水肿、胸腔积液或肺部感染；心脏超声明确EF值、心室壁运动及瓣膜功能。辅助鉴别心源性呼吸困难与非心源性因素，动态监测可反映心衰治疗反应。血气分析危重程度分级标准Killip分级（心衰）Ⅰ级（无啰音）、Ⅱ级（肺底湿啰音）、Ⅲ级（满肺湿啰音）、Ⅳ级（心源性休克），分级越高预后越差。CURB-65评分（呼衰）评估肺炎严重度，包含意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压及年龄五项，≥3分需ICU干预。APACHEⅡ评分综合生理参数、年龄及慢性病权重，量化危重症患者死亡风险，指导资源分配。改良mMRC量表针对慢性呼衰患者，依据日常活动受限程度分级（0-4级），辅助长期预后评估。PART03急性抢救流程气道管理与氧疗策略开放气道与体位调整立即评估患者气道通畅性，采用仰头抬颏法或托颌法开放气道，必要时放置口咽通气道；对意识障碍患者采取侧卧位防止误吸。高流量氧疗与无创通气对低氧血症患者首选高流量鼻导管吸氧（流速40-60L/min），若氧合指数仍低于200mmHg，需过渡至无创正压通气（BiPAP模式），参数初始设置为IPAP8-12cmH2O，EPAP4-6cmH2O。有创机械通气指征当患者出现呼吸肌疲劳、GCS评分≤8分或顽固性低氧血症时，需紧急气管插管，采用肺保护性通气策略（潮气量6-8ml/kg，平台压≤30cmH2O）。循环支持紧急措施对心源性休克患者首选去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg，合并肺水肿时联用硝酸甘油（5-100μg/min）降低前负荷。血管活性药物应用通过超声评估下腔静脉变异度及肺部B线，区分低血容量性休克（补液试验500ml晶体液）与容量过负荷（静脉注射呋塞米20-40mg）。容量状态评估与调控对难治性心衰可植入主动脉内球囊反搏（IABP），设置反搏比例1:1，舒张期增压需达到收缩压的70%以上。机械循环辅助装置多器官功能保护原则脑功能监测与干预持续脑电双频指数（BIS）监测（目标值40-60），控制体温于36-37℃，维持PaCO2在35-45mmHg范围。肝肠屏障维护早期肠内营养（48小时内启动），补充谷氨酰胺及益生菌，监测肠鸣音及腹内压（目标值<12mmHg）。肾脏保护策略避免肾毒性药物（如造影剂），维持有效循环血容量，必要时采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）模式，超滤率20-35ml/kg/h。PART04核心药物治疗强心药物应用规范洋地黄类药物适用于收缩性心衰伴快速房颤患者，需严格监测血药浓度，避免中毒反应如恶心、视觉异常及心律失常。磷酸二酯酶抑制剂米力农等药物兼具正性肌力与血管扩张作用，适用于顽固性心衰，但可能引起低血压和室性心律失常。β受体激动剂如多巴酚丁胺，通过增强心肌收缩力改善心输出量，短期用于急性失代偿性心衰，但需警惕心动过速和心肌耗氧增加。利尿剂使用时机与剂量袢利尿剂呋塞米为首选，急性肺水肿时需静脉推注，剂量根据肾功能调整，同时监测电解质防止低钾、低钠血症。01噻嗪类利尿剂用于轻度水肿或与袢利尿剂联用，但肾功能不全者效果有限，需注意高尿酸血症和血糖升高风险。02醛固酮拮抗剂螺内酯适用于重度心衰，可降低病死率，但需监测血钾以防高钾血症，尤其联合ACEI/ARB时。03血管扩张剂硝酸甘油或硝普钠用于急性左心衰，通过降低前后负荷缓解症状，需避光输注并监测血压避免过度下降。血管活性药物选择血管收缩剂去甲肾上腺素用于合并休克患者，维持器官灌注压，但需权衡外周血管收缩导致的组织缺氧风险。多巴胺小剂量兴奋肾血管多巴胺受体改善利尿，大剂量则以α受体作用为主，适用于低血压伴低灌注状态。PART05器械支持技术无创通气操作要点患者体位选择优先采用半卧位或坐位，保持气道开放，避免胃内容物反流导致误吸，同时减少胸腔压力对循环系统的干扰。01面罩适配与固定选择合适尺寸的鼻罩或口鼻面罩，确保密封性良好但不过度压迫面部皮肤，使用头带固定时需调整松紧度以避免漏气或皮肤损伤。参数设置与调整初始压力支持通常设置为8-12cmH₂O，呼气末正压（PEEP）4-6cmH₂O，根据患者血氧饱和度、呼吸频率及舒适度动态调节，避免气压伤或人机对抗。监测与并发症处理持续监测生命体征、潮气量及漏气量，及时处理鼻面部压疮、腹胀或二氧化碳潴留等并发症。020304有创机械通气指征严重低氧血症当患者经高流量氧疗或无创通气后仍无法维持氧合（如PaO₂<60mmHg或SpO₂<90%），需立即插管行有创通气以改善氧供。呼吸肌疲劳或衰竭表现为呼吸频率>35次/分、辅助呼吸肌参与或矛盾呼吸，提示呼吸中枢驱动不足或肌肉功能障碍，需机械通气减轻呼吸负荷。气道保护能力丧失因意识障碍、误吸风险高或大量分泌物无法自主清除，需建立人工气道确保通气安全。血流动力学不稳定合并心源性休克或严重心律失常时，有创通气可降低氧耗，为循环支持创造条件。临时起搏器应用场景当患者出现Ⅲ度房室阻滞伴心室率<40次/分、阿-斯综合征发作或血流动力学紊乱时，需紧急植入临时起搏器维持心率。高度房室传导阻滞心脏外科手术或导管介入术中，预防性放置临时起搏导线以应对可能的心律失常。围术期心脏保护病变累及传导系统导致严重心动过缓或心脏停搏，临时起搏可过渡至病情稳定或永久起搏器植入。急性心肌炎或心肌梗死010302如洋地黄中毒、高钾血症引发致命性缓慢性心律失常，临时起搏为解毒或纠正电解质争取时间。药物中毒或电解质紊乱04PART06并发症处置与监护快速血流动力学支持器官功能保护病因针对性治疗容量管理优化立即建立静脉通路，给予血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）维持血压，必要时使用主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）辅助循环。密切监测尿量、乳酸水平及肝肾功能，预防急性肾损伤，必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。针对心肌梗死、严重心律失常等原发病因，采取溶栓、PCI或电复律等措施，同时纠正低血容量或心包填塞等可逆因素。通过中心静脉压（CVP）及肺动脉楔压（PCWP）指导液体复苏，避免容量过负荷加重心功能恶化。心源性休克应对方案酸碱电解质平衡管理代谢性酸中毒纠正根据血气分析结果，静脉输注碳酸氢钠（pH<7.2时），同时改善组织灌注以清除乳酸；严重者需CRRT清除酸性代谢产物。02040301低钠血症分级干预慢性低钠血症以限水为主，急性症状性低钠血症需谨慎补充3%高渗盐水，每小时血钠上升不超过1-2mmol/L。高钾血症紧急处理静脉注射葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性，联合胰岛素-葡萄糖、β2受体激动剂或阳离子交换树脂降低血钾，必要时透析治疗。镁与钙离子调控低镁血症易诱发心律失常，需静脉补充硫酸镁；低钙血症影响心肌收缩力，需静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙。通过有创动脉压、Swan-Ganz导管或超声心动图动态评估心输出量、外周阻力及液体反应性，调整