疾病医疗补偿协议书

疾病医疗补偿协议书甲方（补偿方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（受补偿方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方因[具体疾病名称]接受了相应的医疗治疗，产生了一定的医疗费用及其他相关损失，甲方基于[具体原因，如人道主义关怀、与乙方的特殊关系等]，愿意对乙方给予一定的医疗补偿。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下协议：一、医疗情况概述乙方于[具体日期]因[具体疾病名称]前往[医院名称]进行治疗。在治疗过程中，乙方接受了包括但不限于[详细列举治疗手段，如手术、药物治疗、住院观察等]等一系列医疗措施。乙方共产生医疗费用总计人民币[X]元，具体费用明细见附件一《医疗费用清单》。同时，乙方因疾病导致无法正常工作，产生了误工损失，误工期限自[误工起始日期]至[误工结束日期]，共计[X]天，按照乙方正常工作期间的日平均工资[X]元计算，误工损失总计人民币[X]元。此外，乙方在治疗期间还产生了交通费用人民币[X]元、护理费用人民币[X]元等其他相关费用，具体明细见附件二《其他费用清单》。二、补偿金额及支付方式1.甲方同意向乙方支付医疗补偿款共计人民币[X]元。该补偿款涵盖了乙方的医疗费用、误工损失、交通费用、护理费用等所有因本次疾病治疗产生的合理费用及损失。2.支付方式：甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将补偿款一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：三、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与本次疾病治疗相关的真实、完整的资料，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单等，以便甲方核实补偿金额的合理性。在支付补偿款后，有权对乙方使用补偿款的情况进行监督，但不得干涉乙方的正常生活和治疗安排。2.义务按照本协议约定的金额和支付方式，按时足额向乙方支付医疗补偿款。对乙方提供的相关资料负有保密义务，不得向任何第三方泄露乙方的隐私信息及治疗情况，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要披露的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的医疗补偿款。在甲方未按照协议约定支付补偿款时，有权要求甲方承担违约责任，并采取法律手段维护自身合法权益。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的与本次疾病治疗相关的资料，如因提供虚假资料导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。按照本协议约定的用途合理使用补偿款，不得将补偿款挪作他用。在获得补偿款后，不得就本次疾病治疗所产生的费用及损失再向甲方或任何第三方主张权利，但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付医疗补偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部补偿款及违约金，违约金金额为未支付金额的[X%]。同时，甲方应赔偿乙方因违约行为所遭受的全部损失，包括但不限于乙方为实现债权而支付的诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方提供虚假资料或未按照本协议约定用途使用补偿款，甲方有权要求乙方返还已支付的全部补偿款，并承担因此给甲方造成的全部损失。乙方还应按照补偿款金额的[X%]向甲方支付违约金。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成重大损失或不良影响的，违约方还应承担相应的法律责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日附件一：医疗费用清单项目金额（元）[具体医疗项目1][具体医疗项目2]……附件二：其他费用清单项目