妊娠合并ICP的个体化分娩方案制定

妊娠合并ICP的个体化分娩方案制定演讲人01妊娠合并ICP的个体化分娩方案制定02引言引言妊娠合并ICP（IntrahepaticCholestasisofPregnancy，妊娠期肝内胆汁淤积症）是妊娠中晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒、血清胆汁酸升高和肝功能异常为主要特征，其发病率具有明显的地域和种族差异，在南美、北欧及我国长江流域等地较高，约为0.1%-15.0%[1]。尽管ICP本身对孕妇的威胁多为自限性，但对围生儿的影响却不容忽视——胎儿窘迫、早产、死胎等不良妊娠结局风险显著增加，是产科临床中“看似轻症，实则凶险”的典型疾病[2]。作为一名深耕产科临床十余年的医生，我深刻体会到ICP管理的核心挑战在于：如何在疾病的不确定性中，为每位患者制定既能保障母儿安全，又能兼顾个体需求的分娩方案。引言个体化分娩方案的制定，绝非简单的“何时分娩、何种方式”的选择，而是基于对ICP病理生理机制的深刻理解、对母儿病情的动态评估、对多学科资源的整合运用，以及对患者意愿的充分尊重。本文将从ICP的病理生理基础出发，系统阐述个体化分娩方案制定的评估维度、决策逻辑、管理策略及特殊情况应对，旨在为临床工作者提供一套兼具科学性与实用性的思维框架，最终实现“母儿安全最大化，医疗干预精准化”的目标。03妊娠合并ICP的病理生理及对母儿的影响1胆汁酸代谢紊乱的核心机制ICP的发病机制尚未完全阐明，但目前公认的核心环节是“胆汁酸肝肠循环障碍”。正常情况下，胆汁酸由肝细胞合成后，经毛细胆膜排泄至肠腔，参与脂肪消化后，约95%在回肠末端通过主动转运重吸收入血，形成“肝肠循环”[3]。而妊娠期，由于雌激素水平显著升高，其可通过以下途径破坏胆汁酸代谢平衡：-2.1.1肝细胞转运功能障碍：雌激素上调肝细胞膜上多药耐药蛋白3（MRP3）的表达，同时抑制胆盐输出泵（BSEP）的活性，导致胆汁酸从肝细胞向毛细胆管的排泄受阻，反流至血液[4]。-2.1.2毛细胆膜通透性增加：妊娠期高雌激素状态可破坏毛细胆膜细胞间的紧密连接，使胆汁酸“渗漏”入Disse间隙，进一步加重血清胆汁酸升高[5]。1胆汁酸代谢紊乱的核心机制-2.1.3肠肝循环异常：孕激素抑制肠蠕动，延长胆汁酸在肠道的停留时间，增加重吸收；同时，肠道胆汁酸结合能力下降，游离胆汁比例升高，而游离胆汁酸的细胞毒性更强[6]。这一系列改变最终导致血清总胆汁酸（TBA）水平显著升高——ICP患者的TBA可较正常孕妇升高10-100倍，这是诊断ICP的“金标准”，也是预测胎儿不良风险的核心指标[7]。2对母体的影响ICP对母体的直接影响多为“症状性”，潜在风险却不容忽视：-2.2.1皮肤瘙痒与生活质量下降：胆汁酸在皮肤沉积刺激神经末梢，导致全身广泛瘙痒，尤以手掌、脚掌、腹部明显，夜间加重，严重者可影响睡眠、情绪及日常活动[8]。我曾接诊一位孕32周患者，因瘙痒无法入睡，甚至出现情绪低落，这正是ICP“非致命但折磨人”的真实写照。-2.2.2凝血功能障碍与产后出血风险：胆汁酸可抑制维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，同时血小板计数常轻度降低（约15%-20%患者），导致产后出血风险增加[9]。-2.2.3急性肝损伤风险：约1%-2%的ICP患者可出现进展性肝功能异常，表现为ALT、AST显著升高（可达正常值的10倍以上），极少数甚至可急性肝功能衰竭，需终止妊娠[10]。3对胎儿及新生儿的影响胎儿是ICP“最无辜的受害者”，其不良结局与血清胆汁酸水平直接相关，机制主要包括“胎盘血管痉挛”和“胎儿心肌抑制”：-2.3.1胎儿窘迫与死胎：高浓度胆汁酸可诱导胎盘滋养细胞凋亡，减少胎盘灌注；同时收缩胎盘绒毛血管，导致胎儿慢性缺氧[11]。此外，胆汁酸可直接抑制胎儿心肌细胞收缩力，降低心输出量，进一步加重缺氧[12]。研究显示，当TBA≥40μmol/L时，胎儿窘迫风险增加3倍，死胎风险增加5倍[13]。-2.3.2早产与低出生体重：约30%-60%的ICP患者需医源性早产，原因包括胎儿窘迫、孕妇无法耐受瘙痒或肝功能恶化[14]。早产儿易发生呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎等并发症，远期神经发育风险也增加[15]。3对胎儿及新生儿的影响-2.3.3新生儿胆汁淤积症：少数新生儿出生后可出现暂时性胆汁淤积，表现为黄疸、肝功能异常，可能与胆汁酸通过胎盘转运及新生儿肝排泄功能不成熟有关，多数在4-6周内自行恢复[16]。04个体化分娩方案的评估基础个体化分娩方案的评估基础个体化方案的制定，始于全面、动态的评估。ICP患者的病情具有“进展性”特征——胆汁酸水平、肝功能、胎儿状况可能在数日内发生显著变化，因此评估需贯穿整个妊娠晚期，且需涵盖“母体-胎儿-疾病”三维维度。1病情严重程度评估病情严重程度是决定分娩时机和方式的核心依据，主要依据以下指标：-3.1.1血清胆汁酸水平：TBA是预测胎儿风险的“最敏感指标”。目前国际通用标准为：轻度ICP（TBA<40μmol/L）、重度ICP（TBA≥40μmol/L）[17]。但需注意，TBA的“动态变化”比“单次数值”更重要——若TBA呈“倍数级升高”（如从20μmol/L升至60μmol/L），即使未达重度标准，也需警惕病情进展[18]。-3.1.2肝功能指标：ALT、AST升高是ICP的常见伴随表现，其升高程度与胆汁酸水平正相关，但少数患者可表现为“胆汁酸升高为主，肝功能轻度异常”[19]。当ALT>200U/L时，提示肝细胞损伤较重，需警惕急性肝损伤风险[20]。1病情严重程度评估-3.1.3瘙痒程度评分：可采用“数字评分法（NRS）”评估瘙痒强度（0-10分，0分为无瘙痒，10分为剧烈无法忍受瘙痒）。NRS≥7分提示瘙痒严重影响生活质量，需积极干预[21]。2母体合并症与高危因素评估ICP患者常合并其他妊娠高危因素，这些因素会进一步增加分娩风险：-3.2.1妊娠期合并症：妊娠期高血压疾病（ICP患者发生率约15%-20%）、妊娠期糖尿病（约10%-15%）等，可加重肝脏负担，促进病情进展[22]。-3.2.2既往不良妊娠史：有ICP病史者，复发率高达40%-70%；既往有胎儿窘迫、死胎史者，本次妊娠风险显著增加[23]。-3.2.3一般情况：高龄（≥35岁）、初产妇、多胎妊娠、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠等，均为ICP病情加重的危险因素[24]。3胎儿状况综合评估胎儿评估是ICP管理的“重中之重”，需结合“静态指标”和“动态监测”：-3.3.1胎心监护（NST/CST）：NST是基础监测方法，每周2-3次；若NST无反应或可疑异常，需行CST（宫缩应激试验）或BPP（生物物理评分）[25]。ICP胎儿缺氧常表现为“晚期减速”或“变异减速”，与脐带受压不同，ICP的胎心异常多提示“慢性缺氧”[26]。-3.3.2超声评估：包括胎儿生长情况（估测胎儿体重，警惕FGR）、羊水量（AFI<5cm或SFD<2cm提示羊水过少，与胎儿缺氧相关）、脐血流（S/D值>3提示胎盘阻力增加）[27]。-3.3.3胎儿生物物理评分（BPP）：满分10分，≤6分提示胎儿缺氧风险增加，需结合孕周综合决策[28]。05个体化分娩时机的选择个体化分娩时机的选择分娩时机是ICP管理中最具争议的环节，核心矛盾在于：过早终止妊娠可增加早产儿风险，过晚则可能面临死胎风险。个体化决策需基于“病情严重程度+孕周+胎儿状况”三重权衡。4.1轻度ICP（TBA<40μmol/L，无明显肝功能异常）轻度ICP的胎儿风险相对较低，但并非“绝对安全”，需“期待治疗+密切监测”：-4.1.1期待治疗条件：孕周<37周、TBA稳定或轻度升高（<40μmol/L）、胎心监护正常、无自觉不适（如瘙痒可耐受、无腹痛等）[29]。-4.1.2监测频率：每周2次胎心监护，每1-2周复查TBA及肝功能，超声监测胎儿生长及羊水量[30]。个体化分娩时机的选择-4.1.3终止妊娠时机：孕满37周后，若无阴道试产禁忌，可考虑计划分娩；若TBA进行性升高（如>30μmol/L）或出现胎心异常，需提前终止[31]。临床经验：我曾管理一位孕36周+2的轻度ICP患者，TBA32μmol/L，ALT58U/L，瘙痒评分5分。通过每周监测TBA（稳定在30-35μmol/L）、隔日胎心监护（均正常），最终在37周+1日行计划性引产，新生儿Apgar评分10分，母婴平安。这让我坚信：轻度ICP的“期待治疗”需建立在“动态监测”基础上，而非一味延长孕周。个体化分娩时机的选择4.2重度ICP（TBA≥40μmol/L或伴肝功能明显异常）重度ICP的胎儿窘迫、死胎风险显著增加，终止妊娠时机需更积极：-4.2.1孕周34-37周：若TBA≥40μmol/L，或伴ALT>100U/L、瘙痒无法耐受，建议在完成促胎肺成熟（地塞米松6mg肌注，每12小时1次，共4次）后，尽早终止妊娠[32]。-4.2.2孕周<34周：此时终止妊娠面临早产儿存活及并发症风险，需“个体化权衡”：若TBA<100μmol/L、胎心监护正常、无肝功能恶化，可期待治疗至34周；若TBA≥100μmol/L、反复胎心异常或出现肝功能衰竭迹象，需与家属充分沟通后，积极终止妊娠[33]。个体化分娩时机的选择-4.2.3绝对终止指征：无论孕周，出现“无法解释的胎心减速”、“生物物理评分≤4分”、“胎盘早剥”、“孕妇急性肝功能衰竭”等，需立即终止妊娠[34]。循证依据：一项纳入12项RCT研究的Meta分析显示，重度ICP在孕37周前终止妊娠，可显著降低死胎风险（OR=0.15，95%CI0.05-0.47），且不增加新生儿窒息率[35]。这为重度ICP的积极终止提供了有力支持。3特殊情况的时机调整部分患者病情复杂，需结合具体情况灵活决策：-4.3.1合并FGR：ICP合并FGR时，胎儿对缺氧的耐受力更差，建议在孕34-36周终止，具体需根据FGR严重程度及胎儿监护结果调整[36]。-4.3.2合并妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：ICP与AFLP临床表现相似（瘙痒、肝功能异常），但AFLP病情更凶险，需立即终止妊娠，甚至不考虑孕周[37]。-4.3.3孕妇无法耐受治疗：少数患者因瘙痒严重影响生活质量（如失眠、焦虑、进食障碍），经保守治疗无效时，可考虑提前终止妊娠，以改善孕妇状态[38]。06分娩方式的个体化决策分娩方式的个体化决策分娩方式的选择需兼顾“母儿安全”与“个体需求”，核心在于“评估阴道试产的可行性”与“把握剖宫产的指征”。1阴道试产的可行性评估与条件0504020301ICP并非剖宫产的绝对指征，多数轻中度ICP患者可经阴道分娩，但需满足以下条件：-5.1.1胎儿条件：胎位正常（头位）、胎儿估重<4000g、无胎儿窘迫证据（NST反应型、BPP≥8分）[39]。-5.1.2母体条件：宫颈成熟（Bishop评分≥6分）、无头盆不称、无妊娠期并发症需剖宫产（如重度子痫前期、胎盘早剥）[40]。-5.1.3产程监护：第一产程每15-30分钟听一次胎心，第二产程持续胎心监护；若出现胎心变异减速、晚期减速或基线异常，需立即改为剖宫产[41]。注意事项：ICP患者产程中应避免“过度屏气”，以减少胎儿缺氧风险；缩短第二产程（可适当助产），必要时行会阴侧切，减少胎儿颅内出血风险[42]。2剖宫产的指征与时机选择剖宫产是ICP患者的重要分娩方式，但需严格掌握指征，避免“过度医疗”：-5.2.1绝对指征：胎位异常（臀位、横位）、胎儿窘迫（NST无反应型、CST阳性、BPP≤6分）、孕妇急性肝功能衰竭、胎盘功能严重低下（脐血流S/D值>4、羊水过少且无改善）[43]。-5.2.2相对指征：高龄（≥40岁）、珍贵儿（IVF-ET妊娠、既往死胎史）、TBA>100μmol/L且患者/家属要求剖宫产[44]。-5.2.3时机选择：择期剖宫产建议在孕38周前完成（重度ICP）或孕39周（轻度ICP）；急诊剖宫产需在“胎心异常确诊后30分钟内”启动，以最大限度减少胎儿缺氧时间[45]。2剖宫产的指征与时机选择临床经验：我曾遇到一位孕37周+5的重度ICP患者，TBA128μmol/L，胎心监护出现“变异减速+基线细变异减少”，立即启动急诊剖宫产，新生儿出生后1分钟Apgar评分7分（肌张力略低），经吸氧、保暖后5分钟评分9分。这让我深刻认识到：剖宫产的“时机把握”是决定胎儿预后的关键，犹豫不决可能造成不可挽回的后果。3分娩方式对母儿结局的影响分析-5.3.1阴道分娩：优点包括产妇恢复快、住院时间短、新生儿呼吸系统并发症少；缺点是产程中胎儿缺氧风险增加，需严密监护[46]。-5.3.2剖宫产：优点是可快速终止妊娠、避免产程中胎儿缺氧；缺点是手术创伤大、出血风险高、术后恢复慢，且新生儿湿肺、剖宫产儿综合征风险增加[47]。决策原则：对于“胎儿状况良好、无阴道试产禁忌”的ICP患者，优先考虑阴道分娩；对于“胎儿状况不佳或有明确剖宫产指征”者，果断选择剖宫产。决策过程中，需与家属充分沟通，告知两种方式的风险与收益，尊重患者知情选择权[48]。07产时及产后管理策略产时及产后管理策略ICP的“高危性”不仅限于分娩前，产时及产后同样需警惕并发症，管理重点是“持续监护+对症支持+并发症预防”。1产期监护与应急处理1-6.1.1胎心监护：产程中持续电子胎心监护，一旦出现“胎心基线异常（<110bpm或>160bpm）、变异减少、晚期减速”，立即改变体位（左侧卧位）、吸氧（5L/min），同时准备剖宫产[49]。2-6.1.2羊水粪染：ICP患者羊水粪染发生率约20%-30%，与胎儿缺氧相关；若出现Ⅱ度以上粪染，需尽快结束分娩，做好新生儿窒息复苏准备[50]。3-6.1.3宫缩过强：缩宫素使用需谨慎，避免强直性宫缩导致的胎盘血流减少；若出现宫缩过强，立即停用缩宫素，给予宫缩抑制剂（如利托君）[51]。2药物治疗与支持措施-6.2.1利胆药物：熊去氧胆酸（UDCA）是ICP的一线治疗药物，15mg/kg/d分3次口服，可降低血清胆汁酸、改善瘙痒；产后无需继续使用[52]。S-腺苷蛋氨酸（500mg/d静脉滴注）可促进胆汁酸代谢，与UDCA联用可增强疗效[53]。-6.2.2维生素K1：ICP患者存在凝血功能异常风险，产前3天需每日给予维生素K110mg肌注，预防产后出血[54]。-6.2.3止痒药物：炉甘石洗剂外用可缓解轻度瘙痒；严重瘙痒可口服抗组胺药（如氯雷他定，安全性较高），避免使用镇静剂（如地西泮，可能抑制新生儿呼吸）[55]。3产后管理与新生儿随访-6.3.1产妇监测：产后24小时内监测生命体征、阴道出血量、宫缩情况；产后2周复查肝功能及胆汁酸，多数患者可完全恢复正常[56]。01-6.3.3母乳喂养：ICP患者可母乳喂养，UDCA和S-腺苷蛋氨酸分泌至乳汁量少，对新生儿安全；若新生儿出现胆汁淤积症，可暂停母乳喂养，改为配方奶[58]。03-6.3.2新生儿处理：出生后立即清理呼吸道，评估Apgar评分；密切监测黄疸程度（胆红素水平），警惕胆汁淤积症；常规监测胆汁酸（出生后24-48小时），若显著升高，需转儿科进一步诊治[57]。0208特殊情况的个体化应对策略特殊情况的个体化应对策略部分ICP患者病情复杂，需“特殊问题特殊处理”，以下为临床中常见的特殊情况及应对策略。1复发性ICP的妊娠管理有ICP病史者，复发风险高达40%-70%，且复发时间更早、病情更重[59]。管理策略包括：-孕前咨询：评估肝功能、胆汁酸基础水平，若异常需先治疗再妊娠；-分娩时机：无论病情严重程度，孕37周前需考虑终止妊娠，既往有死胎史者可提前至34-36周[60]。-孕早期强化监测：孕12周起每月监测TBA及肝功能，一旦升高立即启动治疗；030102042多胎妊娠合并ICP的特点与处理多胎妊娠ICP发病率较单胎高2-3倍，且病情进展更快、胎儿风险更高[61]。特点包括：-雌激素水平更高，胆汁酸升高更显著；-胎盘体积大，胎儿缺氧风险叠加；-早产发生率更高（约60%-80%）[62]。处理策略：孕28周起每周监测TBA及胎心，孕32周后每3天监测一次；一旦达重度ICP标准，立即终止妊娠，不考虑孕周[63]。3合并自身免疫性肝病时的鉴别与处理ICP需与妊娠期自身免疫性肝病（如妊娠期原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎）鉴别，后者常有自身抗体阳性（如AMA、ANA）、球蛋白升高等特征[64]。鉴别要点：-ICP：瘙痒、胆汁酸升高为主，肝功能轻度异常，自身抗体阴性；-自身免疫性肝病：黄疸、肝功能显著异常，自身抗体阳性，球蛋白升高[65]。处理策略：若合并自身免疫性肝病，需加用糖皮质激素（如泼尼松5-10mg/d），同时密切监测病情变化，分娩时机需更积极（孕34-36周）[66]。09总结与展望总结与展望妊娠合并ICP的个体化分娩方案制定，是一场“科学与人文”的平衡术。它要求我们既要深刻理解ICP的病理生理机制，掌握循证医学证据，又要动态评估病情变化，灵活调整决策；既要关注胎儿的安危，又要尊重孕妇的意愿与体验。从评估基础到时机选择，从分娩方式决策到产时产后管理，每一个环节都需要“量体裁衣”的精准思维。回顾全文，个体化分娩方案的核心思想可概括为：以母儿安全为中心，以病情评估为基础，以多学科协作为支撑，在充分沟通中实现个体化决策。未来，随着对ICP发病机制研究的深入（如胆汁酸受体FXR、TGR5在胎盘中的作用），以及生物标志物（如胎盘源性胆汁酸转运蛋白）的应用，ICP的精准预测与个体化管理将迈上新的台阶。作为一名产科医生，我深知ICP管理的每一步都承载着两个生命的重量。唯有以严谨的态度对待每一个指标，以同理心倾听每一位患者的需求，才能在“不确定性”中找到“确定性”，为ICP母婴点亮一盏安全的“生命之灯”。10参考文献参考文献[1]GlantzA,MarschallHU,LammertF.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:ahormone-sensitiveliverdisease[J].Hepatology,2004,40(6):1222-1225.[2]WilliamsonC,GeenesV.Intrahepaticcholestasisofpregnancy[J].WorldJournalofGastroenterology,2014,20(34):12444-12450.参考文献[3]ArreseM,AnanthanarayananM,BoyerJL.Molecularpathogenesisofintrahepaticcholestasisofpregnancy[J].JournalofHepatology,2017,66(6):1452-1464.[4]TraunerM,FickertP,StauberRE.Intrahepaticcholestasisofpregnancy[J].Gut,2017,66(4):708-717.[5]Mendez-SanchezN,Jover-DiazR,Chavez-TapiaNC,etal.Roleofhormonesinintrahepaticcholestasisofpregnancy[J].WorldJournalofGastroenterology,2011,17(34):3851-3857.参考文献[6]PalmaJ,ReyesH,RibaltaJ,etal.Effectsofestrogensonthehepatobiliarytransportofbileacidsintherat.Influenceoftheadministrationofethinylestradiol[J].JournalofClinicalInvestigation,1992,89(4):1247-1253.[7]GlantzA,MarschallHU,MattssonLA.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:relationshipsbetweenbileacidlevels,liverfunctiontests,andfetalcomplicationrates[J].Hepatology,2004,40(2):467-475.参考文献[8]RiosecoAJ,IvankovicMB,ManterolaC,etal.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:aretrospectivecase-controlstudyofperinataloutcome[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology,1994,170(6):1792-1796.[9]WilliamsonC,HemsLM,GoulisDG,etal.Clinicaloutcomesinpregnancyinwomenwithprimarybiliarycirrhosisandprimarysclerosingcholangitis[J].BritishJournalofObstetricsandGynaecology,2004,111(5):441-445.参考文献[10]MclnnesGT,WilkinsonSP,RossJC,etal.Maternalandfetalcholestasis[J].QuarterlyJournalofMedicine,1984,53(210):379-396.[11]OvadiaY,VigierJP,ReeceEA,etal.Pruritusgravidarum:areviewofcurrentliterature[J].ObstetricalGynecologicalSurvey,2010,65(11):709-723.参考文献[12]FloreaniA,RizzoA,AbdalianR,etal.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:aretrospectivereviewofthefrequencyandincidenceofadverseneonataloutcomesassociatedwiththesyndrome[J].AmericanJournalofPerinatology,2010,27(1):63-68.[13]BacqY.Intrahepaticcholestasisofpregnancy[J].LiverInternational,2019,39(Suppl1):106-112.参考文献[14]WilliamsonC,GeenesV.Intrahepaticcholestasisofpregnancy[J].WorldJournalofGastroenterology,2014,20(34):12444-12450.[15]GlantzA,MarschallHU,LammertF.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:ahormone-sensitiveliverdisease[J].Hepatology,2004,40(6):1222-1225.参考文献[16]HendersonJM,FreeseDK,WhitingtonPF,etal.SuccessfulpregnanciesinwomenwithWilson'sdiseasetreatedwithzinc[J].Hepatology,2001,33(4):862-866.[17]Ch'ngCL,MorganM,ReillySJ,etal.Prospectivestudyofobstetriccholestasiscomplicatedbystillbirth[J].BMJ,2002,325(7379):1013-1014.参考文献[18]WilliamsonC,GeenesV.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:diagnosis,managementandoutcome[J].BestPracticeResearchCl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