动脉粥样硬化性外周血管病个案护理

动脉粥样硬化性外周血管病个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，72岁，已婚，退休工人，因“双侧下肢间歇性跛行3年，加重伴右下肢静息痛1周”于2025年3月10日收入我院血管外科。患者身高168cm，体重75kg，体重指数（BMI）26.5kg/m²。患者否认药物过敏史，吸烟40年，平均每日20支，未戒烟；饮酒30年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。家族史中，父亲患有冠心病，母亲患有高血压病，均已故。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双侧下肢间歇性跛行，起初行走约1000米后出现双侧小腿肌肉酸胀、疼痛，休息3-5分钟后症状缓解，未予重视。近1年来跛行距离逐渐缩短至500米，曾在外院就诊，行下肢血管超声提示“双侧股动脉、腘动脉粥样硬化斑块形成，右侧股动脉狭窄约30%”，予“阿司匹林肠溶片100mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn”口服治疗，症状稍有改善。1周前患者无明显诱因出现右下肢静息痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，需屈膝抱足位方可稍缓解，跛行距离缩短至100米，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“动脉粥样硬化性外周血管病（双侧，右侧重度）”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/85-95mmHg。2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。冠心病病史5年，曾于2020年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉植入1枚支架），术后规律口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片（服用1年后停用）、瑞舒伐他汀钙片”。否认慢性支气管炎、胃溃疡等其他慢性病史，否认手术、外伤史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：双侧下肢对称，无明显肿胀，右下肢皮肤温度较左下肢低约2℃，右侧足背及胫后动脉搏动减弱（+），左侧足背及胫后动脉搏动尚可（++）。双侧下肢皮肤无破损、溃疡及坏疽。Buerger试验：患者平卧，抬高双侧下肢45°，3分钟后右下肢足趾皮肤苍白明显，左下肢足趾皮肤轻度苍白；下垂双侧下肢后，右下肢足趾皮肤转红时间约10秒，左下肢约5秒。右下肢小腿肌肉压痛（±），活动时疼痛加剧。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），尿酮体（-）。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声（2025年3月10日）：双侧髂动脉、股动脉、腘动脉管壁增厚，毛糙，可见多个强回声斑块附着，右侧股动脉中段狭窄约70%，右侧腘动脉上段狭窄约60%，左侧股动脉中段狭窄约40%，左侧腘动脉未见明显狭窄。双侧胫前、胫后动脉及足背动脉可见粥样硬化斑块形成，血流信号尚可。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小形态正常，肾动脉血流信号未见明显异常。心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常，与2024年10月复查心电图对比无明显变化。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.踝肱指数（ABI）测定：右侧ABI0.55，左侧ABI0.80（正常范围0.91-1.30，0.41-0.90为中度缺血，≤0.40为重度缺血）。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与下肢动脉粥样硬化导致肢体缺血缺氧有关患者主诉右下肢静息痛，夜间明显，VAS疼痛评分7分（0-10分），行走100米后出现下肢肌肉疼痛，休息后可缓解，符合慢性疼痛的护理诊断。疼痛主要因下肢动脉狭窄或阻塞，导致肢体供血不足，组织缺氧、代谢产物堆积刺激神经末梢引起。（二）肢体活动障碍：与下肢疼痛、肢体缺血有关患者因下肢疼痛，跛行距离缩短至100米，日常活动受限，无法独立完成较长距离的行走，影响其生活质量，故提出此护理诊断。肢体缺血导致肌肉力量下降、疼痛限制活动是主要原因。（三）有皮肤完整性受损的风险：与下肢皮肤温度降低、血液循环不良、感觉减退有关患者右下肢皮肤温度较左侧低，血液循环较差，若护理不当，如局部受压、烫伤、外伤等，易导致皮肤破损，甚至引发感染或溃疡，因此存在皮肤完整性受损的风险。（四）焦虑：与疾病反复发作、疼痛影响睡眠、担心预后有关患者病程长达3年，症状逐渐加重，近期出现静息痛影响睡眠，对疾病的进展和治疗效果存在担忧，精神状态欠佳，表现出焦虑情绪，符合焦虑的护理诊断。（五）知识缺乏：与对动脉粥样硬化性外周血管病的疾病知识、治疗方案、自我护理方法不了解有关患者发病初期未予重视，对疾病的危险因素（如吸烟、高血压、糖尿病、高血脂）的控制认识不足，在饮食、运动、用药等方面缺乏正确的自我护理知识，故提出此护理诊断。（六）潜在并发症：急性肢体缺血、感染、深静脉血栓形成、心脑血管意外（如心肌梗死、脑梗死）患者下肢动脉存在重度狭窄，若斑块脱落或血栓形成，可导致急性肢体缺血，表现为下肢突然剧烈疼痛、苍白、无脉、感觉异常；下肢血液循环不良，皮肤破损后易引发感染；患者因肢体活动减少，血流缓慢，可能增加深静脉血栓形成的风险；同时，患者有高血压、糖尿病、冠心病病史，动脉粥样硬化是全身性疾病，存在心脑血管意外的潜在风险。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标患者住院期间右下肢静息痛VAS评分降至3分以下，跛行距离延长至300米以上，夜间睡眠质量改善，能够安静入睡。（二）肢体活动障碍护理目标患者住院期间掌握正确的肢体活动方法，肢体活动能力逐渐恢复，能够独立完成日常活动（如洗漱、穿衣、进食），跛行距离逐渐延长。（三）皮肤完整性护理目标患者住院期间下肢皮肤保持完整，无破损、溃疡、感染等情况发生，皮肤温度逐渐恢复正常。（四）焦虑护理目标患者住院期间焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，对疾病的治疗和预后有正确的认识，精神状态改善。（五）知识缺乏护理目标患者住院期间能够掌握动脉粥样硬化性外周血管病的疾病知识、治疗方案、用药注意事项及自我护理方法，出院前能独立复述相关内容。（六）潜在并发症护理目标患者住院期间无急性肢体缺血、感染、深静脉血栓形成、心脑血管意外等并发症发生，若出现异常情况能及时发现并处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用VAS疼痛评分量表，每日早晚各评估1次患者的疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，及时调整护理措施。患者入院时VAS评分7分，夜间疼痛明显，影响睡眠。2.体位护理：指导患者采取舒适体位，避免长时间站立或久坐，休息时可适当抬高床头15-30°，促进下肢血液回流，减轻疼痛。夜间睡眠时，可在右下肢下方垫一软枕，使膝关节微屈，以缓解静息痛。3.药物护理：遵医嘱给予镇痛药物，患者入院后予“盐酸曲马多缓释片100mgq12h”口服，用药后密切观察疼痛缓解情况及药物不良反应（如恶心、呕吐、头晕、便秘等）。患者用药后1小时VAS评分降至4分，夜间可安静入睡4-5小时，未出现明显药物不良反应。同时，继续遵医嘱给予“阿司匹林肠溶片100mgqd”抗血小板聚集，“瑞舒伐他汀钙片20mgqn”调脂稳定斑块，“前列地尔注射液10μgivdripqd”改善微循环，促进下肢血液循环，缓解疼痛。4.非药物干预：给予下肢局部热敷（温度控制在40-45℃，避免烫伤），每日2次，每次20分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感知。经过上述护理措施，患者住院第5天右下肢静息痛VAS评分降至2分，跛行距离延长至300米，夜间睡眠质量明显改善，可安静入睡6-7小时。（二）肢体活动障碍护理1.活动指导：根据患者的病情制定个性化的活动计划，指导患者进行适当的下肢功能锻炼，以促进侧支循环的建立。鼓励患者进行步行锻炼，从短距离开始，逐渐增加步行时间和距离，以不引起明显疼痛为宜。每日上午、下午各进行1次，每次15-20分钟。同时，指导患者进行踝关节的屈伸、旋转运动，每日3次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。2.体位护理：避免下肢长时间处于下垂位，防止加重肢体缺血。卧床休息时，定期更换体位，每2小时翻身1次，避免局部受压。3.生活协助：协助患者完成日常活动，如洗漱、穿衣、进食等，避免患者过度劳累。提供必要的生活辅助工具，如助行器，确保患者活动安全。住院第7天，患者能够独立使用助行器行走300米，无明显疼痛，可独立完成日常活动，肢体活动能力明显改善。（三）皮肤完整性护理1.皮肤观察：每日观察患者下肢皮肤的颜色、温度、感觉、有无破损、溃疡等情况，做好记录。重点观察右下肢皮肤温度变化及有无红肿、硬结等感染迹象。2.皮肤清洁与保湿：指导患者每日用温水清洗下肢，水温控制在37-40℃，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥、皲裂。3.压疮预防：保持床铺平整、干燥、清洁，避免床单褶皱摩擦皮肤。指导患者定时翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。使用气垫床，减轻局部受压。4.避免外伤：告知患者避免下肢碰撞、挤压，穿宽松、柔软、透气的棉质衣物和鞋袜，避免穿紧口袜子或高跟鞋。剪指甲时动作轻柔，避免剪伤皮肤。患者住院期间下肢皮肤保持完整，无破损、溃疡、感染等情况，右下肢皮肤温度逐渐升高，与左下肢温差缩小至0.5℃。（四）焦虑护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分65分，属于中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心的感受和担忧，了解焦虑的原因。2.信息支持：向患者详细讲解动脉粥样硬化性外周血管病的疾病知识、治疗方案、预期效果及注意事项，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗措施，消除患者的认知误区，增强其治疗信心。3.情感支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感上的支持和安慰。组织同病种患者交流经验，让患者感受到被理解和支持，减轻孤独感和焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等，每日2次，每次15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。住院第6天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通病情，对治疗和预后表现出积极的态度。（五）知识缺乏护理1.制定教育计划：根据患者的文化程度、接受能力和知识需求，制定个性化的健康教育计划，内容包括疾病知识、危险因素控制、用药指导、饮食指导、运动指导、自我护理及定期复查等。2.疾病知识讲解：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者介绍动脉粥样硬化性外周血管病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及并发症的预防。告知患者疾病的进展与高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素密切相关，强调控制危险因素的重要性。3.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。如阿司匹林肠溶片应在饭后服用，以减少胃肠道刺激；瑞舒伐他汀钙片应在睡前服用；前列地尔注射液可能引起面部潮红、头痛等不良反应，若出现不适及时告知医护人员。4.饮食指导：指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，每日食盐摄入量控制在5g以内，减少动物脂肪、动物内脏、油炸食品的摄入，增加新鲜蔬菜、水果、粗粮、优质蛋白质（如鱼、禽、蛋、豆制品）的摄入。戒烟限酒，告知患者吸烟是动脉粥样硬化的重要危险因素，必须严格戒烟，可采用尼古丁替代疗法或寻求专业戒烟指导。5.运动指导：强调适当运动的重要性，指导患者坚持步行锻炼，每周至少5次，每次30分钟左右，以不引起明显疼痛为宜。避免剧烈运动或长时间站立、久坐。6.自我护理指导：指导患者学会自我监测下肢皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动情况，每日定时测量血压、血糖，记录监测结果。告知患者若出现下肢疼痛加剧、皮肤苍白或青紫、温度明显降低、感觉异常等情况，应及时就医。7.定期复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查下肢血管超声、ABI、血脂、血糖、肝肾功能等指标，以便及时调整治疗方案。出院前，通过提问的方式对患者进行知识掌握情况评估，患者能够正确复述疾病知识、用药注意事项、饮食和运动要点及自我护理方法，知识掌握良好。（六）潜在并发症护理1.急性肢体缺血的观察与护理：密切观察患者下肢疼痛、皮肤颜色、温度、感觉及动脉搏动情况，若出现下肢突然剧烈疼痛、苍白、无脉、感觉异常，提示可能发生急性肢体缺血，应立即报告医生，及时采取相应的治疗措施（如溶栓、取栓或手术治疗）。2.感染的观察与护理：保持下肢皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。密切观察下肢皮肤有无红肿、发热、疼痛、渗液等感染迹象，若出现感染，及时遵医嘱给予抗生素治疗，并加强局部护理。3.深静脉血栓形成的预防与护理：鼓励患者早期下床活动，进行下肢功能锻炼，促进下肢血液循环。避免下肢静脉穿刺，尤其是反复穿刺同一部位。遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钙注射液4000IUihq12h）预防深静脉血栓形成，用药期间观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等）。每日测量下肢周径，观察有无下肢肿胀情况。4.心脑血管意外的观察与护理：密切监测患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），尤其是血压和心率的变化。观察患者有无胸闷、胸痛、心悸、头晕、头痛、肢体麻木无力等心脑血管意外的症状，若出现异常，立即报告医生，及时进行处理。指导患者严格控制血压、血糖、血脂，遵医嘱服用相关药物，避免情绪激动和过度劳累。患者住院期间未发生急性肢体缺血、感染、深静脉血栓形成、心脑血管意外等并发症。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、身体状况和心理状态，制定了个性化的护理方案，如疼痛护理中结合药物治疗和非药物干预，活动指导中制定循序渐进的运动计划，确保了护理措施的针对性和有效性。2.多维度疼痛管理：采用VAS疼痛评分量表动态评估疼痛，及时调整镇痛药物剂量和护理措施，同时结合体位护理、局部热敷、放松训练等非药物干预，有效缓解了患者的疼痛症状，改善了睡眠质量。3.全面的健康教育：通过多种方式向患者进行疾病知识、用药指导、饮食指导、运动指导等方面的健康教育，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的持续康复奠定了基础。4.密切的并发症观察：对潜在并发症进行了全面的评估和密切的观察，采取了有效的预防措施，确保患者住院期间未发生并发症，保障了患者的安全。（二）护理不足1.疼