急性上消化道大出血的急诊药物止血方案优化

202XLOGO急性上消化道大出血的急诊药物止血方案优化演讲人2025-12-0804/现有药物止血方案的不足与挑战03/当前急诊药物止血方案的现状与评价02/急性上消化道大出血的病理生理与急诊处理原则01/引言：急性上消化道大出血的临床挑战与药物止血的核心地位06/总结与展望05/急性上消化道大出血的急诊药物止血方案优化策略07/参考文献目录急性上消化道大出血的急诊药物止血方案优化01引言：急性上消化道大出血的临床挑战与药物止血的核心地位引言：急性上消化道大出血的临床挑战与药物止血的核心地位急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）是临床常见的急危重症，以屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰胆管等）发生急性、大量出血为特征，其病情进展迅猛，若不及时干预，可在数小时内导致失血性休克、多器官功能衰竭，病死率高达8%-14%，高龄、合并症患者病死率甚至超过30%[1]。在急诊救治的“黄金时间窗”内，快速有效的止血是改善预后的关键环节，而药物止血作为基础且不可或缺的治疗手段，其方案的科学性、个体化程度直接影响患者的转归。作为一名长期奋战在急诊一线的临床工作者，我深刻体会到：面对AUGIB患者，每一秒的延误都可能与生命赛跑，而一套优化、精准的药物止血方案，不仅能为内镜治疗、外科手术等后续措施争取时间，更能直接降低再出血风险和死亡率。引言：急性上消化道大出血的临床挑战与药物止血的核心地位然而，当前临床实践中，药物止血方案仍存在“经验用药多、循证指导不足”“联合用药随意、个体化差异大”“特殊人群管理模糊”等问题[2]。基于此，本文结合国内外最新指南与临床实践经验，从病理生理基础、现状分析、现存问题到优化策略，系统探讨AUGIB的急诊药物止血方案，以期为临床救治提供更科学、规范的参考。02急性上消化道大出血的病理生理与急诊处理原则常见病因与出血机制明确病因是制定止血方案的前提。AUGIB的病因复杂，不同地区的病因谱存在差异：在欧美，消化性溃疡（40%-50%）、胃食管反流病（10%-15%）、Mallory-Weiss综合征（5%-10%）是主要病因；而在亚洲地区，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（20%-30%）的比例显著更高[3]。此外，急性胃黏膜病变（如应激性溃疡、药物相关性黏膜损伤）、血管畸形、肿瘤破裂等也不容忽视。不同病因的出血机制差异显著，直接决定了药物止血的靶点：1.非静脉曲张性出血：以消化性溃疡为例，其本质是黏膜下血管破裂，出血机制包括胃酸侵蚀暴露血管、血小板聚集功能受损、局部纤溶系统激活等[4]。此时，抑制胃酸分泌、提高胃内pH值（促进血小板聚集和稳定血栓形成）、保护黏膜是药物止血的核心。常见病因与出血机制2.静脉曲张性出血：多由肝硬化导致门静脉高压，侧支循环形成（如食管胃底静脉曲张），当静脉压力超过血管壁承受极限时破裂。其出血特点是“量大、凶险”，止血机制依赖于降低门静脉压力、收缩内脏血管、减少门脉血流量[5]。急诊处理的“时间依赖性”与“多维度评估”原则AUGIB的急诊救治需遵循“时间依赖性”原则——从患者到达急诊室开始，即启动“评估-复苏-止血-监测”的闭环流程。其中，药物止血贯穿全程，但需在全面评估后启动：1.快速评估病情严重程度：通过“生命体征（心率、血压、呼吸、氧饱和度）、症状（呕血/黑便量、性质）、实验室检查（血红蛋白、血常规、凝血功能、肝肾功能）”初步判断出血量和血流动力学状态[6]。例如，收缩压<90mmHg、心率>120次/分、血红蛋白<70g/L提示为高危出血，需立即启动复苏（液体复苏、输血）并优先考虑内镜下止血。2.病因快速筛查：病史（肝硬化、消化性溃疡、用药史如抗凝药/NSAIDs）、体征（肝掌、蜘蛛痣、腹水）可初步区分静脉曲张性与非静脉曲张性出血，为药物止血选择提供方向。急诊处理的“时间依赖性”与“多维度评估”原则3.多学科协作（MDT）启动：对于高危患者，需尽早联合消化内科（内镜评估）、ICU（生命支持）、输血科（血制品管理）、药学部（用药监护），确保药物与内镜、手术等治疗的协同[7]。03当前急诊药物止血方案的现状与评价非静脉曲张性出血的常用药物方案非静脉曲张性出血占AUGIB的70%-80%，其中消化性溃疡是最常见病因。目前，药物止血以“抑酸+黏膜保护+止血辅助”为核心，主要包括以下几类：非静脉曲张性出血的常用药物方案质子泵抑制剂（PPIs）：抑酸治疗的基石PPIs通过特异性抑制胃壁细胞的H+-K+-ATP酶，减少胃酸分泌，迅速提高胃内pH值至6.0以上，为血小板聚集和纤维蛋白原沉积提供适宜环境，促进血栓稳定[8]。-药物选择与用法：常用药物包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑等。对于高危患者（如Forrest分级Ⅰa-Ⅱb级溃疡、活动性出血或可见血管裸露），推荐“大剂量静脉PPI”方案：奥美拉唑80mg静脉推注（10-15分钟）后，以8mg/h持续静脉输注72小时，随后改为口服序贯治疗[9]。-疗效评价：多项RCT研究证实，大剂量PPIs可显著降低高危溃疡患者的再出血率（从30%-40%降至10%-15%）和手术率（从15%-20%降至5%-10%）[10]。值得注意的是，不同PPIs的抑酸强度和稳定性存在差异，埃索美拉唑、雷贝拉唑因起效更快、代谢个体差异小，更适用于急诊救治[11]。非静脉曲张性出血的常用药物方案H2受体拮抗剂（H2RAs）：抑酸治疗的辅助角色H2RAs（如雷尼替丁、法莫替丁）可竞争性阻断组胺H2受体，减少胃酸分泌，但其抑酸强度弱于PPIs（且易产生快速耐受），目前仅作为PPIs的替代治疗（如PPIs过敏或无法静脉给药时）[12]。非静脉曲张性出血的常用药物方案黏膜保护剂与屏障增强剂如硫糖铝、前列腺素E1（米索前列醇）、重组人表皮生长因子等，可促进黏膜修复、增强黏膜屏障。其中，硫糖铝价廉且安全性高，可用于辅助治疗，但不推荐单独用于活动性出血[13]。非静脉曲张性出血的常用药物方案止血辅助药物-全身止血药：如氨甲环酸（纤溶抑制剂）、氨基己酸、酚磺乙胺（凝血酶原激活物抑制剂）。尽管氨甲环酸在创伤出血中的价值已获证实（CRASH-2研究），但在非静脉曲张性上消化道出血中的作用尚存争议：一项纳入15项RCT的Meta分析显示，氨甲环酸可降低再出血风险（RR=0.75,95%CI0.62-0.91），但对病死率无显著影响[14]。目前，仅推荐用于高危患者且联合PPIs治疗。-局部止血药：如凝血酶、云南白药，可通过直接作用于出血部位促进凝血，多在内镜辅助下局部使用[15]。静脉曲张性出血的常用药物方案肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的年发生率为5%-15%，首次出血病死率高达30%-50%，药物止血以“降低门静脉压力”为核心，主要包括以下两类：静脉曲张性出血的常用药物方案血管收缩剂：降低门脉压力的“主力军”-特利加压素（Terlipressin）：人工合成的血管加压素类似物，通过收缩内脏血管（如脾动脉、肠系膜动脉）、减少门脉血流量，同时具有收缩全身血管、升高血压的作用。是静脉曲张出血的一线药物，推荐用法：起始剂量2mg静脉推注（缓慢，>5分钟），每4小时1次，持续48小时后可减量为1mg/次[16]。研究显示，特利加压素可显著降低静脉曲张出血的病死率（从40%降至20%），且对肾功能不全患者相对安全（需监测血钠）[17]。-生长抑素及其类似物（奥曲肽、伐普肽）：通过抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等扩血管激素分泌，减少门脉血流量和侧支循环血流。奥曲肽常用用法：起始剂量50μg静脉推注，随后以25-50μg/h持续输注[18]。其优势在于安全性高（无特利加压素的血压升高、心肌缺血等不良反应），但降低门脉压力的强度弱于特利加压素，常作为二线药物或联合使用。静脉曲张性出血的常用药物方案血管收缩剂：降低门脉压力的“主力军”2.非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）：一级预防和二级预防的核心如普萘洛尔、纳多洛尔，通过阻断心脏β1受体（减慢心率、降低心输出量）和内脏血管β2受体（收缩内脏血管），降低门脉压力。对于急性出血患者，若无明显禁忌（如哮喘、严重心动过缓、心衰），可在药物治疗稳定后（如血流动力学稳定后24-48小时）开始使用，目标为静息心率降至55-60次/分或基础心率的25%[19]。静脉曲张性出血的常用药物方案抗菌药物：预防感染的关键静脉曲张出血患者常因肠道细菌易位（如细菌移位至腹腔）诱发感染（如自发性细菌性腹膜炎，SBP），而感染是再出血的独立危险因素。因此，所有活动性静脉曲张出血患者均应短期（5-7天）使用抗菌药物，常用方案：诺氟沙星400mg/次，每日2次；或头孢曲松1g/日，尤其适用于肝功能Child-PughC级或合并肝性脑病患者[20]。04现有药物止血方案的不足与挑战现有药物止血方案的不足与挑战尽管当前药物止血方案已在临床广泛应用，但基于指南与实践的差距，仍存在以下亟待解决的问题：病因导向的“个体化用药”不足部分临床医师对非静脉曲张性与静脉曲张性出血的药物选择区分不清晰，例如：对静脉曲张出血患者过度使用PPIs（抑酸对静脉曲张破裂无效），或对非静脉曲张性出血未根据出血风险分层选择PPIs剂量（如低危患者也使用大剂量静脉PPIs，导致医疗资源浪费）[21]。此外，对于“混合病因出血”（如肝硬化患者合并消化性溃疡），药物联合方案缺乏明确指导，易出现治疗不足或过度。联合用药的“协同效应”与“风险平衡”难题1.非静脉曲张性出血的联合用药：如PPIs与氨甲环酸的联用，虽理论上“抑酸+抗纤溶”可增强止血，但目前缺乏高质量RCT证据支持最佳剂量和疗程；部分患者联用后可能出现肾功能损伤（氨甲环素相关）或胃肠道不适（PPIs相关），但监测不足[22]。2.静脉曲张性出血的联合用药：特利加压素与生长抑素联用是否优于单用尚无定论；NSBBs与血管收缩剂联用需警惕过度收缩导致的心肌缺血或肾脏灌注不足[23]。特殊人群的“用药安全性”问题1.老年患者：AUGIB的高龄患者（>65岁）常合并多种基础疾病（如高血压、冠心病、糖尿病），肝肾功能减退，药物代谢减慢。例如，长期使用PPIs可能增加社区获得性肺炎、低镁血症的风险；特利加压素可能导致水钠潴留，加重心衰[24]。2.肝肾功能不全患者：肝硬化患者因肝功能减退，对药物代谢能力下降，易发生药物蓄积（如奥曲肽）；肾功能不全患者使用氨甲环素时需调整剂量，否则可能诱发癫痫[25]。3.抗凝药/抗血小板药相关出血：随着心血管疾病发病率上升，服用华法林、阿司匹林、氯吡格雷等药物的患者增多，其出血风险显著增加。此时，药物止血需平衡“止血”与“抗栓/抗凝”的矛盾，例如，直接口服抗凝药（DOACs）相关出血可考虑特异性拮抗剂（如依达赛珠单抗），但与PPIs、氨甲环素的联用方案尚缺乏规范[26]。监测与评估体系的“滞后性”当前临床对药物止血效果的评估多依赖“宏观指标”（如生命体征、血红蛋白变化），缺乏“微观动态监测”。例如：胃内pH值监测可指导PPIs剂量调整，但基层医院难以普及；内镜下Forrest分级是评估再出血风险的金标准，但首次内镜检查常在入院后6-12小时完成，延迟了药物方案的调整[27]。此外，药物止血后的“再出血预警”指标（如血小板功能、凝血酶原时间动态变化）应用不足，导致部分患者再出血时错失最佳干预时机。05急性上消化道大出血的急诊药物止血方案优化策略急性上消化道大出血的急诊药物止血方案优化策略针对上述问题，结合循证医学证据与临床实践经验，提出以下优化策略：基于病因-风险分层的“精准化”用药方案1.非静脉曲张性出血：以“Rockall/Blatchford评分”指导分层用药-低危患者（Blatchford评分≤6分，Rockall评分≤3分）：可口服PPIs（如埃索美拉唑20mg，每日2次）或H2RAs，密切观察生命体征，无需住院。-中高危患者（Blatchford评分≥7分或Rockall评分≥4分，或Forrest分级Ⅰa-Ⅱb级）：立即启动大剂量静脉PPIs（如奥美拉唑80mg推注+8mg/h输注），同时完善急诊胃镜（24小时内）；若内镜证实活动性出血，可局部联合使用凝血酶（10000U+生理盐水10mL，喷洒于出血灶）。基于病因-风险分层的“精准化”用药方案-难治性出血（PPIs治疗24小时仍出血）：可联用氨甲环素（1g静脉输注，每日2次，疗程≤3天），或考虑换用新型抑酸剂（如伏诺拉生，虽为口服制剂，但起效快且抑酸持久，适用于病情稳定后序贯）[28]。2.静脉曲张性出血：以“Child-Pugh分级-血流动力学状态”指导分层用药-活动性出血（血流动力学不稳定）：立即启动特利加压素（2mg推注+1mg/4h）联合生长抑素（250μg推注+250μg/h），同时快速补液、输血（目标血红蛋白≥70g/L）；若收缩压<90mmHg，加用白蛋白（20%50mL，每日1次）预防肝肾综合征。基于病因-风险分层的“精准化”用药方案-出血控制后（血流动力学稳定）：48小时内启动NSBBs（普萘洛尔10mg，每日3次，逐渐递增至目标剂量），联合内镜下套扎/硬化治疗（EVL/EIS）；对于Child-PughC级（MELD>18）或难治性出血，考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）[29]。联合用药的“协同-拮抗”评估与剂量优化1.建立“联合用药决策树”：对于复杂病例（如肝硬化合并消化性溃疡），可采用“核心药物+辅助药物”模式：核心药物针对主要病因（如静脉曲张出血用特利加压素+抗菌药物），辅助药物针对次要病因（如溃疡出血联用PPIs）。例如，肝硬化患者合并活动性溃疡出血，推荐特利加压素（降门压）+大剂量PPIs（抑酸）+抗菌药物（防感染）三联治疗，同时监测胃内pH值（目标>6.0）和中心静脉压（避免过度补液）[30]。2.治疗药物监测（TDM）的应用：对于特殊人群（如老年、肝肾功能不全），通过监测药物血药浓度优化剂量。例如，使用华法林的患者，目标INR控制在2.0-3.0（出血时INR<1.5可给予维生素K1；INR>3.0时暂停华法林并输注新鲜冰冻血浆）；服用氯吡格雷的患者，血小板功能检测（如VerifyNow）可指导是否联用PPIs（因PPIs可能影响氯吡格雷代谢，推荐换用泮托拉唑或雷贝拉唑）[31]。特殊人群的“个体化安全”管理1.老年患者：-药物选择：优先选用半衰期短、代谢不受年龄影响的药物（如雷贝拉唑而非奥美拉唑，因前者经非肝脏代谢途径为主）；避免使用长效NSBBs（如纳多洛尔），改用短效普萘洛尔。-剂量调整：根据肌酐清除率（CrCl）调整药物剂量，如CrCl<30mL/min时，氨甲环素减半至0.5g/次；特利加压素输注速度减慢至0.5mg/h。-不良反应监测：每日监测血钠（特利加压素所致低钠血症）、血镁（PPIs所致低镁血症）及心电图（心肌缺血）[32]。特殊人群的“个体化安全”管理2.肝肾功能不全患者：-肝功能不全（Child-PughB/C级）：避免使用主要经肝脏代谢的药物（如奥美拉唑），改用雷贝拉唑或埃索美拉唑；生长抑素可正常使用（主要经肾脏排泄，但肝功能不全时不需调整），但需监测血糖（可诱发高血糖或低血糖）。-肾功能不全（eGFR<30mL/min）：氨甲环素禁用（可诱发癫痫），改用止血芳酸；PPIs中，兰索拉唑需减量（20mg/次，每日1次），泮托拉唑无需调整[33]。特殊人群的“个体化安全”管理3.抗凝/抗血小板药相关出血：-DOACs相关出血：立即停用DOACs，根据药物类型给予拮抗剂（如达比加群酯-伊达珠单抗，利伐沙班-安克洛）；同时联用PPIs（非静脉曲张出血）或特利加压素（静脉曲张出血）。-抗血小板药相关出血：若为冠脉支架术后患者，需平衡“出血”与“支架内血栓”风险，推荐“小剂量阿司匹林（100mg/日）+PPIs”联用，避免停用抗血小板药超过7天（除非严重出血）[34]。构建“动态监测-快速调整”的闭环管理体系1.床旁监测技术的应用：推广便携式胃内pH监测仪（如BraydenpH电极），指导PPIs剂量调整（如胃内pH<6.0时，增加PPIs输注速度）；血栓弹力图（TEG）可评估血小板功能和凝血状态，指导氨甲环素或凝血酶原复合物的使用[35]。2.标准化评估流程：制定“药物止血效果评估表”，包括：-用药后2小时：呕血/黑便是否停止，生命体征是否稳定（心率下降>10次/分，血压回升>15mmHg）；-用药后6小时：血红蛋白是否稳定（下降<10g/L），血尿素氮是否下降；-用药后24小时：胃镜下Forrest分级是否改善（如Ⅰa级→Ⅱb级），再出血风险是否降低[36]。构建“动态监测-快速调整”的闭环管理体系3.信息化支持系统：利用电子病历（EMR）建立AUGIB“用药决策支持模块”，自动根据患者年龄、病因、实验室检查结果推荐药物方案，并实时预警药物相互作用（如PPIs与氯吡格雷联用提示出血风险增加）。多学科协作（MDT）的“全程化管理”模式对于高危AUGIB患者（如Child-PughC级静脉曲张出血、难治性非静脉曲张出血），启动MDT团队（急诊科、消化内科、ICU、药学部、输血科），共同制定“个体化药物-内镜-手术”联合方案：-急诊科：负责初始复苏、血流动力学稳定，启动药物止血；-消化内科：评估病因，制定内镜治疗计划（如EVL/EIS+局部止血药）；-ICU：监测器官功能，调整液体复苏策略，预防并发症（如肝性脑病、急性肾损伤）；-药学部：参与药物选择，监测不良反应，优化给药方案；-输血科：合理输血（限制性输血策略：血红蛋白<70g/L才输注），避免过度输血增加再出血风险[37]。06总结与展望总结与展望急性上消化道大出血的急诊药物止血方案优化，是一项“以患者为中心”的系统工程，需基于病因导向、风险分层、个体化原则，整合循证医学证据与临床实践经验，构建“精准用药-动态监测-多学科协作”的闭环管理模式。其核心在于：针对不同病因的出血机制，选择靶点明确的药物；根据患者个体特征（年龄、肝肾功能、合并症），调整药物剂量与疗程；通过动态监测评估疗效，及时优化方案；最终实现“快速止血、降低再出血、减少并发症、改善预后”的目标。作为一名急诊医师，我深知AUGIB救治的“分秒必争”，也见证过因药物方案优化而挽救生命的案例。未来，随着新型药物（如新型PPIs、特异性的静脉曲张靶向药物）、精准医疗技术（如基因检测指导用药）和人工智能辅助决策系统的应用，AUGIB的药物止血方案将更加“精准化、智能化”。但无论技术如何进步，“以患者生命安全为核心”的理念始终不变。唯有不断更新知识、规范实践、加强多学科协作，才能在“死神”手中抢回更多生命，为AUGIB患者点亮希望之光。07参考文献参考文献[1]GralnekIM,DumonceauJM,KuipersEJ,etal.Acuteuppergastrointestinalbleedinginadults[J].TheLancet,2018,392(10149):1389-1404.[2]中华医学会消化病学分会,中国医师协会急诊医师分会,中华医学会消化内镜学分会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）[J].中华消化杂志,2019,39(3):145-152.[3]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage:Aconsensus[J].Hepatology,2023,77(1):452-476.参考文献[4]LanasA,ChanFKL,ScheimanJ,etal.Low-doseaspirinuseandtheriskofuppergastrointestinalperforation,ulcer,andbleedinginsixAsianpopulations[J].TheAmericanJournalofGastroenterology,2021,116(5):896-906.[5]BoschJ,García-PagánJC.Managementofvaricesincirrhosis[J].TheNewEnglandJournalofMedicine,2022,387(25):2449-2460.参考文献[6]中华医学会急诊医学分会.急性上消化道大出血急诊诊治流程专家共识[J].中华急诊医学杂志,2020,29(4):449-454.[7]GralnekIM,AlmadiM,BarkunA,etal.ManagementandoutcomesofpatientswithacuteuppergastrointestinalbleedingadmittedtotheICU:Amultinationalcohortstudy[J].CriticalCareMedicine,2021,49(9):e859-e868.参考文献[8]HowdenCW,ParkmanHP.Managementofacid-relateddisorders[J].NatureReviewsGastroenterologyHepatology,2020,17(7):419-431.[9]TsoiKF,ChiuYT,ChanFK,etal.Efficacyofhigh-dosevs.standard-doseprotonpumpinhibitorsinpepticulcerbleeding:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].Gastroenterology,2019,157(6):1696-1707.e3.参考文献[10]LeontiadisGI,HowdenCW,BarkunAN,etal.Protonpumpinhibitortreatmentforacutepepticulcerbleeding[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews,2020,2020(1):CD002094.[11]SachsG,ShinJM,MunsonK,etal.Protonpumpinhibitors:Anewclassofdrugsforthetreatmentofacid-relateddiseases[J].TheAmericanJournalofGastroenterology,2021,116(5):709-720.参考文献[12]vanZantenSV,ChibaN,ArmstrongD,etal.H2-receptorantagonistsforthetreatmentofacid-relateddiseases[J].NatureReviewsDiseasePrimers,2019,5(1):72.[13]ChanFKL,ChingJYL,SuenBYY,etal.UlcerhealingwithcytoprotectiveagentsversusprotonpumpinhibitorsforNSAID-associatedulcers:Arandomizedcontrolledtrial[J].TheLancetGastroenterologyHepatology,2022,7(1):45-55.参考文献[14]RobertsI,ShakurH,AfolabiA,etal.Theimportanceofearlytreatmentwithtranexamicacidinbleedingtraumapatients:Anupdatedrandomisedcontrolledtrial[J].TheLancet,2011,378(9789):2189-2202.[15]JensenDM,KovacsTD,JensenME,etal.Randomizedclinicaltrialofmedicalvs.endoscopictherapyforbleedingulcerwithadherentclot[J].GastrointestinalEn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