医学临床医学外科学跟骨骨折康复教学课件

医学临床医学外科学跟骨骨折康复教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为骨科临床护理工作者，我常说“足部是人体的第二心脏”，而跟骨则是这颗“心脏”的基石——它不仅是足弓的重要支撑结构，更是承担人体重量、维持步态平衡的关键。跟骨骨折在临床中并不少见，多由高处坠落、交通事故等高能量损伤引起，约占全身骨折的2%，足部骨折的60%。这类患者往往合并软组织损伤、关节面塌陷，若康复不当，可能遗留疼痛、足弓塌陷、步态异常等问题，严重影响生活质量。我曾在门诊遇到一位3年前跟骨骨折的患者，当时因术后康复不规范，现在行走时足跟不敢着地，每走一步都皱眉。他拉着我的手说：“护士，早知道康复这么重要，我当时就不该怕疼偷懒。”这句话让我深刻意识到：跟骨骨折的治疗不仅是手术复位内固定，更需要科学、系统的康复护理贯穿全程。今天，我想结合一例典型病例，和大家分享跟骨骨折康复护理的全流程，希望能为临床工作提供参考。02病例介绍病例介绍去年9月，我们科室收治了52岁的张师傅。他是一名建筑工人，入院前3天在3米高的脚手架上作业时坠落，右足先着地，当时即感右足跟剧烈疼痛、肿胀，无法站立行走。工友紧急送医，急诊X线提示“右跟骨粉碎性骨折，关节面塌陷”，CT三维重建进一步显示跟骨Böhler角（跟骨结节关节角）从正常的25-40降至8，Gissane角（跟骨前突与后关节突夹角）增大至120（正常为120-145，但此患者因关节面塌陷，角度异常），符合SandersⅢ型骨折（关节面分为3部分）。入院后完善检查，排除颅脑、胸腹部等合并伤，血糖、凝血功能正常。考虑到张师傅年轻、对功能要求高，经骨科团队讨论，伤后7天肿胀消退（皮肤出现“皱纹征”），行“右跟骨切开复位钛板内固定术”，术中恢复Böhler角至30，关节面解剖复位，放置引流管1根。术后第2天拔除引流，切口干燥无渗液。03护理评估护理评估针对张师傅的情况，我们从“生理-心理-社会”多维度进行了系统评估：健康史评估张师傅既往体健，无糖尿病、高血压等基础病，吸烟史20年（每日10支），饮酒少量。此次受伤为高能量坠落伤，符合跟骨骨折常见致伤机制。身体状况评估局部评估：术后第1天，右足跟部肿胀明显（周径较左足大3cm），皮肤张力高，可见散在瘀斑；切口敷料干燥，无渗血渗液；触诊跟骨区压痛（VAS评分5分），足背动脉搏动可及（1+），足趾感觉、活动正常（拇背伸肌力5级）。全身评估：生命体征平稳（T36.8℃，BP125/78mmHg），无发热、咳嗽等感染征象；双下肢无深静脉血栓体征（左下肢周径正常，右小腿周径较左大2cm，但无皮肤发红、皮温升高）。心理社会评估张师傅是家庭主要经济来源，术后焦虑明显：“我啥时候能干活？会不会瘸？”反复询问康复时间，夜间入睡困难（匹兹堡睡眠质量指数12分，提示中重度睡眠障碍）。妻子陪同照顾，但对康复知识了解有限，需家属参与教育。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理问题：2急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及软组织损伤有关（依据：VAS评分5分，患者主诉“胀痛像踩了块砖”）。3有皮肤完整性受损的危险：与术后肿胀、局部血运障碍及吸烟史（影响微循环）有关（依据：足跟部皮肤张力高，存在张力性水疱风险）。4躯体活动障碍：与跟骨骨折制动、疼痛及害怕活动有关（依据：患者因疼痛拒绝主动活动足趾，依赖轮椅）。5潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、切口感染、创伤性关节炎（依据：高能量损伤、术后制动、跟骨关节面损伤）。6焦虑：与担心预后、经济压力及角色功能改变有关（依据：反复询问康复时间，睡眠质量差）。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解症状-预防并发症-促进功能恢复-心理支持”为主线，制定了分阶段护理计划。目标1：术后3天内VAS评分≤3分措施：药物镇痛：术后6小时开始口服塞来昔布200mgbid（无消化道禁忌），夜间疼痛明显时临时肌注地佐辛5mg（按需使用）。非药物干预：抬高右下肢（高于心脏20cm），使用软垫垫高小腿，避免腘窝受压；冰袋冷敷（术后48小时内，每次20分钟，间隔1小时），减轻肿胀和炎症反应；指导患者听轻音乐分散注意力（他最爱听《鸿雁》，我们帮他下载了歌单）。目标2：住院期间无皮肤破损措施：肿胀监测：每日测量右足跟周径（晨起、午后各1次），记录变化（术后第3天周径较左足大2cm，第5天缩小至1cm）。皮肤保护：避免被褥摩擦足跟，使用气垫圈悬空足跟部；观察皮肤颜色（由紫红转淡红）、温度（与对侧相近），发现张力性水疱及时用无菌注射器抽吸水疱液（保留疱皮），涂敷水胶体敷料保护。戒烟干预：联合医生向张师傅解释“吸烟会收缩血管，影响切口愈合”，他一开始犹豫：“不抽烟睡不着。”我们给他买了无糖口香糖，睡前陪他聊10分钟，逐渐减少烟量（住院10天，从每日10支减到2支）。目标3：术后2周内恢复足趾主动活动，6周内完成床上关节活动训练目标2：住院期间无皮肤破损措施：分阶段康复指导（结合骨科康复师意见）：早期（术后0-2周）：以“无负重、促循环”为主。术后第1天开始指导“踝泵运动”（足趾用力背伸-跖屈，每组20次，每天5组），张师傅一开始怕疼，我们握着他的脚示范：“您看，慢慢动，像踩缝纫机那样，不碰到伤口的。”术后第3天增加“股四头肌等长收缩”（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每组30次，每天3组），预防肌肉萎缩。中期（术后3-6周）：以“关节活动度训练”为主。术后3周切口愈合良好（拆线后2天），开始被动踝关节屈伸训练（用手辅助足背伸至背屈20，跖屈40，每天2次，每次10分钟），逐渐过渡到主动训练；同时进行“跟腱牵拉”（坐位，足跟着地，膝盖伸直，身体前倾，感受跟腱拉伸，每次30秒，每天5次）。目标2：住院期间无皮肤破损后期（术后7周-3个月）：以“部分负重-完全负重”为主。术后6周复查X线显示骨痂形成，开始扶双拐患足部分负重（10kg，约体重1/5），逐渐增加至术后8周单拐负重，术后12周弃拐行走。目标4：住院期间无DVT、切口感染等并发症措施：DVT预防：术后6小时开始使用间歇性气压治疗仪（双下肢，每天2次，每次30分钟）；指导“足趾抓握运动”（像抓毛巾一样收缩足底肌肉，每组15次，每天4组）；术后24小时开始皮下注射低分子肝素4000IUqd（至术后14天）。切口护理：术后3天内每日换药，观察切口有无红肿、渗液（张师傅切口愈合良好，无渗液）；保持床单位清洁，指导患者勿用手触摸切口；术后14天拆线，见切口Ⅰ/甲愈合。目标2：住院期间无皮肤破损目标5：出院前焦虑评分（GAD-7）≤7分措施：认知干预：用“跟骨骨折康复手册”（图文版）向张师傅和家属讲解康复流程，重点说明“Böhler角已恢复，关节面平整，只要坚持锻炼，90%能恢复正常行走”；展示本科室类似病例的康复对比图（术前跛行-术后3个月正常步态）。社会支持：联系张师傅的工友视频通话，工友说：“老张，我们等你回来搭架子呢！”他当场红了眼眶；鼓励妻子参与康复训练监督，教她如何协助做足背伸动作。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理跟骨骨折康复期并发症多样，需“早发现、早干预”。结合张师傅的情况，我们重点关注以下4类：深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差（>2cm）、皮肤温度（患侧升高）、Homans征（被动背伸踝关节时小腿疼痛）、D-二聚体动态变化（张师傅术后D-二聚体2.1μg/mL，术后7天降至1.2μg/mL）。护理：一旦怀疑DVT，立即制动、抬高患肢，避免按摩，通知医生行下肢血管超声。切口感染观察要点：切口红肿热痛、渗液（尤其是脓性渗液）、体温升高（>38.5℃）、白细胞及中性粒细胞比例升高。护理：严格无菌换药，渗液多时取标本做细菌培养，遵医嘱使用抗生素（张师傅未出现感染）。创伤性关节炎观察要点：康复后期（3个月后）行走时足跟疼痛、活动后加重，X线显示关节面不平整、骨质增生。护理：指导控制体重（张师傅出院时体重减了3kg），避免长时间行走；疼痛时使用非甾体抗炎药，必要时关节腔内注射玻璃酸钠。跟骨畸形愈合观察要点：足弓塌陷（对比术前术后X线Böhler角）、跟骨增宽（足底部增宽，穿鞋困难）。护理：强调康复训练的重要性，避免过早负重（张师傅严格遵循“6周部分负重”的要求）。07健康教育健康教育出院前，我们为张师傅制定了“个体化健康教育清单”，重点强调“三分手术，七分康复”：功能锻炼指导居家训练：每天完成“踝泵运动（100次）、股四头肌收缩（150次）、跟腱牵拉（5次×30秒）”，记录《康复日记》（包括疼痛评分、活动量）。负重原则：术后3个月内避免完全负重（可踩体重秤，控制在20kg以内），3个月后复查X线，根据骨痂情况逐步过渡。生活方式指导饮食：多吃富含钙（牛奶、虾皮）、蛋白质（鱼肉、鸡蛋）、维生素（新鲜蔬果）的食物，忌辛辣刺激（张师傅说：“我老伴现在顿顿给我熬骨头汤，我都喝怕了！”我们纠正他：“骨头汤补钙效果一般，多喝牛奶更实在。”）。戒烟：出院时已戒烟，鼓励家属监督，避免二手烟。复诊计划术后1个月、3个月、6个月复查X线，若出现“足跟肿胀加重、疼痛无法缓解、皮肤发红发热”，立即就诊。08总结总结回顾张师傅的康复历程，从入院时焦虑不安到出院时笑着说“我能自己走到电梯口了”，我深刻体会到：跟骨骨折的康复护理是“医疗-护理-康复-心理”多学科协作的过程，需要我们以“细致观察、科学指导、人文关怀”