阴道分娩的管理2026

阴道分娩的管理20262021年，美国约有250/366万婴儿通过阴道自然分娩。妊娠孕周通常以末次月经第一天算起，足月妊娠指孕周达到或超过37周。通过在孕早期进行超声波检查测量胎儿头臀长，可以准确判断妊娠时间。超声测孕周适用于月经周期不规律或不详，或月经与超声测值存在差异的情况。分娩过程必须尊重患者的自主权，应为每次检查提供同意书。绝对活动性单纯疱疹、完全前置胎盘、胎方位异常（如：横位）、产妇剖宫产后无阴道分娩意愿、既往纵行子宫切口或经宫腔子宫手术。其他：胎盘早剥（并发危及生命的出血或胎心异常）、前置血管、脐带脱垂。相对胎心监护异常、胎儿胎位不正（如臀位、前倾位、面先露）分娩困难或产程停滞、多胎妊娠、盆腔或生殖道疾病（宫颈癌、阴道纵膈、宫颈人乳头瘤病毒感染、移位性骨盆骨折）、疑似胎儿巨大儿（估计胎儿体重≥5000g，糖尿病患者≤4500g）。其他：脑动脉瘤，主动脉扩张。根据患者意愿及母婴风险评估，有最多两次剖宫产分娩史的产妇可能适合尝试阴道分娩。需特别注意的是，尝试阴道分娩会增加子宫破裂的风险，若后续需要紧急剖宫产，还可能显著增加母婴相应的并发症。必须满足能够进行紧急剖宫产的条件下，才应尝试阴道分娩。孕妇可以选择在家进行阴道分娩，通常是为了减少干预措施。尽管医院分娩更为安全，应尊重她们在人生重大时刻的自主权。计划在家分娩的产妇，其围产期死亡风险每千人仅增加2例。当由符合国际助产士联合会标准的临床医师协助生产，或纳入规范化的医疗体系时，家庭分娩对符合条件的低风险产妇最为安全。必要时应遵循标准化指南，确保及时将产妇转运至就近医院。自发性临产是指规律的子宫收缩导致宫颈改变，到胎儿胎盘娩出，并分为三个阶段。第一产程第一产程指从规律宫缩到宫颈扩张：包含潜伏期（宫口开大6cm）和活跃期（宫口开大10cm）。妊娠达到或超过37周的孕妇，若无母体或新生儿特殊情况，通常不会在进入活跃期前入院待产。若孕妇因疲劳或需要镇痛管理而处于潜伏期，也可以选择入院。以下干预措施可能缩短第一产程并提高阴道分娩率：1：医院工作人员、导乐或陪产人员提供的持续非医疗支持，包括行走、坐立、站立和跪姿在内的活动能力；以及在硬膜外麻醉后使用分娩球。2：与等待羊膜自然破裂相比，人工破膜术同样能缩短产程时长，且不会影响分娩方式或增加产妇感染风险。在整个分娩过程中避免不必要的宫颈检查以降低绒毛膜羊膜炎的风险。

当第一产程延长超过预期时间时，需要使用药物加强子宫收缩或人工破膜以增加宫缩的频率和强度。电子胎心监护通过记录胎儿心率与母体宫缩的关系，作为产程中胎儿健康状况的监测指标。对于存在产前或分娩期新生儿窘迫风险因素的患者，建议进行持续电子胎心监护。尽管持续电子胎心监护能提高对胎儿缺氧的识别率，但其使用仍需谨慎。因假阳性率较高而受限，可能导致不必要的干预措施增加，包括器械阴道助产分娩和剖宫产。连续电子胎儿监护不应作为干预的唯一诊断工具。B群链球菌（GBS）是新生儿感染最常见的病原体，约50%的新生儿感染病例存在垂直传播，且这些婴儿的生殖泌尿道或胃肠道存在菌群。

1：建议在妊娠36周时通过阴道、直肠拭子培养进行B群链球菌的筛查。2：对于筛查培养结果为阳性、妊娠期间存在GBS菌尿症或有新生儿GBS感染史的孕妇，即使当前妊娠期间培养结果为阴性，也应在分娩时接受静脉抗生素预防治疗，以降低新生儿发生早发型GBS疾病的风险。

3：对于GBS感染状态不明的孕妇，以及存在早发型GBS疾病风险因素的孕妇，也建议进行预防性治疗。抗生素预防性治疗应在进入产程或胎膜早破后启动，并持续至分娩完成。若能在分娩前至少4小时开始用药，效果最佳；但即使提前2小时使用，也能有效降低阴道菌群数量和新生儿败血症风险。4：静脉注射青霉素是首选预防药物，对于青霉素过敏的患者，可能需要采用二线抗生素替代方案。疼痛管理分娩是一个痛苦的过程。由于增强镇痛能力可提高患者满意度，且镇痛不改变分娩方式，因此应根据患者的偏好进行频繁的疼痛评估和管理。推荐硬膜外镇痛的初产妇及时用力，及时用力不影响分娩方式，延迟用力的风险包括感染、出血和新生儿酸中毒发生率略有增加。第二产程第二产程从宫颈完全扩张开始，直至婴儿娩出。虽然第二产程的具体时长存在个体差异，但根据产妇分娩次数和镇痛方式的不同，下面表格提供了建议的最大时限。若产程记录显示胎儿下降顺利，适当延长产程时间是可行的；但需注意，每多耗时一小时，自然阴道分娩的成功率就会相应降低。在分娩第一阶段，胎儿通常会在产程初期完成骨盆内旋转至枕前位。当胎儿持续处于枕后位时，在第二产程期间可通过人工旋转胎头，显著提高自然阴道分娩率并减少会阴切开术的使用率；若能通过超声检查准确定位胎儿脊柱位置，该操作的成功率将更易实现。在第二产程时将温热的敷料敷于会阴部，可减少会阴撕裂伤（包括二度和三度撕裂）、会阴切开率和产后疼痛。新生儿初始管理

对于不需要复苏的婴儿，分娩后可以立即开始和母亲皮肤接触，改善了新生儿过渡，并起到提升母乳喂养。不建议在分娩后进行常规的鼻腔、口腔或口咽吸引，在羊水粪便污染的情况下，口咽吸引不能预防粪便吸入综合征或改善结局，但应有经过培训和熟练的新生儿复苏团队。

在婴儿娩出后延迟夹闭脐带至少30至60秒，可减少新生儿贫血，但略微增加高胆红素血症的风险。第三产程第三产程从婴儿娩出开始，直到娩出胎盘。这一阶段通常持续30分钟或更短。预防性使用子宫收缩剂及对脐带进行控制牵引能有效减少产后出血的发生率。

静脉或肌肉注射催产素是一种有效且耐受性良好的宫缩药物。与米索前列醇联合使用的催产素在预防失血量超过500毫升方面比单独使用更有效，但伴随的不良反应也相应增加。若胎盘在30分钟内未能排出，可能需要戴手套进行手动剥离。必