外科水电解质和酸碱平衡失调课件

第6章

外科水、电解质和酸碱平衡失调Fluid-electrolytes

DisturbanceandAcid-base

ImbanceinSurgery

1概述正常体液容量、渗透压、电解质－重要意义体液量（占体重）－男性：60％女性：50％新生儿：80％体液－细胞内液：占体重35％

40％细胞外液：占体重20％，其中组织间液15％血浆5％2概述（续）无功能细胞外液－对体液平衡作用小结缔组织液脑脊液关节液消化液消化液－大量丢失，会使体液发生明显变化3概述（续）4钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）FromSabistonTextbookofSurgery,17thed5血容量、渗透压调节体液渗透压－下丘脑-垂体-抗利尿激素系统

血容量－肾素-醛固酮系统存在双重失调时－优先保持和恢复血容量6体液酸碱度（pH）主要的缓冲系统－

HCO3-/H2CO3关键是两者的比值－

HCO3-:H2CO324mmol/L:1.2mmol/L=20:1=7.4肺的调节作用肾的调节作用7体液代谢失调8等渗性缺水急性缺水，混合性缺水外科常见－消化液急性大量丢失（瘘、吐）细胞外液（包括循环血量）迅速减少－容量不足、休克，代谢性碱中毒血Na+

正常9等渗性缺水的治疗消除病因平衡盐溶液、等渗盐水ivgtt平衡液更合理（含Cl-

量，mmol/L）－生理盐水154平衡液103

（血浆1006）

监测－

PBPCVPPAWP

10低渗性缺水慢性缺水，继发性缺水；失钠>缺水外科常见－长期胃肠减压引流；大创面渗液临床表现－随缺水程度加重而显著神经精神症状、容量不足、休克血Na+

降低11低渗性缺水的治疗病因治疗含盐溶液、胶体液ivgtt补钠的计算公式实用价值小－（血钠正常值－血钠测得值）体重（kg）0.6（0.5）兼顾治疗－代谢性酸中毒：NaHCO3

ivgtt

低钾：尿量>40ml/h之后12高渗性缺水原发性缺水；缺水>失钠外科常见－食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗临床表现－随缺水程度加重而显著口渴、神经精神症状、尿少血Na+

升高；尿比重高13高渗性缺水的治疗病因治疗葡萄糖溶液、等渗（低渗）液ivgtt补液计算公式（ml）实用价值小－（血钠测得值－血钠正常值）体重（kg）4输液原则－当天给予1/2，次日再补后阶段仍需适量补充Na+

及K+14水中毒稀释性低血钠－抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多

急性水中毒的表现－脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低－

RBC;Hb;Hct;15水中毒的治疗停止水分摄入利尿病因治疗－疼痛失血抗利尿激素分泌↑

休克大手术16低钾血症（hypokalemia）血K+<3.5mmol/L常见原因－长期摄入不足利尿剂肾衰长期静脉输液中不含K+K+向细胞内转移临床表现－厌食、腹胀、肠蠕动↓、心传导阻滞、碱中毒

ECG改变17低钾血症的治疗病因治疗静脉补钾三原则－浓度：（KCl）<3g/1000ml

速度：<20mmol/h

尿量：>40ml/h之后再开始补钾伴休克者－予晶、胶体恢复血容量18高钾血症（hyperkalemia）血K+>5.5mmol/L常见原因－摄入过多

肾衰细胞内K+移出临床表现－神志改变心率、心律变化

ECG改变心搏骤停

高钾血症典型ECG改变

FromSabistonTextbookofSurgery,17thed19高钾血症的治疗停用含K+物质促K+转入细胞内－

NaHCO3

葡萄糖+胰岛素ivgtt

（葡萄糖酸钙+乳酸钠+葡萄糖+胰岛素）ivgtt阳离子交换树脂；透析抗心律失常－葡萄糖酸钙20低钙血症（hypocalcemia）21低钙血症的治疗纠治原发病钙剂（iv）－

10％葡萄糖酸钙

5％氯化钙长期患者－口服钙片+vitD22高钙血症（hypercalcemia）血Ca2+>3.0mmol/L常见原因－甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）骨转移癌临床表现－神经肌肉症状多发性病理性骨折

23高钙血症的治疗病因治疗－甲状旁腺亢进：手术切除骨转移－低钙饮食降钙素24镁缺乏（magnesiumdeficiency）常见原因－吸收障碍综合征长期消化液丧失长期无镁TPN急性胰腺炎临床表现－神经肌肉、中枢神经功能亢进手足抽搐、Chvotic征诊断－镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低“排除法”镁负荷试验有诊断价值25镁缺乏的治疗常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）MgCl2

、

ivgtt－正常需要量：0.25mmol/kg.d

严重缺乏：1mmol/kg.d

（25％MgSO41ml=Mg2+1mmol

）控制iv速度－太快可致镁中毒，甚至心脏骤停！26镁过多（magnesiumexcess）Mg2+>3mmol/L常见原因－肾功能不全子痫时用硫酸镁治疗临床表现－乏力腱反射消失血压下降心传导功能障碍27镁过多的治疗停用含Mg2+物质10％葡萄糖酸钙1020mlivgtt

纠正酸中毒、缺水透析28低磷血症hypophosphatemia无机磷（Pi）－主要是HPO42-

及H2PO4-血Pi<0.96mmol/L常见原因－甲状旁腺功能亢进

严重烧伤、感染磷摄入不足临床表现－缺乏特异性神经肌肉症状严重者可危及呼吸、生命29低磷血症的治疗30高磷血症（hyperphosphatemia）血Pi>1.62mmol/L常见原因－急性肾衰竭甲状旁腺功能低下酸中毒临床表现－继发性低钙血症

31高磷血症的治疗原发病治疗针对低钙血症治疗重症－透析治疗32酸碱平衡pH－7.35

7.45Henderson–Hasselbach

方程式－

HCO3—2420pH=6.1+log

=6.1+log

=6.1+log

=7.40(0.03×PaCO2)0.03×401调节机制－缓冲系统、肺、肾三大基本要素－

pHHCO3-PaCO233代谢性酸中毒（metabolicacidosis）酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多主要病因－

碱性物质丢失↑：腹泻、肠瘘、胰瘘酸性物质产生↑：休克、组织缺氧肾功能不全

代偿－呼吸↑

CO2排出↑PaCO2↓

肾：增加H+

及NH3NH4+合成↑H+排出↑34临床表现及诊断35治疗病因治疗轻症－输液、输血补充血容量后能纠正重症－5％NaHCO3ivgtt

机制－

NaHCO3

Na+

＋HCO3-

HCO3-＋H+

H2CO3H2O＋CO2

CO2排出↑

pH恢复正常边治疗、边观察，逐步纠正36代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）体内H+丢失过多、HCO3-减少主要病因－

胃液丧失↑：呕吐、长期胃肠减压碱性物质摄入↑：碱性药物缺钾；利尿剂

代偿－呼吸中枢抑制

CO2排出↓PaCO2↑

肾：减少H+

及NH3H+排出↓37临床表现及诊断临床表现－精神神经症状呼吸变慢诊断－病史血气：pH↑

、HCO3-↑38治疗病因治疗0.9%NaCl、5%GNSivgtt中心静脉缓慢滴注－

1mmol

盐酸150ml+生理盐水1000ml边治疗、边观察，逐步纠正39呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）肺泡通气、换气功能障碍主要病因－

全身麻醉过深中枢神经系统损伤慢性阻塞性肺疾病呼吸机使用不当

代偿－

H2CO3+Na2HPO4

NaHCO3+NaH2PO4

后者排出

肾：H+

及NH3增加

NH4+合成↑H+排出↑40临床表现及诊断临床表现－胸闷、呼吸困难缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝心率↑、血压↓诊断－病史；呼吸率↑

血气：pH↓、PaCO2↑、HCO3-可正常41治疗原发病的积极治疗改善通气－