医学临床医学外科学骨盆骨折合并血管损伤修复教学课件

医学临床医学外科学骨盆骨折合并血管损伤修复教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在骨科与创伤外科临床一线工作了15年的护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话：“骨盆是人体的‘生命盆地’，这里的损伤从不是局部问题，稍有不慎，可能关乎生死。”骨盆骨折，尤其是高能量损伤导致的不稳定型骨折，常合并血管、神经、内脏等多系统损伤，其中血管损伤的发生率高达10%-20%。这些损伤可能是髂外动脉、股动脉等大血管的撕裂、栓塞或痉挛，也可能是盆腔静脉丛的广泛出血，每一种情况都可能在短时间内引发失血性休克，甚至多器官功能衰竭。在临床实践中，我曾目睹过这样的场景：一名30岁的建筑工人因坍塌事故被送入急诊，血压持续下降至70/40mmHg，骨盆区肿胀如“气球”，下肢皮肤苍白、温度低——这是典型的骨盆骨折合并血管损伤表现。当时，从急诊到手术室，从外科医生到我们护理团队，每一步都在与时间赛跑。这让我深刻意识到，对于这类患者，精准的护理评估、及时的干预措施以及全程的并发症管理，是挽救生命、改善预后的关键环节。前言今天，我将结合多年临床经验与典型病例，与大家共同探讨“骨盆骨折合并血管损伤修复”的护理要点，希望能为临床护理工作提供参考。02病例介绍病例介绍2023年5月，我参与护理了一位典型的骨盆骨折合并血管损伤患者——张某某，男，35岁，建筑工人。受伤经过与入院情况患者于当日上午9时因工地脚手架坍塌被重物砸伤腰臀部及双下肢，伤后即感下腹部及髋部剧烈疼痛，无法站立，伴面色苍白、出冷汗。工友立即拨打120，急救人员现场查体：血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸24次/分；骨盆挤压分离试验（+），双下肢皮肤苍白，左足背动脉搏动未触及，右足背动脉弱；下腹壁可见瘀斑，无明显血尿。急诊与术前处理入院后急查血常规：血红蛋白82g/L（正常值130-175g/L）；盆腔CT提示：骨盆多发骨折（耻骨上下支骨折、骶骨右侧骨折），骨盆环不稳定；CT血管成像（CTA）显示：左侧髂外动脉中段局限性狭窄（考虑痉挛或部分撕裂），盆腔内可见片状高密度影（提示活动性出血）。多学科会诊（MDT）后诊断：①骨盆骨折（TileC型，不稳定型）；②左侧髂外动脉损伤；③创伤性失血性休克（代偿期）。治疗方案：立即予以扩容（快速输注晶体液1000ml+红细胞悬液4U）、骨盆外固定架临时固定；急诊在全麻下行“骨盆骨折外固定架固定+左侧髂外动脉探查修复术”。03护理评估护理评估面对这样一位高风险患者，护理评估必须“全面且精准”，既要关注生命体征的动态变化，也要细致观察局部血运与功能，同时兼顾患者的心理状态。全身评估（生命支持维度）循环系统：入院时血压85/50mmHg（休克代偿期），心率125次/分（代偿性增快），中心静脉压（CVP）4cmH₂O（偏低，提示血容量不足）；术后返回病房时血压110/70mmHg（多巴胺维持），心率95次/分，CVP8cmH₂O（血容量基本稳定）。呼吸系统：呼吸24次/分（代偿性加快），无呼吸困难，氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。意识状态：清醒，能对答，但因疼痛和恐惧表现出焦虑（格拉斯哥昏迷评分GCS15分）。局部评估（损伤与修复维度）骨盆稳定性：外固定架固定在位，针道无渗血渗液，骨盆挤压分离试验（-）（因外固定已限制活动）。下肢血运：术前左下肢皮温较右下肢低5℃，皮肤苍白，左足背动脉未触及，毛细血管充盈时间（CRT）>5秒；右下肢皮温正常，足背动脉弱，CRT3秒。术后左下肢皮温回升至与对侧相差1℃，足背动脉可触及（+），CRT2秒；右下肢血运正常。伤口与引流：动脉修复处切口敷料干燥，无渗血；盆腔引流管引出淡红色液体，术后2小时引流量80ml（正常范围）。辅助检查（客观数据维度）实验室检查：术后2小时血红蛋白95g/L（较术前上升，提示出血控制）；D-二聚体1.2mg/L（偏高，需警惕血栓）；肌酸激酶（CK）280U/L（轻度升高，提示肌肉损伤）。影像学：术中血管造影确认髂外动脉修复通畅，无狭窄或血栓。心理社会评估患者为家庭主要劳动力，对治疗费用（自费）、术后能否恢复工作存在担忧；家属（妻子）因目睹受伤过程，情绪紧张，反复询问“会不会残疾”“什么时候能走路”。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们梳理出以下核心护理诊断，均围绕“挽救生命、促进修复、预防并发症”展开：01急性疼痛：与骨盆骨折、手术创伤有关（目标：术后48小时内疼痛评分≤3分）。03有深静脉血栓形成（DVT）的危险：与血管损伤、制动、血液高凝状态有关（目标：住院期间未发生DVT）。05组织灌注无效（外周组织）：与髂外动脉损伤、失血性休克有关（目标：术后24小时内下肢血运恢复至正常范围）。02有失血性休克再发的危险：与盆腔血管损伤、手术创面渗血有关（目标：住院期间未发生休克）。04焦虑：与创伤应激、预后不确定性有关（目标：3天内焦虑评分降低50%）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理措施需紧扣诊断，既要“有的放矢”，又要“动态调整”。以下是针对该患者的具体实施过程：组织灌注无效——“重建血运，分秒必争”1监测指标：每15分钟记录一次足背动脉搏动（触诊+多普勒超声辅助）、CRT、皮温（双侧对比）；每小时测量一次下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），警惕因血运恢复后再灌注损伤导致的肿胀。2体位管理：术后取平卧位，骨盆外固定架避免受压；左下肢抬高15（促进静脉回流），但禁止过度屈曲（防止血管吻合口牵拉）。3温度控制：下肢避免直接热敷（可能加重出血或烫伤），可使用保暖毯维持室温22-24℃，保持皮温34-36℃（过低提示血运不足，过高提示感染或再灌注损伤）。4药物配合：遵医嘱使用低分子右旋糖酐（改善微循环）、罂粟碱（解除血管痉挛），观察用药后足背动脉变化（如用药30分钟后搏动增强，提示有效）。急性疼痛——“精准镇痛，兼顾安全”疼痛评估：采用数字评分法（NRS），每4小时评估一次；患者主诉“下腹部及左髋部胀痛，活动时加重”，术后6小时NRS评分6分。镇痛方案：以静脉自控镇痛（PCA）为主（芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次追加0.5ml，锁定时间15分钟），联合口服塞来昔布（200mgbid）。非药物干预：指导患者使用“呼吸放松法”（深吸气4秒-屏气2秒-缓慢呼气6秒），分散注意力（播放轻音乐）；调整体位时动作轻柔，避免外固定架碰撞。失血性休克再发——“严密观察，主动预防”生命体征监测：术后前6小时每30分钟测血压、心率、CVP一次，平稳后改为每小时一次；观察引流液颜色、量（若引流量>100ml/h且持续2小时，提示活动性出血）。容量管理：根据CVP（目标8-12cmH₂O）、尿量（>0.5ml/kg/h）调整补液速度；术后前2小时输入晶体液1000ml+血浆400ml，尿量维持在50ml/h以上。凝血功能监测：术后6小时复查凝血四项（PT13秒，APTT35秒，均在正常范围），避免过度抗凝导致出血。DVT预防——“多管齐下，贯穿全程”机械预防：术后6小时开始使用间歇性充气加压装置（IPC），双下肢每30分钟循环加压一次；指导患者做踝泵运动（背伸-跖屈，每小时10次）。药物预防：术后24小时（无活动性出血）开始皮下注射低分子肝素4000Uqd，注射后按压穿刺点5分钟（避免皮下瘀斑）。风险预警：每日检查双下肢周径（差值>2cm提示肿胀）、皮肤颜色（发红）、温度（升高），发现异常立即报告医生（本例患者住院期间未出现DVT）。焦虑干预——“共情沟通，传递希望”心理评估：使用汉密尔顿焦虑量表（HAMA），入院时评分为18分（中度焦虑）。沟通策略：每日晨间护理时主动询问患者需求（如“昨晚睡得怎么样？伤口还疼吗？”），用通俗语言解释治疗进展（“您的动脉已经修好了，现在下肢温度在慢慢回升，这是好现象”）；邀请康复成功的病友视频交流，增强信心。家属支持：单独与患者妻子沟通，说明“焦虑情绪会影响患者恢复”，指导其用鼓励性语言（如“医生说你今天比昨天好多了，我们一起加油”），并协助办理医保报销手续，减轻经济压力（3天后HAMA评分降至9分）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨盆骨折合并血管损伤的患者，术后并发症可能“接踵而至”，需要护士具备“火眼金睛”的观察力和“快速反应”的处理能力。结合本例患者，我们重点关注以下并发症：出血性休克（最危急）观察要点：血压骤降（<90/60mmHg）、心率>120次/分、CVP<5cmH₂O、引流液突然增多（>200ml/h）、血红蛋白持续下降（<80g/L）。处理措施：立即通知医生，加快补液速度（必要时开通第二条静脉通路），准备输血（悬浮红细胞、血浆），必要时返回手术室探查止血（本例患者术后未发生）。血管吻合口血栓（最隐蔽）观察要点：下肢皮温骤降（较对侧低>2℃）、足背动脉搏动减弱或消失、CRT>3秒、下肢疼痛加剧（静息痛）。处理措施：立即报告医生，急查血管超声；遵医嘱使用尿激酶溶栓（本例术后第1天左足背动脉搏动减弱，超声提示吻合口远端血栓，予尿激酶25万U静滴后恢复）。感染（最常见）观察要点：体温>38.5℃持续2天，切口红肿、渗液，引流液浑浊，血常规白细胞>12×10⁹/L。处理措施：加强切口换药（本例使用无菌敷料，每2天换药一次），保持外固定架针道清洁（络合碘消毒bid）；遵医嘱使用头孢呋辛抗感染（体温术后第3天恢复正常）。神经损伤（最易漏诊）观察要点：下肢麻木、刺痛，足背伸/跖屈无力（腓总神经或坐骨神经损伤），鞍区感觉减退（骶神经损伤）。处理措施：每日进行神经功能评估（如“请您用脚尖和脚跟走路试试”），配合甲钴胺营养神经治疗（本例未出现神经损伤）。07健康教育健康教育健康教育不是“照本宣科”，而是根据患者的恢复阶段，提供“可操作、能理解”的指导。我们分三阶段实施：急性期（术后1-7天）体位与活动：“平卧位时在膝下垫软枕（15），避免髋关节过度屈曲；可以做脚趾和踝关节的活动，但不要抬高大腿（防止牵拉血管吻合口）。”饮食指导：“先吃清淡易消化的食物（如粥、面条），逐渐过渡到高蛋白（鱼、鸡蛋）、高纤维（蔬菜、燕麦）饮食，保持大便通畅（避免用力排便增加腹压）。”预警信号：“如果出现下肢突然变凉、伤口大量渗血、发烧超过38.5℃，一定要马上按呼叫铃！”2.恢复期（术后2-4周）功能锻炼：“术后2周开始在护士协助下坐起（床头抬高30，每天2次，每次10分钟）；术后3周可以使用助行器在床边站立（每次5分钟，每天3次），但伤侧下肢暂时不要完全负重。”急性期（术后1-7天）外固定架护理：“针道周围如果有少量渗液是正常的，但不要自己用手抓；洗澡时用保鲜膜包裹针道，避免沾水。”3.出院前（术后4周）复查计划：“出院后1个月、3个月、6个月回院复查骨盆X线和下肢血管超声；如果出现下肢肿胀、疼痛，随时就诊。”生活指导：“3个月内避免久坐（超过1小时要起身活动）、避免重体力劳动；戒烟（吸烟会导致血管痉挛，影响恢复）。”心理支持：“恢复需要时间，很多患者术后6个月就能正常行走，您现在的每一步锻炼都是在为康复打基础，要对自己有信心！”08总结总结回顾这例患者的护理过程，我最深的体会是：骨盆骨折合并血管损伤的护理，是“细节决定成败”的典型场景。从入院时的“快速评估”到术后的“动态监测”，从“挽救生命”的紧急措施到“促进康复”的功能锻炼，每一个环节都需要护士具备扎实的专业