Ⅰ型主动脉夹层的护理个案

Ⅰ型主动脉夹层的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，已婚，农民。因“突发胸背部剧烈疼痛3小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫卧位。身高175-，体重82kg，BMI26.8kg/m²。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约250ml，入院前1天有饮酒史。（二）主诉与现病史患者3小时前无明显诱因突发胸骨后及背部剧烈疼痛，呈撕裂样，难以忍受，伴大汗淋漓、烦躁不安，疼痛放射至左肩背部，无恶心呕吐、呼吸困难、意识障碍等症状。家属急呼急救车送至我院急诊，急诊查心电图示窦性心动过速，心率112次/分，无ST-T段改变。查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%；肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml）；D-二聚体3.2mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。急诊行胸部增强CT示：主动脉根部至升主动脉、主动脉弓及降主动脉起始段可见内膜片影，将主动脉分为真假两腔，真腔受压变窄，升主动脉直径约4.5-，主动脉根部直径约3.8-，提示Ⅰ型主动脉夹层。为进一步治疗收入心血管外科ICU。（三）身体评估T37.2℃，P110次/分，R22次/分，BP165/105mmHg（右上肢）、155/100mmHg（左上肢），SpO₂96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，A₂＞P₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱但对称，四肢感觉、运动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.5g/L；生化检查：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶220U/L；肌钙蛋白I0.05ng/ml（略高于正常）；D-二聚体3.2mg/L（明显升高）。2.影像学检查：胸部增强CT：主动脉根部至升主动脉、主动脉弓及降主动脉起始段内膜片影，真假两腔形成，真腔受压变窄，升主动脉直径约4.5-，主动脉根部直径约3.8-，未见明显心包积液及胸腔积液。心脏彩超：左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数58%，主动脉根部增宽，内径约3.9-，升主动脉内径4.6-，可见内膜片漂浮，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣、三尖瓣少量反流。心电图：窦性心动过速，心率112次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：①Ⅰ型主动脉夹层；②高血压病3级（很高危组）；③血脂异常。2.鉴别诊断：①急性心肌梗死：患者虽有胸背部疼痛，但心电图无ST段抬高及病理性Q波，肌钙蛋白I仅轻度升高，D-二聚体明显升高，胸部CT提示主动脉夹层，可排除；②急性肺栓塞：患者无呼吸困难、咯血等症状，SpO₂正常，D-二聚体升高但胸部CT未提示肺动脉栓塞征象，可排除；③胸膜炎：患者无发热、咳嗽，双肺呼吸音清，胸部CT无胸膜增厚及胸腔积液，可排除。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与主动脉内膜撕裂致血流冲击夹层有关。2.血压过高：与患者长期高血压控制不佳、夹层刺激交感神经兴奋有关。3.组织灌注不足：与主动脉夹层致真腔受压、重要脏器血流减少有关。4.焦虑与恐惧：与突发剧烈疼痛、对疾病预后不确定有关。5.知识缺乏：与患者及家属对Ⅰ型主动脉夹层的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。6.潜在并发症：心包填塞、急性心力衰竭、肾功能衰竭、脑血管意外、夹层破裂出血等。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法），疼痛频率减少。2.患者血压控制在目标范围（收缩压100-120mmHg，舒张压60-80mmHg），心率控制在60-80次/分。3.患者组织灌注良好，四肢温暖，足背动脉搏动有力对称，尿量正常（＞30ml/h），意识清楚。4.患者焦虑恐惧情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属能掌握Ⅰ型主动脉夹层的疾病知识、治疗及护理要点，学会自我监测血压。6.患者未发生心包填塞、急性心力衰竭等并发症，或并发症发生时能及时发现并配合抢救。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估患者疼痛部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每15-30分钟记录一次疼痛评分；②遵医嘱给予镇痛药物，如吗啡或哌替啶，观察药物疗效及不良反应；③保持病室安静舒适，减少外界刺激，指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。2.血压与心率监测及控制：①持续心电监护，每5-10分钟测量一次血压（双侧上肢及下肢对比）、心率，记录监测结果；②遵医嘱给予降压药物，如硝普钠、乌拉地尔等，严格控制输液速度，根据血压调整药物剂量；③遵医嘱给予β受体阻滞剂，如美托洛尔，控制心率在目标范围。3.组织灌注护理：①观察患者意识状态、皮肤温度、颜色，每小时检查四肢足背动脉搏动情况并记录；②监测尿量，留置导尿管，每小时记录尿量，保证尿量＞30ml/h；③遵医嘱补充血容量，维持水、电解质平衡。4.心理护理：①主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持和安慰；②向患者及家属简要介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，缓解其焦虑恐惧情绪；③鼓励家属陪伴，给予患者情感支持。5.健康教育：①向患者及家属讲解Ⅰ型主动脉夹层的病因、临床表现、治疗方法及预后；②指导患者遵医嘱服药，讲解降压药、镇痛药物的作用、用法、剂量及不良反应；③指导患者自我监测血压、心率的方法，告知目标范围；④强调戒烟戒酒、低盐低脂饮食、规律作息、避免情绪激动及剧烈运动的重要性。6.并发症预防与护理：①密切观察患者有无呼吸困难、胸闷、心悸、意识改变、尿量减少等症状，及时发现并发症先兆；②准备好抢救物品及药品，如心包穿刺包、除颤仪、升压药等，一旦发生并发症，立即配合医生抢救；③严格无菌操作，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天14:00-24:00）患者入院后立即送入心血管外科ICU，安置于监护病房，给予持续心电监护、鼻导管吸氧3L/min。立即建立两条静脉通路，一条用于输注降压药物，另一条用于补液及其他药物治疗。遵医嘱留置导尿管，监测尿量。疼痛护理：患者入院时NRS疼痛评分为8分，主诉胸骨后及背部撕裂样疼痛剧烈。立即遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，15分钟后评估疼痛评分降至5分，30分钟后降至3分。之后每30分钟评估一次疼痛评分，均维持在3分以下，未再出现剧烈疼痛。血压与心率控制：入院时血压165/105mmHg（右上肢）、155/100mmHg（左上肢），心率110次/分。遵医嘱给予硝普钠25mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，初始速度为10μg/min，每5分钟测量一次血压，根据血压调整滴速。30分钟后血压降至140/90mmHg，将硝普钠滴速调整为20μg/min。同时遵医嘱给予美托洛尔25mg口服，30分钟后心率降至90次/分。继续调整硝普钠滴速，至18:00时血压控制在115/75mmHg，心率75次/分，之后维持硝普钠滴速为30μg/min，血压稳定在100-120mmHg，心率60-80次/分。组织灌注护理：每小时观察患者意识清楚，皮肤温度逐渐转暖，由湿冷变为温暖干燥，双侧足背动脉搏动减弱但对称，尿量每小时在35-45ml之间，提示组织灌注良好。心理护理：患者入院时烦躁不安，焦虑恐惧情绪明显。护士主动与患者沟通，告知其目前病情正在积极控制，医生已制定治疗方案，让其不要担心。向家属简要介绍疾病情况，鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。患者情绪逐渐稳定，能配合治疗护理。（二）术前护理（入院第1天-第3天）患者入院后完善相关术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、心脏彩超等，排除手术禁忌证，择期行主动脉夹层人工血管置换术。疼痛护理：患者疼痛评分维持在2-3分，遵医嘱改为每4小时评估一次疼痛评分，未再给予镇痛药物，患者可耐受疼痛。血压与心率控制：继续给予硝普钠静脉滴注，根据血压调整滴速，血压稳定在105-115/65-75mmHg，心率65-75次/分。每日监测血药浓度，硝普钠使用超过24小时后，遵医嘱复查血气分析，未见氰化物中毒征象。入院第2天，患者血压控制良好，遵医嘱将硝普钠逐渐减量，改为口服降压药，如缬沙坦80mg每日一次、硝苯地平控释片30mg每日一次，血压仍能维持在目标范围。组织灌注护理：持续监测意识、皮肤温度、足背动脉搏动及尿量，患者意识清楚，皮肤温暖，双侧足背动脉搏动较前增强且对称，尿量每小时30-50ml，组织灌注良好。健康教育：向患者及家属详细讲解手术的目的、方法、术前术后注意事项，如术前禁食禁水时间、术后体位、引流管护理等。指导患者进行呼吸功能锻炼，如有效咳嗽、咳痰、腹式呼吸等，预防术后肺部并发症。患者及家属均表示理解并愿意配合。术前准备：入院第3天，遵医嘱进行术前准备，如备皮、交叉配血、药敏试验、术前禁食禁水等。向患者解释术前准备的目的和意义，缓解其紧张情绪。（三）术后护理（入院第4天-第10天）患者于入院第4天在全麻体外循环下行主动脉夹层人工血管置换术，手术历时6小时，术中出血约800ml，输血400ml，术毕安返ICU。1.生命体征监测：术后给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO₂、体温等。术后初期血压偏低，给予多巴胺静脉泵入升压，血压逐渐稳定在100-110/60-70mmHg，心率70-80次/分，SpO₂98%-100%（呼吸机辅助通气），体温37.5-38.0℃，给予物理降温后体温降至正常。2.呼吸功能护理：术后呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PEEP，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-15次/分，PEEP5-H₂O。每2小时翻身、拍背一次，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，给予雾化吸入每日3次，预防肺部感染。术后第2天，患者意识清楚，自主呼吸良好，遵医嘱脱机拔管，改为鼻导管吸氧3L/min，SpO₂维持在96%-98%。3.引流管护理：术后留置纵隔引流管、心包引流管、导尿管及外周静脉导管。妥善固定各引流管，标记引流管名称及留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。每小时记录引流液的颜色、性质及量。术后第1天，纵隔引流液约300ml，心包引流液约100ml，均为血性液体；术后第2天，引流液明显减少，纵隔引流液约50ml，心包引流液约20ml，遵医嘱拔除心包引流管；术后第3天，纵隔引流液约20ml，拔除纵隔引流管。导尿管于术后第5天拔除，患者能自行排尿，尿量正常。4.切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第1天换药时见切口敷料有少量血性渗液，更换敷料后无再渗血。术后第7天，切口愈合良好，无红肿、渗液，遵医嘱拆线。5.疼痛护理：术后患者主诉手术切口疼痛，NRS评分4-5分，遵医嘱给予曲马多100mg肌肉注射，疼痛评分降至2-3分。之后每6小时评估一次疼痛评分，根据疼痛情况给予镇痛药物，患者疼痛逐渐缓解。6.营养支持：术后禁食禁水，给予胃肠减压，静脉输注营养液补充营养。术后第2天，患者胃肠功能恢复，肛门排气，遵医嘱拔除胃肠减压管，给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。指导患者少量多餐，进食清淡易消化的食物，避免辛辣刺激、油腻食物。7.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无出血、感染、急性肾功能衰竭、神经系统并发症等。术后第1天复查血常规，血红蛋白110g/L，血小板计数180×10⁹/L；凝血功能正常；生化检查示肌酐78μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，肾功能正常。患者未出现明显并发症。（四）出院前护理（入院第11天-第12天）患者术后恢复良好，生命体征稳定，无疼痛不适，切口愈合良好，饮食睡眠正常，能自主活动。健康教育：①用药指导：向患者及家属详细讲解出院后需服用的药物，如缬沙坦80mg每日一次、美托洛尔25mg每日两次、阿司匹林100mg每日一次、阿托伐他汀20mg每晚一次，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。②饮食指导：指导患者低盐低脂饮食，每日食盐摄入量＜5g，避免食用动物内脏、油炸食品等，多吃新鲜蔬菜水果、粗粮等富含维生素和膳食纤维的食物。戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡。③作息指导：指导患者规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜。④活动指导：指导患者出院后逐渐增加活动量，术后1个月内避免剧烈运动和重体力劳动，可进行散步等轻度活动，以后逐渐增加活动强度和时间。⑤复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查，复查项目包括血常规、生化检查、心电图、心脏彩超、胸部CT等，如有不适及时就诊。⑥自我监测：指导患者学会自我监测血压、心率，每日早晚各测量一次，记录测量结果，血压控制在130/80mmHg以下，心率控制在60-80次/分。出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院资料，告知患者出院后注意事项，留下联系x，以便患者及家属咨询。患者及家属对护理工作表示满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，护士能迅速评估疼痛情况，遵医嘱及时给予镇痛药物，并密切观察药物疗效，使患者疼痛在短时间内得到有效缓解，减轻了患者的痛苦。2.血压控制精准：入院初期采用硝普钠静脉滴注控制血压，护士严格按照医嘱调整药物剂量，每5-10分钟测量一次血压，确保血压稳定在目标范围，为手术创造了良好条件。术后及时过渡到口服降压药，血压控制效果良好。3.并发症预防到位：在整个护理过程中，护士密切观察患者的病情变化，及时发现并发症先兆，做好抢救准备，患者未发生严重并发症，促进了患者的顺利恢复。4.健康教育全面细致：针对患者及家属的知识缺乏，护士分阶段进行健康教育，从入院初期的疾病知识介绍到术前术后的注意事项指导，再到出院后的自我管理，内容全面细致，患者及家属能较好地掌握相关知识，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.术前呼吸功能锻炼指导不够充分：虽然术前指导患者进行了