中国肺血栓栓塞症诊治与管理指南解读2026

中国肺血栓栓塞症诊治与管理指南解读目录CONTENTS临床表现诊断策略治疗策略核心推荐意见临床表现呼吸急促和心动过速是肺血栓栓塞症（PTE）患者常见的生命体征，需特别关注以评估病情严重程度。生命体征监测颈静脉充盈或搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进等心血管体征可反映右心功能状态，对PTE的诊断与管理至关重要。心血管体征观察SIQIIITIII征及其他心电图改变虽不具有特异性，但动态观察有助于识别右心负荷过重及心脏生物学标志物升高。心电图变化体征评估关注呼吸急促、心动过速和血压下降或休克，这些是界定高危PTE的关键指标。包括颈静脉充盈或搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂、三尖瓣反流杂音和右心室抬举样搏动，反映右心功能状态。虽然无特异性，但SIQIIITIII征和其他右心负荷过重表现对评估PTE有重要价值，需动态观察。生命体征监测心血管体征检查心电图分析基础检查诊断策略010203对于出现可疑症状/体征的患者，立即进行结构化临床可能性评估是关键步骤，决定了后续D-二聚体检测的价值和影像学检查的必要性。指南推荐使用简化Wells评分、修订版Geneva评分或YEARS策略来评估临床可能性，这有助于确定患者是否需要进一步的诊断测试。根据临床可能性评分的结果，对不同风险层级的患者采取不同的处理措施，如D-二聚体阴性可基本排除急性PTE，而高可能性患者则应直接进行CT肺动脉造影等确诊检查。疑诊与临床可能性评估的重要性使用评分工具进行评估临床低/中/高可能性患者的处理疑诊与临床可能性评估确诊检查的选择CT肺动脉造影是确诊急性PTE的首选和“金标准”，能直观显示肺动脉内血栓，评估栓塞范围。CTPA作为首选检查核素V/Q显像主要用于对碘造影剂过敏、肾功能严重不全或妊娠患者，结合SPECT可提高诊断准确性。核素V/Q显像的替代用途在血流动力学不稳定的高危疑诊患者中，若无法立即行CTPA，床旁超声心动图发现RVD或右心血栓可支持诊断并启动紧急治疗。超声心动图的紧急应用可逆的获得性因素持续的获得性因素遗传性易栓症包括手术、创伤、骨折、急性内科疾病住院、妊娠和雌激素药物等。涉及活动性恶性肿瘤、抗磷脂综合征（APS）、炎症性肠病等长期存在的危险因素。对于年轻、特发性、复发或有家族史的患者，应考虑筛查遗传性易栓症相关基因。探寻危险因素治疗策略氧疗与呼吸支持循环支持体外膜肺氧合（ECMO）纠正低氧血症，必要时采用保护性肺通气策略。液体管理需谨慎，血管活性药物如去甲肾上腺素是首选升压药。对于灾难性PTE，VA-ECMO能提供有效的循环和氧合支持。支持治疗根据PTE的严重程度和患者的具体情况选择合适的抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素、DOACs等。一旦确诊或高度怀疑PTE，若无禁忌，应立即启动抗凝治疗，以减少血栓形成的风险。所有患者至少进行3个月的抗凝治疗，对于复发风险高的患者，可能需要延长甚至终生抗凝。抗凝药物的选择抗凝治疗的启动时机长期/延展期抗凝策略抗凝治疗对于高危PTE患者，推荐使用rt-PA进行系统性溶栓治疗，以快速恢复血流并减少血栓负荷。系统性溶栓治疗对于存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危PTE患者，CDT提供了一种局部治疗手段，能有效降低全身出血风险。经皮导管介入治疗（CDT）在溶栓和CDT失败的情况下，外科肺动脉血栓切除术作为挽救性治疗手段，适用于有条件和经验的心脏中心。外科肺动脉血栓切除术再灌注治疗核心推荐意见010203对于出现可疑症状/体征的患者，应立即进行结构化临床可能性评估。指南推荐使用简化Wells评分、修订版Geneva评分或YEARS策略。这一步骤至关重要，它决定了后续D-二聚体检测的价值和影像学检查的必要性。CTPA是确诊急性PTE的首选和“金标准”。它能直观显示肺动脉内血栓，评估栓塞范围，并能同时评估右心室大小（右心室/左心室直径比>0.9或1.0提示RVD）、肺实质及纵隔情况。心内科医生应熟悉CTPA的直接征象（充盈缺损）和间接征象。确诊PTE后，积极寻找病因至关重要，这直接决定抗凝治疗的时长。危险因素分为：可逆的获得性因素、持续的获得性因素和遗传性易栓症。此外，危险分层基于血流动力学状态、右心室功能（RVD）和心肌损伤标志物三个支柱。疑诊与临床可能性评估确诊检查的选择求因与危险分层诊断流程血流动力学状态RVD评估心肌损伤标志物血流动力学状态是区分高危与非高危的首要标准，直接影响治疗场景和干预强度。通过床旁超声心动图评估右心室功能障碍（RVD），为危险分层提供重要依据。心脏肌钙蛋白和利钠肽升高作为危险分层的另一关键因素，帮助判断患者病情严重程度。危险分层010203高度疑诊即可启动胃肠外抗凝高危患者首选静脉普通肝素非高危患者可选用DOACs指南推荐，一旦怀疑肺血栓栓塞症（PTE）应立即开始抗凝治疗，以降低血栓进一步扩展的风险。对于确诊或高度怀疑的高危P