复杂脑室内病变多入路联合治疗策略

复杂脑室内病变多入路联合治疗策略演讲人目录01.复杂脑室内病变多入路联合治疗策略07.总结与展望03.多入路联合治疗的理论基础与策略制定05.手术操作关键技术要点与并发症防治02.复杂脑室内病变的解剖与病理特征分析04.常用入路的选择与联合应用技巧06.典型病例分析与经验总结01复杂脑室内病变多入路联合治疗策略复杂脑室内病变多入路联合治疗策略引言复杂脑室内病变因其位置深在、毗邻重要神经血管结构、病理类型多样等特点，一直是神经外科领域的治疗难点。在笔者20年的神经外科临床实践中，曾接诊多例因病变累及多个脑室腔隙、与下丘脑、基底动脉穿支或脑干紧密粘连而辗转多家医院的患者——这些病例不仅凸显了单一入路治疗的局限性，更促使我们思考：如何通过多入路的协同作用，在实现病灶全切的同时，最大限度保护神经功能？脑室内病变的治疗困境，本质上源于脑室系统的解剖复杂性。侧脑室、第三脑室、第四脑室通过室间孔、中脑导水管等狭窄通道相连，形成“立体交叉”的腔隙网络；而支配运动、感觉、视觉及内分泌功能的关键结构（如内囊、视辐射、垂体柄等）均毗邻脑室壁。当病变体积较大、侵犯多脑室或呈浸润性生长时，复杂脑室内病变多入路联合治疗策略任何单一入路均难以兼顾“充分暴露”与“微创保护”的双重目标——例如，经额入路虽可处理侧脑室前角，但对第三脑室后部暴露有限；经颞入路虽能抵达侧脑室下角，却易损伤视辐射；而单纯经纵裂入路处理第三脑室病变时，若肿瘤与下丘脑粘连，强行分离可能致命。基于上述挑战，多入路联合治疗策略应运而生。该策略并非简单叠加不同入路，而是以“解剖功能分区”为核心，通过术前精准评估、术中动态调整，实现“多路径协同、多靶点覆盖”的治疗目标。本文将从解剖病理基础、策略制定原则、入路选择技巧、关键技术要点及临床经验总结五个维度，系统阐述复杂脑室内病变的多入路联合治疗策略，以期为同行提供可借鉴的临床思路。02复杂脑室内病变的解剖与病理特征分析1脑室系统的解剖学特点与临床意义脑室系统是脑脊液循环的核心通道，由侧脑室、第三脑室、第四脑室及连接它们的室间孔、中脑导水管组成。其解剖形态的个体差异大、毗邻结构重要，直接决定了手术入路的设计方向。1脑室系统的解剖学特点与临床意义1.1侧脑室：形态不规则，毗邻功能关键区侧脑室分为额角、体部、颞角、三角区及枕角五部分，其中三角区是侧脑室最宽大的部分，位于枕叶与颞叶交界处，毗邻视辐射（上方）、丘脑及尾状核（内侧）。此处病变（如脑膜瘤、胶质瘤）若经单一入路切除，易因暴露不足导致残留；而额角则毗邻尾状核头部和胼胝体膝部，经额入路时需注意保护前胼周动脉，避免损伤导致运动障碍。1脑室系统的解剖学特点与临床意义1.2第三脑室：深在狭窄，结构密集第三脑室是连接两侧侧脑室的狭裂状腔隙，前以室间孔与侧脑室相通，后经中脑导水管与第四脑室相连。其前壁含视交叉、漏斗及终板，后壁为松果体和中脑，侧壁为丘脑和下丘脑，底部为灰结节、乳头体。此处病变（如颅咽管瘤、胶样囊肿）常压迫下丘脑导致内分泌紊乱，经单一入路（如经终板）难以处理肿瘤后极，需联合经胼胝体入路扩大暴露。1脑室系统的解剖学特点与临床意义1.3第四脑室：脑干“守护者”，操作风险高第四脑室位于脑桥、延髓与小脑之间，顶部为小脑半球，底部为菱形窝，内有面神经、舌咽神经等脑神经核团。病变（如髓母细胞瘤、室管膜瘤）易堵塞中脑导水管或第四脑室正中孔，导致梗阻性脑积水；手术时需避免损伤脑干，常需联合经小脑幕入路与经枕下正中入路，实现“分块切除”与“功能保护”。2复杂脑室内病变的病理类型与生物学行为复杂脑室内病变的“复杂性”不仅体现在解剖位置，更与病理类型相关的生物学行为密切相关。根据笔者临床经验，常见复杂类型包括：2复杂脑室内病变的病理类型与生物学行为2.1多房性或分隔性病变如脑室内囊虫病、多房性颅咽管瘤，其内部多房腔被薄壁分隔，若单入路仅能处理一个房腔，易导致残留。例如，一例侧脑室三角区-第三脑室多房性囊虫病患者，经颞入路仅清除三角区病灶，而第三脑室房腔因视野受限残留，术后反复癫痫发作，最终需二次手术经胼胝体入路联合切除。2复杂脑室内病变的病理类型与生物学行为2.2血供丰富且与血管粘连紧密的病变如脑室内脑膜瘤、血管母细胞瘤，常由脉络膜前动脉或后动脉供血，且与基底动脉、大脑内静脉等主干血管粘连。单纯经一侧入路难以控制出血，需联合对侧入路预先处理供血动脉——例如，对于双侧侧脑室脑膜瘤，可先经额入路结扎一侧脉络膜前动脉，再经颞入路切除肿瘤，减少术中出血风险。2复杂脑室内病变的病理类型与生物学行为2.3浸润性生长的恶性肿瘤如高级别胶质瘤（如间变性星形细胞瘤）、生殖细胞瘤，常沿脑室壁浸润生长，边界不清。单入路切除时易因“见不到边界”而残留，需通过多入路“分段切除”：如一例侵犯侧脑室体部-第三脑室-第四脑室的胶质瘤，笔者采用经胼胝体入路处理第三脑室病灶，联合经枕下正中入路处理第四脑室部分，最终达到镜下全切。3病理特征对手术策略的影响不同病理类型直接决定了手术的“优先级”：对于囊性病变（如颅咽管瘤），需优先处理囊壁以防止复发；对于血供丰富的肿瘤，需优先阻断供血动脉；对于浸润性肿瘤，则需优先明确边界再分块切除。而多房性、多脑室受累的病变，则必须通过多入路“逐个击破”——正如笔者常对年轻医生强调的：“脑室内手术如同拆解炸弹，单一入路可能只拆除了引信，而真正的‘炸药’藏在另一个角落，只有多路径协同，才能确保万无一失。”03多入路联合治疗的理论基础与策略制定1多入路联合治疗的理论依据多入路联合治疗并非盲目尝试，而是建立在“解剖功能分区”与“微创原则”基础上的科学策略，其核心理论依据包括：1多入路联合治疗的理论依据1.1解剖学互补原理不同入路对脑室系统的暴露区域存在“互补性”：经额入路可暴露侧脑室前角及体部前份，经颞入路可暴露侧脑室下角及颞角，经胼胝体入路可暴露侧脑室体部后份及第三脑室，经小脑幕入路可暴露第三脑室后部及松果体区。例如，对于侧脑室体部-第三脑室沟通性病变，经胼胝体入路可暴露第三脑室，但侧脑室体部前份暴露不足，需联合经额入路补充，实现“全脑室覆盖”。1多入路联合治疗的理论依据1.2功能保护优先原则脑室周围结构（如内囊、视辐射、下丘脑）的损伤是术后致残的主要原因。多入路可通过“选择非功能区入路”降低损伤风险：例如，优势半球侧脑室三角区病变，若经颞入路易损伤语言相关视辐射，可改为经顶枕入路，通过顶上小叶（非语言功能区）进入侧脑室，既暴露肿瘤又保护语言功能。1多入路联合治疗的理论依据1.3微创与效率平衡原则单一入路若过度牵拉脑组织，可能导致术后脑水肿、神经功能障碍；而多入路可通过“短路径、小牵拉”降低创伤。例如，对于第四脑室-侧脑室三角区巨大病变，单纯经枕下正中入路需广泛牵拉小脑，易出现共济失调；若联合经颞入路先处理侧脑室部分，可减少小脑牵拉范围，降低术后并发症。2多入路联合治疗的策略制定流程多入路策略的制定需遵循“个体化、精准化”原则，结合影像学、电生理及患者全身状况综合评估，具体流程如下：2多入路联合治疗的策略制定流程2.1术前影像学评估：三维重建与虚拟模拟影像学是多入路策略制定的“导航图”。除常规MRI（T1、T2、FLAIR、DWI）外，需行CT脑血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）明确肿瘤供血动脉及与重要血管的关系；行功能MRI（fMRI）定位运动、语言功能区；利用3D-Slicer等软件进行脑室三维重建，模拟不同入路的暴露范围。例如，一例第三脑室-侧脑室体部沟通性脑膜瘤，术前3D重建显示肿瘤由左侧脉络膜后动脉供血，与大脑内静脉粘连。通过虚拟模拟发现：单纯经胼胝体入路无法处理肿瘤与大脑内静脉的粘连，需联合经额下入路（经终板）先分离粘连，再经胼胝体入路切除肿瘤。2多入路联合治疗的策略制定流程2.2病变特征分析：位置、大小、性质与毗邻关系-位置：明确病变以哪个脑室为中心，是否跨脑室生长（如侧脑室三角区-第三脑室、第三脑室-第四脑室）；1-大小：肿瘤直径＞3cm时，单入路暴露往往不足，需多入路分块切除；2-性质：囊性病变优先处理囊壁，实性血供丰富病变优先阻断供血，浸润性病变优先明确边界；3-毗邻关系：与下丘脑、脑干、基底动脉等结构的粘连程度，决定是否需联合入路“侧方补充暴露”。42多入路联合治疗的策略制定流程2.3患者因素评估：年龄、全身状况与神经功能STEP1STEP2STEP3-年龄：老年患者对手术创伤耐受差，需优先选择微创入路（如神经内镜辅助），减少开颅范围；-全身状况：凝血功能障碍者需避免多入路开颅增加出血风险；-神经功能：术前已存在偏瘫或视力障碍者，可适当扩大手术范围，但需保护残存功能（如优势半球语言区）。2多入路联合治疗的策略制定流程2.4入路组合设计：序贯性与协同性1入路组合需遵循“先易后难、先近后远”原则，优先选择操作路径短、损伤小的入路，再通过辅助入路完善暴露。常见组合模式包括：2-“主入路+辅助入路”：以一个入路为主，另一入路为补充。例如，经胼胝体入路（主）+经额下入路（辅助）处理第三脑室前部-侧脑室沟通性病变；3-“双侧对称入路”：用于双侧脑室病变（如双侧侧脑室脑膜瘤），可先处理一侧供血动脉，再处理对侧，减少出血；4-“分期多入路”：对于巨大病变（如＞5cm），可分期手术，第一期通过一个入路减压，第二期联合其他入路全切，降低手术风险。3策略制定中的“动态调整”原则多入路策略并非一成不变，术中需根据实际情况动态调整。例如，一例术前计划经胼胝体-终板入路的第三脑室颅咽管瘤，术中发现肿瘤与下丘脑粘连紧密，强行分离可能导致昏迷，遂临时改为经额颞入路联合经胼胝体入路：先经额颞入路分离肿瘤前极与视交叉的粘连，再经胼胝体入路处理肿瘤后极，最终安全全切。正如笔者常说的：“手术计划是‘地图’，但术中情况才是‘真实的路’，只有随时准备调整方向，才能到达目的地。”04常用入路的选择与联合应用技巧常用入路的选择与联合应用技巧3.1经额叶皮质-侧脑室入路：前循环病变的“经典选择”1.1适应证与解剖基础该入路是处理侧脑室前角、体部前份病变的传统入路，适用于：-侧脑室前角病变（如脑膜瘤、转移瘤）；-第三脑室前部病变（如颅咽管瘤）经终板入路；-合并脑积水的患者，可同时行脑室-腹腔分流术。解剖基础：经额中回或额上回皮质造瘘（通常在冠状缝前3cm、中线旁开3cm），避开Broca区（优势半球）和运动区，进入侧脑室前角，沿脉络丛找到室间孔，即可进入第三脑室。1.2联合应用技巧-联合经颞入路：处理侧脑室体部-颞角沟通性病变（如胶质瘤），先经额入路处理体部前份，再经颞入路处理颞角部分，避免单一入路过度牵拉额叶或颞叶；-联合经胼胝体入路：处理第三脑室-侧脑室体部巨大病变，经额入路可暴露第三脑室前部，经胼胝体入路暴露体部后份，实现“前后夹击”。1.3注意事项-避免过度牵拉：使用脑板牵拉时，压力＜15mmHg，术后甘露醇脱水；-保护胼周动脉：分离胼胝体时，避免损伤胼周动脉及其穿支，导致额叶梗死；-处理终板时：动作轻柔，避免损伤下丘脑和垂体柄，术后监测尿量与电解质。3.2经颞叶皮质-侧脑室入路：颞角与三角区的“理想窗口”030402012.1适应证与解剖基础该入路主要用于：-侧脑室颞角、三角区病变（如脉络膜乳头状瘤、星形细胞瘤）；-第三脑室后部病变（如松果体区肿瘤）经室间孔入路。解剖基础：于颞中回后部（颧弓上耳屏前4cm、中线旁开3.5cm）皮质造瘘，进入侧脑室颞角，沿脉络丛向后分离，可暴露三角区及室间孔。2.2联合应用技巧-联合经枕下入路：处理侧脑室三角区-第四脑室沟通性病变（如室管膜瘤），先经颞入路切除三角区部分，再经枕下正中入路处理第四脑室，减少小脑牵拉；-联合经小脑幕入路：处理第三脑室后部-松果体区病变，经颞入路可暴露室间孔，经小脑幕入路可暴露松果体区，实现“双路径暴露”。2.3注意事项A-保护视辐射：优势半球视辐射经颞叶后部（Wernicke区）上行，造瘘点应避开颞上回后部，选择颞中回后部；B-处理脉络膜动脉：脉络膜后动脉供血丰富，先电凝再离断，避免大出血；C-避免损伤海马：颞叶造瘘时尽量靠外侧，保护海马结构，减少记忆障碍。D3.3经胼胝体-侧脑室入路：体部与第三脑室的“微创通道”3.1适应证与解剖基础该入路是处理侧脑室体部、第三脑室病变的微创入路，适用于：-侧脑室体部-第三脑室沟通性病变（如胶样囊肿、生殖细胞瘤）；-第三脑室后部病变（如丘脑胶质瘤）；-合并脑积水的患者，可同时行第三脑室底造瘘。解剖基础：冠状缝后2cm、中线旁开开颅，暴露胼胝体膝部或体部，纵行切开胼胝体（长度＜2.5cm，避免分裂综合征），进入侧脑室体部，经室间孔进入第三脑室。3.2联合应用技巧-联合经额下入路：处理第三脑室前部-鞍区病变（如颅咽管瘤），经胼胝体入路暴露第三脑室后部，经额下入路（经终板）暴露前部，避免损伤下丘脑；-联合经纵裂-胼胝体入路：处理双侧侧脑室体部病变（如双侧脑膜瘤），先切开一侧胼胝体，再切开对侧，实现双侧暴露。3.3注意事项-控制胼胝体切开长度：＞2.5cm可能导致失连接综合征（如左手失用），术中行神经电生理监测胼胝体纤维；-保护大脑内静脉：第三脑室内大脑内静脉是重要引流静脉，避免电凝或牵拉，导致静脉性梗死；-造瘘位置：经室间孔造瘘时，避免损伤丘脑穿通动脉，导致丘脑梗死。3.4经小脑幕-第三脑室后部入路：松果体区的“隐蔽通道”4.1适应证与解剖基础该入路主要用于：-第三脑室后部-松果体区病变（如生殖细胞瘤、畸胎瘤）；-第四脑室顶部病变（如髓母细胞瘤）。解剖基础：枕部开颅，切开小脑幕，暴露四叠体池，松解蛛网膜释放脑脊液，降低颅内压后，进入第三脑室后部。4.2联合应用技巧-联合经颞入路：处理松果体区-侧脑室三角区病变（如脉络膜乳头状瘤），经小脑幕入路处理松果体区，经颞入路处理三角区，避免单一入路过度牵拉小脑；-联合经枕下正中入路：处理松果体区-第四脑室沟通性病变（如室管膜瘤），先经小脑幕入路切除松果体区部分，再经枕下正中入路处理第四脑室，实现“上下联合”。4.3注意事项-保护大脑大静脉：Galen静脉位于松果体区后部，避免电凝或牵拉，导致静脉出血；-避免损伤中脑：分离肿瘤与中脑时，使用显微吸引器低功率吸引，避免损伤中脑网状激活系统。3.5经第四脑室正中入路：脑干旁的“精细操作”-保护脑神经：动眼神经滑行于小脑幕游离缘，避免损伤，导致瞳孔散大；5.1适应证与解剖基础该入路是处理第四脑室病变的标准入路，适用于：01-第四脑室室管膜瘤、髓母细胞瘤；02-第四脑室囊虫病、血管网状细胞瘤。03解剖基础：枕下正中切口，打开枕骨大孔，暴露第四脑室底部，沿后正中沟分离，保护面神经丘、舌下神经三角等脑神经核团。045.2联合应用技巧-联合经小脑幕入路：处理第四脑室-第三脑室后部病变（如胶质瘤），先经第四脑室入路处理第四脑室部分，再经小脑幕入路处理第三脑室后部，避免损伤脑干；-联合经侧裂-岛叶入路：处理第四脑室-基底节沟通性病变（如转移瘤），先经第四脑室入路处理第四脑室部分，再经侧裂入路处理基底节部分，实现“多路径切除”。5.3注意事项1-保护脑干：第四脑室底部为脑干，分离肿瘤时需沿肿瘤边界锐性分离，避免电凝脑干组织；2-保护脑神经：面神经、舌咽神经位于第四脑室侧隐窝，避免损伤，导致面瘫、吞咽困难；3-处理导水管：若肿瘤堵塞中脑导水管，需同时行导水管疏通，解决脑积水。05手术操作关键技术要点与并发症防治1术中神经导航与电生理监测：精准定位的“双重保障”1.1神经导航的应用STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1神经导航（如Brainlab、Medtronic）可将术前MRI与术中解剖结构实时匹配，实现：-穿刺点定位：避免脑室穿刺偏差（如额角穿刺点偏离导致进入对侧侧脑室）；-病变边界显示：实时显示肿瘤与下丘脑、脑干的边界，避免过度切除；-入路设计：模拟不同入路的暴露范围，选择最优路径。例如，一例第三脑室胶样囊肿，术前导航明确囊肿位于室间孔前方，经胼胝体入路时，导航引导下精准切开胼胝体，避免损伤胼周动脉。1术中神经导航与电生理监测：精准定位的“双重保障”1.2电生理监测的应用电生理监测是神经功能保护的“最后一道防线”，包括：-运动诱发电位（MEP）：监测运动通路完整性，避免损伤内囊；-体感诱发电位（SEP）：监测感觉通路，避免损伤丘脑；-脑干听觉诱发电位（BAEP）：监测脑干功能，避免损伤第四脑室病变时损伤脑干；-语言功能区监测：优势半球手术时，术中电刺激定位Broca区、Wernicke区，避免语言功能障碍。2脑室穿刺与脑脊液循环重建：降低颅内压的“关键步骤”2.1脑室穿刺技巧04030102脑室穿刺是多入路手术的第一步，穿刺失败会导致手术视野暴露困难。常用穿刺点包括：-额角穿刺点：冠状缝前2cm、中线旁开2.5cm（Kocher点），穿刺方向与矢状面平行，指向外耳道上方；-枕角穿刺点：枕外粗隆上5cm、中线旁开3cm，穿刺方向与矢状面成10角，指向眉间；-腰椎穿刺释放脑脊液：对于脑积水明显的患者，术前或术中行腰椎穿刺，降低颅内压，减少脑组织牵拉。2脑室穿刺与脑脊液循环重建：降低颅内压的“关键步骤”2.2脑脊液循环重建01020304复杂脑室内病变常导致脑脊液循环梗阻，术中需同时处理梗阻，避免术后脑积水：-第三脑室底造瘘：适用于第三脑室病变导致的梗阻性脑积水，使用球囊造瘘器在第三脑室底造瘘，与基底池相通；-终板造瘘：适用于第三脑室前部病变，经终板造瘘，与侧脑室相通；-中脑导水管疏通：适用于导水管狭窄，使用球囊导管疏通导水管，恢复脑脊液循环。3显微操作与止血技术：避免副损伤的“核心技巧”3.1显微操作原则脑室内手术需在显微镜下（放大5-10倍）进行，遵循以下原则：01-锐性分离：使用显微剪刀或吸引器尖端锐性分离肿瘤与脑室壁的粘连，避免钝性分离导致血管撕裂；02-由外向内切除：先处理肿瘤表面，再逐步深入，避免盲目探查损伤深部结构；03-分块切除：对于巨大肿瘤，先切除中心部分（减压），再处理边缘部分，减少对周围结构的压迫。043显微操作与止血技术：避免副损伤的“核心技巧”3.2止血技术脑室内血供丰富，止血是手术成功的关键：-脉络丛处理：脉络丛出血时，先用明胶海绵压迫，再用双极电凝低功率电凝（避免损伤深部结构）；-血管处理：对于供血动脉（如脉络膜前动脉），先电凝再离断，避免大出血；对于回流静脉（如大脑内静脉），避免电凝，使用止血棉压迫；-止血材料：使用再生氧化纤维素（如Surgicel）、胶原蛋白海绵等止血材料，减少术后粘连。4并发症防治：提高手术安全性的“最后防线”4.1出血-原因：肿瘤供血动脉损伤、静脉撕裂、凝血功能障碍；-防治：术前纠正凝血功能，术中控制性降压（收缩压＜90mmHg），备血，使用双极电凝和止血材料。4并发症防治：提高手术安全性的“最后防线”4.2神经功能障碍-原因：损伤内囊、视辐射、下丘脑等结构；-防治：术前功能MRI定位，术中电生理监测，避免过度牵拉和电凝。4并发症防治：提高手术安全性的“最后防线”4.3感染-原因：无菌操作不严格、术后脑脊液漏；-防治：术前30分钟预防性使用抗生素，术中严格无菌操作，术后切口换药，监测体温和脑脊液常规。4并发症防治：提高手术安全性的“最后防线”4.4脑积水-原因：脑脊液循环未完全重建、术后粘连；-防治：术中充分疏通脑脊液循环，术后行脑室-腹腔分流术。06典型病例分析与经验总结典型病例分析与经验总结5.1病例一：侧脑室三角区-第三脑室沟通性脑膜瘤的多入路联合治疗1.1病例资料患者，女，52岁，因“头痛3个月，加重伴视力下降1周”入院。MRI示：左侧侧脑室三角区-第三脑室占位，大小约4cm×3cm，T1等信号，T2稍高信号，增强扫描明显均匀强化，边界清晰，周围脑水肿明显。CTA示：肿瘤由左侧脉络膜后动脉供血，与大脑内静脉粘连。1.2手术策略术前评估：肿瘤位于左侧侧脑室三角区-第三脑室，与大脑内静脉粘连，单入路难以全切。计划采用“经颞入路+经胼胝体入路”联合治疗：经颞入路处理侧脑室三角区肿瘤，经胼胝体入路处理第三脑室肿瘤及与大脑内静脉的粘连。1.3手术过程-第一阶段：经颞入路。取右侧颞部马蹄形切口，于颞中回后部皮质造瘘，进入左侧侧脑室颞角，暴露三角区肿瘤，沿脉络丛分离肿瘤与侧脑室壁的粘连，分块切除三角区肿瘤，暴露室间孔。-第二阶段：经胼胝体入路。取右侧顶部马蹄形切口，切开胼胝体体部，进入左侧侧脑室体部，经室间孔进入第三脑室，分离肿瘤与大脑内静脉的粘连（使用神经剥离子锐性分离），完整切除第三脑室肿瘤。-第三阶段：脑脊液循环重建。行第三脑室底造瘘，恢复脑脊液循环。1.4术后结果患者术后头痛、视力明显改善，无神经功能障碍，术后MRI示肿瘤全切，无残留。随访1年，无复发，无脑积水。1.5经验总结对于沟通性脑室内脑膜瘤，多入路联合可实现“分段切除、精准分离”：经颞入路可充分暴露三角区肿瘤，减少小脑牵拉；经胼胝体入路可处理第三脑室及与重要血管的粘连，避免盲目分离导致出血。术前CTA评估供血动脉与血管关系，术中导航定位，是手术成功的关键。5.2病例二：第三脑室-第四脑室生殖细胞瘤的多入路联合治疗2.1病例资料患者，男，14岁，因“呕吐2个月，共济失调1个月”入院。MRI示：第三脑室后部-第四脑室占位，大小约3cm×2.5cm，T1稍低信号，T2稍高信号，增强扫描不均匀强化，伴有梗阻性脑积水。肿瘤标志物：AFP（-）、β-HCG轻度升高。2.2手术策略术前评估：肿瘤位于第三脑室后部-第四脑室，与松果体、脑干粘连，单入路难以全切。计划采用“经小脑幕入路+经枕下正中入路”联合治疗：经小脑幕入路处理第三脑室后部肿瘤，经枕下正中入路处理第四脑室肿瘤。2.3手术过程-第一阶段：经小脑幕入路。取枕部正中切口，切开小脑幕，暴露四叠体池，释放脑脊液后，进入第三脑室后部，分块切除松果体区肿瘤，保护大脑大静脉。-