【《养老机构服务质量管理研究的国内外文献综述》6300字】

PAGEPAGE13PAGEPAGE20养老机构服务质量管理研究的国内外文献综述目录TOC\o"1-3"\h\u28520养老机构服务质量管理研究的国内外文献综述 20104311.1理论概述 2093941.2国内外养老机构服务质量管理体系现状 21204461.1.1美国养老机构服务质量管理体系现状 21277711.1.2澳大利亚养老机构服务质量管理体系现状 2227381.1.3日本养老机构服务质量管理体系现状 22103901.1.4中国台湾养老机构服务质量管理体系现状 23100511.1.5中国香港养老机构服务质量管理体系现状 2372641.1.6内地养老机构服务质量管理体系现状 23151121.3国内外医养机构质量管理指标的发展研究综述 23124841.3.1美国养老机构质量评价指标 24141841.3.2澳大利亚养老机构质量评价指标 2454101.3.3香港养老机构质量评价指标 25275051.3.4内地养老机构质量评价指标 2532621.4服务质量量化评价模型 259244参考文献 261.1理论概述养老机构的护理服务质量相较其他行业更具有复杂性、多维度性，加上医养结合的热点爆发，医养护理服务质量的构建就不能仅限于老年人的服务感知角度，或是仅限于医疗方面的定量指标角度。另一方面，受众群虽然老年人为主，但其不同类型如失智、失能等，对直接指标的权重就会有一定区别。其实通过国内外养老护理质量的发展，经过大量文献对比，可以概述其质量评价指标需具有以下特性：1、规范性：通过国外与国内的指标对比发现，国外在使用指标时有统一的指代名词现象，并且对于可数据精准化的指标都进行了量化标准，国内较为欠缺精准量化指标，对护理质量评判上产生模糊化。2、结构性：目前国内外常用三维结构模式，即“结构-过程-结果”，而在实际建立的指标体系里多数质量评价直指末端指标，对于质量改善预防方面的角度，缺少过程性指标，对于前两节护理行为的适宜性及达标性难以衡量和确认。3、实践性和连续性：就目前对国内的质量体系建设文献来看，多数停留在指标体系的制订，常见用德尔菲方法作出指标体系。除了MDS指标体系外，多数缺少评价结果的实际验证、与目标的差值分析以及进一步的改善对策，而一个科学完整的质量管理，应该增加后续对应指标的监测和质量改善措施，并且不断优化指标对应值。4、临床医疗护理质量评价指标是辅助指标：目前国内在标准质量指标制定时，对于医养机构入住老人偏侧重于医疗指标，即仅初步达到满足老年人的安全性特征，但从背景数据发展趋势来看，新一代老年人选择机构养老就不仅仅局限于生理照护需求。因此，除了临床的高频医疗护理指标外，需要考虑我国本地化的质量指标。同时对于一个健康的质量管理体系，不能仅停留在评价指标及评价系统的建设上，应有长期推行不断改进的意识。依据PDCA循环管理法，我们应当对已制定的指标及系统作执行操作，并在操作中查找显著或非显著的问题，并加以解决的一个动态循环过程。而目前我国对养老服务质量的研究上，比较多的停留在提出改善计划的阶段，较缺乏实践及改善成效评审的模块。1.2国内外养老机构服务质量管理体系现状1.1.1美国养老机构服务质量管理体系现状美国是比较早提出养老机构的质量问题的国家，其传统评价信息来源于医疗保险和医疗补助服务中心、MDS指标、医疗保险索赔数据。而需求者可以通过网站对比养老机构的护理质量和人员配置相关资料。而现在更进一步得通过社会渠道作开放式评级。美国新闻与世界报道（U.S.News&WORLDREPORT）2009年就开始发布养老机构的在线评级，并于2016-2017年发布可以将养老机构进行比较的星级评估工具。其主要使用“医疗保险和医疗补助服务中心”（简称CMS）在每年4月和7月发布的数据来生成当年评级，决定总体评级的数据主要来自CMS中的“健康检查”、“人员配置”、“医疗质量”三个模块。而评级的系统使用Donabedian范式，是个反映结构、过程和结果之间关系，以确定护理质量的综合衡量标准（银发微观独家，2018），综合评估过程概述如下图2-1。图1.SEQt图2.\*ARABIC1美国新闻与世界报道养老院综合评估过程（银发微观独家,2018）1.1.2澳大利亚养老机构服务质量管理体系现状首先，在澳大利亚老年人如果有养老意向，可以联系专业的评估员通过面对面的自身评估，找到适合的养老方式。而澳大利亚政府在2014年还成立了“澳大利亚老年护理质量机构”(AustralianAgedCareQuality)作为法定机构，并对澳大利亚的居家护理和养老机构按照专门的质检手册进行质量评估。整个评估的内容分为：管理系统、人员配备和组织的发展；健康和个人护理；护理接受者的生活方式；物理环境和安全系统，一共44项细节指标。同时澳大利亚的养老院都需要通过该评估认证才能获取政府相关补贴，第一次认证时效为一年（曹侃华，2017），同时网络上会公开各养老机构的质量评价提供给老年人选择。1.1.3日本养老机构服务质量管理体系现状日本有个厚生劳动省部门作为对老年人的养老进行专门的帮助和指导。同时养老机构的质量评价使用自评、第三方评价和老人评价三个方面。各养老机构会定期向所在都道府县报告其自评，而都道府县或者都道府县会指定调查机关定期进行第三方的评价来确认自评的属实性。养老机构的自我评价囊括了：机构名称、所在地、员工相关问题、提供服务的内容、费用、法人信息等（厚生劳动省，2018）。专人的第三方评价则包括：福利服务的基本方针和组织、组织管理、适当的福利服务这3个维度，并涉及45个细则（日本全国社会福利协会，2018）。老年人在入住后也会对养老机构进行评价。评价信息都会在网络上公开，而老年人通过登录“介护事务所”可以根据页面内的分类条目检索到自己需求的养老护理服务机构的详细信息。1.1.4中国台湾养老机构服务质量管理体系现状我国台湾会每年度进行“护理之家”质量评价，通过网站发布评价计划书和标准细则等相关文件，要进行评价的养老机构在公告期内需填报基本资料和自评表。然后由医护、管理与环境安全等专家学者组成评估团队进行评价。评价内容包含：行政组织、经营管理与服务对象权益保障；专业服务与生活照顾；环境设施与安全维护；创新改革等。合格者的有效期均为4年，新开业和停业复业的机构为期1年（一般护理之家评鉴专区，2018）。2017年发布的《长期照顾服务机构评鉴办法》（社团法人台湾长期照护专业协会，2018）以经营管理性能、专业照护质量、安全环境设备、个案权益保障这4个维度对机构进行评估，其结果合格的，则合格有效期为4年，第1次不合格的通过第2次评估合格的有效期为3年，连续2次不合格的第3次通过的效期为2年，连续3年不合格则第4次合格有效期仅为1年。同样，在护理及健康照护司的网站会公布养老机构评价结果。1.1.5中国香港养老机构服务质量管理体系现状在香港有社会福利署会对养老机构进行统一管理。香港的养老机构分为安老院、护理安老院和护养院3种级别。香港社会福利署有个“牌照处”专门对养老机构的质量进行管制，并负责养老机构的发牌。除牌照发放与续期外，还负责有证的养老机构的巡查和监督，并且所有养老机构在未获豁免和发牌的情况下不可以擅自经营（香港社会福利署，2018）。香港于2003年起实施“长期护理服务中央轮候册”（香港社会福利署，2018），为老年人提供一站式的统一登记及评价。同时在使用的香港安老院舍评审计划设计标准RACAS40得到“国际健康照护品质协会”（ISQua）认可，即表示通过评审的机构已达到其他先进国家的养老服务水准，让老人及其家人选择机构时能更放心。1.1.6内地养老机构服务质量管理体系现状2017年3月启动为期4年的《全国养老院服务质量建设专项行动》。计划在2020年基本建立全国统一的养老服务质量标准和评价体系。在此期间所有养老院对照的质量内容为《养老院服务质量大检查指南》（民政部，2017），并且需要自查并告知相关部门结果和调整方案。同时政府规定所有养老机构的设立必须向县级以上人民政府民政部门提交行政许可的申请，县级以上的人民政府民政部门会根据《养老机构设立许可办法》规定的条件来审核并且主要负责养老机构的指导、监督和管理工作。但是在服务评价改进上体系还并不完善，主要还停留在机构自身调研上。1.3国内外医养机构质量管理指标的发展研究综述此文中主要涉及已上临床实践指南、系统综述、样本量大、结论明确的指标。1.3.1美国养老机构质量评价指标ACOVE在2000年由加州大学开发了虚弱老人护理质量评价指标（TheAssessingCareofVulnerableElders,ACOVE）用来评估虚弱老人的护理质量。Wenger将虚弱老人定义为：65岁及以上具有较高死亡风险或功能下降的老年人。2002年，Saliba等在ACOVE的基础上制定了用来评价护理院老人护理质量的指标体系，共包含19个指标。至2004年，Saliba等针对6个老年综综合症，即压疮、痴呆、跌倒、尿失禁、营养不良、临终问题（呼吸困难、疼痛等）开发了具有68个指标的护理院护理质量评价指标体系。ACOVE质量指标是以如果/那么的格式呈现。比如：“如果”部分陈述老人患有某种护理问题，“然后”建议他/她至少每年检测糖化血红蛋白一次，每个指标用1表示该建议被执行，0表示未执行。OIQ美国2005年制订了可观察性护理院护理质量指标体系（TheObservableIndicatorsofNursingHomeCareQuality,OIQ）第十个版本，涉及6个领域：人际交流、照护活动、护理人员、设备环境、家庭参与、安全性，并且细分至30个项目。所有项目利用Likert5级评分法评分，5分表示最佳质量，1分表示最差质量。评估人员在给护理机构作护理质量评估时，通过观察老年人居住环境，比如卧室、走廊等，一般需要约20-30分钟，然后做总结评价。Rantz等用OIQ在12所护理院进行了测试，其可信度为主要测量值，指标有0.90，Cronbach’α系数为0.80，表明该指标体系的信效度较高。ANA美国护士协会（theAmericanNursesAssociation’s,ANA）制订了9项“护理质量敏感性指标”（NurseSensitiveQualityIndicatorsforLong-termCareFacilities），Mueller和Karon通过问卷调查咨询老年护理专家，论证了这9项指标中有8项适用于长期照护机构，分别为：压疮、跌倒、患者对疼痛管理满意度、患者对健康教育满意度、患者对护士照护满意度、患者对整体护理满意度、注册护士与护工人员比例、护理总时数。此指标体系主要从老人和护理人员两方面评估护理机构的护理质量，并且有6项指标侧重评估老人护理质量，另外2项指标侧重评估护士构成比例及工作强度等状况。1.3.2澳大利亚养老机构质量评价指标澳大利亚在2003年确立了老年护理机构的质量评估系统，设计了“临床护理指标工具”（TheClinicalCareIndicators,CCI）。此工具是通过22名澳大利亚的老年护理专家联合定制。CCI的第二个更新版本里包含了23个临床指标，有4个护理维度分别是：居民健康、个人护理、居民生活方式、护理环境。Courtney等对CCI进行修订并另命名“居民照护质量评估指标”（residentialcarequalityassessment,theResCareQA），并包含了24个指标，其中新添加一个指标——“非计划性入院”，此评估约需30分钟完成，但被护理人员的接受度较高。CCI的实用性被多次试验后确认该工具可以全面收集相关信息，帮助患者之间和养老机构之间作横向比较。1.3.3香港养老机构质量评价指标香港的RACAS40（香港老年学会，2021）基于“国际健康照护品质协会”（ISQua）标准，并参考香港安老院舍牌照标准及社会福利署服务素质标准设定了4大类，40项的评价标准细则。其中护理服务质量指标占比多达19项，其中包含了院友入院后照顾；药物管理；排泄处理；皮肤护理及压疮预防；跌倒处理；喂食；营养；活动能力评估及处理；使用约束物品及药物；扶抱技巧；感染控制；长者认知、情绪、感官及沟通能力；慢性痛症的处理；临终及哀伤处理；特别护理程序；心理支持及社交照顾；康乐及社区活动；入住及退院服务；评估院友需要。1.3.4内地养老机构质量评价指标2017年12月29日，我国国家质检总局、国家标准委为进一步规范养老机构服务质量而发布了《养老机构服务质量基本规范》，主要包含法律法规的基本要求、服务项目与质量要求、管理要求、服务评价与改进，这四大方面。服务项目上包含：咨询服务、膳食服务、生活照料服务、老年护理服务、协助医疗护理服务、医疗服务、康复保健服务、心理/精神支持服务、安宁服务、休闲娱乐服务、教育服务、委托服务、环境卫生服务、洗涤服务、维修服务、通信服务。1.4服务质量量化评价模型SPO和SERVQUAL是目前服务质量评价领域应用最常用的模型。SPO理论模型即“结构-过程-结果”模型，目前较常被应用在医疗行业的服务质量评价。模型结构为层次型，分一级目标层、二级准则层和三级指标层，并且它们之间为隶属关系。一级指标主要用来评价研究对象最基础的属性特点。二级指标主要用来评价研究对象提供的服务特征性要点。三级指标主要是指向服务实施的效果。偏向客观标准的评价。SERVQUAL模型目前已发展到“7个服务质量差距”模型，该模型分与客户有关部分和跟服务提供者有关部分。一般客户对服务的期望来源于顾客曾经的服务体验、个人需求、名声传播函数以及还受到企业宣传营销的影响。模型中客户体验的服务称为感知服务，一般模型中各差距值含义为：差距1——客户需求及期望与管理者认知间差距，形成因素有市场调研的缺乏和管理层级过多导致的向上沟通渠道无效等；差距2——管理者认知与制定的服务标准间差距，形成因素有服务质量缺少改善承诺，无法预判性的认知，标准不明确或没有设定目标等；差距3——制定的服务标准与执行的服务传递间差距，形成因素有执行角色模糊冲突，人、设备和工作的配置不恰当，监督控制系统不佳，访察不全或缺少团队合作；差距4——服务传递和外部沟通承诺的差距，形成因素有沟通水平有限或夸大承诺；差距5——执行的服务传递与客户期望有差距，形成因素有个人需求、宣传传播以及曾经的经历使得客户期望值大于目前所享受的服务；差距6——外部沟通承诺与客户对沟通的理解差距，形成因素有基层人员对客户的需求及期望认知不一致；差距7——管理层认知和基层员工的感知不相同，形成因素有提供服务者和管理层人员对客户需求及期望认知不一致。差距模型可以便于准确找出生产服务质量问题的源头，利于对企业制定科学化的发展路线，并且SERVQUAL评价方法能更好得理解客户期体验质量，能追踪服务质量的变化情况，相对衡量服务质量比较全面。当然也有研究者对其实证性存质疑，并开发了“绩效感知服务质量量度模型”（SERVPERF），但目前SERVQUAL仍是广泛被使用的工具。Kano模型的形态是二维模式，最直接得划区为客户主观感受和产品/服务客观表现。根据不同的质量特性和客户满意度间的关系，质量特性被分为5大类：无差异质量——不会导致客户满意或不满意；逆向质量——会引起不满或低值域的质量特性，因为不是所有客户的喜好都是一致或类似的；一维质量——其质量特性值域一高就会让客户满意，值域一低就会引起不满，一般用于宣传竞争；必备质量——其质量特性必须存在才能让客户满意；魅力质量——其质量特性不存在也不会让客户不满意，如果存在并有足够引起关注的值域值能够让客户增加满意度，常用于培养忠实客户。Kano模型对于企业战略规划上起到很值得关注的作用，但是其缺点在于并不是总能对产品或服务细节提供明确的评判。参考文献[1]李汉东，赵少波，王玺，李赫扬.中国老龄化区域差异和变化趋势预测[J].统计观察，2021，015(3)：71-75.[2]世界卫生组织.《建立老年人长期照顾政策的国际共识》[R].2000：6.[3]AndersenRM.Nationalhealthsurveysandthebehavioralmodelofhealthservicesuse[J].MedicalCre，2008，46(7):647.[4]张良文、曾雁冰、王丽霞、方亚.基于Andersen模型的“医养结合”型机构养老需求的影响因素研究[J].中国卫生统计，2019，36（3）：339-343.[5]