急性肺损伤患者俯卧位通气的个体化方案制定

急性肺损伤患者俯卧位通气的个体化方案制定演讲人01急性肺损伤患者俯卧位通气的个体化方案制定02引言：急性肺损伤与俯卧位通气的临床挑战引言：急性肺损伤与俯卧位通气的临床挑战急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）及其严重形式急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是ICU常见的危重症，以顽固性低氧血症、肺顺应性下降和非心源性肺水肿为特征。据统计，全球ARDS年发病率约190/10万人，病死率高达30%-46%[1]。机械通气是ARDS患者重要的支持手段，但传统的仰卧位通气易导致重力依赖区肺泡塌陷、通气/血流比例失调（V/Qmismatch），加重呼吸机相关肺损伤（ventilator-inducedlunginjury,VILI）。俯卧位通气（pronepositionventilation,PPV）通过改变患者体位，促进背侧肺泡复张、改善氧合，已成为中重度ARDS患者的重要治疗策略[2]。引言：急性肺损伤与俯卧位通气的临床挑战然而，PPV的临床效果存在显著个体差异：部分患者氧合指数（PaO2/FiO2）提升超过100%，最终成功脱机；而部分患者却出现血流动力学不稳定或皮肤损伤，疗效甚微。这种差异的背后，是患者病因、病理生理状态、合并症等多重因素的复杂影响。因此，基于患者个体特征的“精准化、动态化”俯卧位通气方案制定，而非“一刀切”的统一模式，是提高PPV疗效、降低并发症的核心。本文将从理论基础、个体化评估、方案设计、实施流程及效果评价五个维度，系统阐述ALI患者俯卧位通气的个体化策略，结合临床案例与实践经验，为临床工作者提供可操作的参考框架。03理论基础：俯卧位通气的生理效应与个体化必要性俯卧位通气的核心生理机制俯卧位改善氧合的生理基础在于改变胸廓内压力梯度和肺重力依赖区的通气分布[3]。仰卧位时，由于心脏、腹腔脏器重力作用，背侧肺（基底段）血流量占全肺约60%，但因胸膜腔压力较高（约-5cmH2O），肺泡趋于塌陷；而腹侧肺（尖段）肺泡相对开放，但血流量仅占40%，形成“低通气-低灌注”的无效腔通气。俯卧位后：1.胸廓顺应性改善：胸壁前侧（胸骨、肋软骨）支撑作用增强，膈肌活动度增加，功能残气量（FRC）平均提升150-200ml[4]；2.肺泡复张与均匀通气：背侧肺胸膜腔压力降至-10cmH2O左右，塌陷肺泡复张，V/Q比例趋近0.8；腹侧肺因压力降低，过度通气减少，整体通气分布更均匀；3.分泌物引流优化：重力作用促进气道分泌物向大气道移动，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险；4.心脏压迫减轻：心脏对左下肺叶的压迫解除，该区域通气/血流匹配改善。个体化方案的必要性：疗效差异的病理生理学解释尽管PPV的生理效应明确，但临床疗效的个体差异主要由以下因素决定：个体化方案的必要性：疗效差异的病理生理学解释肺损伤的“非均质性”程度ARDS的肺损伤并非均匀分布，根据CT影像可分为“三区模型”：非依赖区（腹侧）正常或过度通气、依赖区（背侧）严重塌陷、中间区部分可复张[5]。肺损伤越不均质（即依赖区塌陷范围越大、非依赖区越少），PPV改善氧合的效果越显著。例如，肺炎导致的ARDS（肺内源性，pulmonaryARDS，PARDS）常表现为双肺斑片状阴影，依赖区塌陷明显，PPV氧合改善率可达60%-70%；而脓毒症导致的肺外源性（extrapulmonaryARDS，EXPARDS）多为全肺弥漫性水肿，肺均质化，PPV效果相对有限（改善率约30%-40%）[6]。个体化方案的必要性：疗效差异的病理生理学解释呼吸力学特征的个体差异肺顺应性（Cst）和驱动压（ΔP=Pplat-PEEP）是反映肺“可复张性”的关键指标。顺应性越低、驱动压越高的患者，肺依赖区塌陷越严重，PPV后肺复张潜力越大。但需注意：若肺已过度膨胀（如Cst>50ml/cmH2O），PPV可能加重非依赖区肺泡过度牵拉，反而增加VILI风险[7]。个体化方案的必要性：疗效差异的病理生理学解释合并症与基础疾病的影响01（1）肥胖：腹部脂肪堆积导致膈肌上抬，FRC降低，俯卧位时胸腹壁顺应性进一步下降，需延长体位适应时间并加强支撑；02（2）颅内高压：俯卧位可能升高颅内压（ICP），需维持脑灌注压（CPP>60mmHg）并监测ICP；03（3）血流动力学不稳定：容量不足或心肌抑制患者，俯卧位回心血量增加可能加重心脏负荷，需提前优化循环；04（4）脊柱畸形/骨折：需调整俯卧位角度或使用特殊支撑装置，避免二次损伤。个体化方案的必要性：疗效差异的病理生理学解释疾病阶段与病程进展ARDS早期（<72小时）以肺泡水肿和塌陷为主，PPV促进肺复张的效果显著；晚期（>7天）肺纤维化、透明膜形成，肺复张潜力下降，且俯卧位可能加重肺纤维化区域的剪切力，此时需谨慎评估风险-获益比[8]。个体化方案的核心目标基于上述机制，个体化PPV方案需实现：-精准选择“适合俯卧”的患者：排除绝对禁忌证，筛选可能从PPV中获益的优势人群；-动态调整“俯卧参数”：根据患者呼吸力学、氧合变化实时优化体位角度、持续时间、呼吸机参数；-最小化并发症风险：通过个体化护理策略降低压疮、气管导管移位等不良事件发生率。0304020104个体化评估：俯卧位通气方案制定的前提个体化评估：俯卧位通气方案制定的前提个体化方案的科学性依赖于全面、动态的评估，需涵盖患者病情严重程度、肺损伤特征、器官功能及耐受性四个维度。评估需贯穿PPV全程，分为“俯卧前-俯卧中-俯卧后”三个阶段。俯卧前评估：筛选适宜人群与风险分层纳入与排除标准绝对适应证：中重度ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg，PEEP≥5cmH2O），且氧合障碍与肺泡塌陷相关（如胸部CT显示依赖区实变/塌陷）。相对适应证：-肺内源性ARDS（肺炎、误吸）伴顽固性低氧血症；-ARDS合并大量气道分泌物引流不畅；-仰卧位高PEEP（≥12cmH2O）驱动压（>15cmH2O）仍无法改善氧合者。绝对禁忌证[9]：-脊柱不稳定或骨折（未固定）；-颅内高压（ICP>20mmHg，CPP<60mmHg）；俯卧前评估：筛选适宜人群与风险分层纳入与排除标准-开放性胸腹损伤或术后；-严重血流动力学不稳定（去甲肾上腺素剂量>1μg/kg/min，MAP<65mmHg）；-面部/口腔/前胸壁严重创伤或烧伤。相对禁忌证：-肥重（BMI>40kg/m²，需评估胸腹壁支撑能力）；-凝血功能障碍（PLT<50×10⁹/L，INR>2.0）；-妊娠晚期（孕>28周）；-近期（<3个月）冠状动脉旁路移植术（CABG）。俯卧前评估：筛选适宜人群与风险分层病情严重程度评估（1）氧合与呼吸力学指标：-氧合指数（PaO2/FiO2）：反映低氧血症严重程度，<100mmHg提示重度ARDS，PPV获益可能更大；-肺静态顺应性（Cst）：通过低流速法测定，Cst<30ml/cmH2提示肺顺应性显著下降；-驱动压（ΔP）：Pplat（平台压）-PEEP，ΔP>15cmH2O提示肺过度膨胀风险，需调整PEEP；-死腔通气比例（VD/VT）：通过Enghoff-Modelf方程计算，>0.6提示肺灌注严重不良，PPV可能改善V/Q匹配。俯卧前评估：筛选适宜人群与风险分层病情严重程度评估（2）影像学评估：床旁胸部超声（LUS）是评估肺塌陷的“无创CT”，可量化依赖区（背侧）B线、肺滑动、支气管充气征等特征[10]。LUS评分越高（如8区评分>15分），提示肺依赖区塌陷越严重，PPV改善氧合潜力越大。若条件允许，胸部CT（俯卧位）可直观显示肺复张范围，指导PEEP设置（如“PEEP高于肺复张曲线低位拐点2cmH2O”）。（3）器官功能评估：-循环：中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、心输出量（CO，如PiCCO监测），排除容量负荷过重或心功能不全；俯卧前评估：筛选适宜人群与风险分层病情严重程度评估-神经格拉斯哥昏迷评分（GCS），GCS<8分需加强镇静，避免俯卧位时躁动导致意外；-凝血功能：PLT、INR、APTT，预防穿刺部位出血；-皮肤：Braden评分，<12分提示压疮高风险，需提前准备减压敷料。030102俯卧前评估：筛选适宜人群与风险分层案例分析：俯卧前评估的决策价值患者男性，58岁，重症肺炎合并ARDS：-入院时PaO2/FiO280mmHg（FiO280%，PEEP10cmH2O），Cst25ml/cmH2O，ΔP18cmH2O；-LUS：背侧B线密集（8区评分18分），CT示双肺背侧实变；-循环：MAP65mmHg，去甲肾上腺素0.5μg/kg/min，CVP8cmH2O；-皮肤：Braden评分10分（骶尾部发红）。决策：符合PPV适应证（重度ARDS、依赖区塌陷），相对禁忌证为Braden评分降低。措施：①提前使用泡沫敷料保护骶尾部；②目标驱动压降至<15cmH2O，调整PEEP至12cmH2O；③准备俯卧位专用支架，确保胸腹部悬空。俯卧中评估：实时监测与参数调整俯卧位实施后需持续监测氧合、呼吸力学、循环及耐受性，每30-60分钟记录一次，根据变化动态调整方案。俯卧中评估：实时监测与参数调整氧合反应评估有效反应标准：PaO2/FiO2较俯卧前提升≥20%（绝对值>20mmHg），或氧合指数改善率>30%[11]。例如，俯卧前PaO2/FiO280mmH2O，俯卧2小时后升至120mmH2O（提升50%），提示有效反应，可维持当前体位。无效反应判断：PaO2/FiO2无改善或下降，需排查原因：-体位角度不足（如仅30倾斜，未达完全俯卧）；-PEEP设置过低（未达到肺复张压力）；-气道分泌物阻塞（需听诊确认，必要时吸痰）；-循环波动（如回心血量不足导致心输出量下降）。过度反应预警：PaO2/FiO2>300mmH2O（FiO2≥60%），提示肺泡过度膨胀，需降低FiO2或PEEP（每次下调2cmH2O），避免容积伤。俯卧中评估：实时监测与参数调整呼吸力学动态监测俯卧位后肺复张可能导致平台压（Pplat）升高，需监测Pplat≤30cmH2O（平台压限值）。若Pplat>30cmH2O，提示肺过度膨胀，需：-降低潮气量（VT）至6ml/kgpredictedbodyweight（PBW）；-调整PEEP至“最佳氧合PEEP”（通过PEEP递增/递减试验，寻找氧合改善且驱动压最低的PEEP水平）；-必要时使用肺复张手法（RM，如CPAP40cmH2O持续40秒），但需警惕循环抑制。俯卧中评估：实时监测与参数调整循环功能监测俯卧位回心血量增加10%-15%，对心功能正常者影响轻微，但对心衰患者可能诱发肺水肿。监测要点：-MAP：维持>65mmH2O，若下降>10mmH2g，需补充容量（250ml晶体液）或升压药剂量增加（去甲肾上腺素每次0.1μg/kg/min）；-CVP：若CVP>12cmH2O且MAP下降，提示容量负荷过重，需利尿（呋塞米20-40mgIV）；-乳酸：若乳酸上升>2mmol/L，提示组织灌注不足，需优化循环。俯卧中评估：实时监测与参数调整耐受性与并发症预防（1）镇静镇痛深度：Ramsay评分5-6分（深睡眠、对强刺激反应迟钝），避免躁动导致导管移位或体位变动。（2）皮肤护理：每2小时检查额部、颧骨、髂嵴、膝部等骨隆突处，使用硅胶敷料或气垫床减压；（3）管道管理：气管导管深度（距门齿22±2cm）、中心静脉导管、尿管等需妥善固定，避免扭曲、移位；（4）神经功能：观察四肢肌力、感觉，避免臂丛神经损伤（如肩关节过度外展）。俯卧后评估：效果评价与方案优化俯卧位结束后（通常16-24小时），需评估氧合改善的持续性及并发症情况，决定是否再次实施。俯卧后评估：效果评价与方案优化氧合维持效果有效维持标准：仰卧位后2小时PaO2/FiO2仍较俯卧前提升≥15%，提示肺复张效果持久，可考虑每日16-20小时俯卧位；若氧合迅速回落，需延长俯卧时间或增加每日俯卧频次。俯卧后评估：效果评价与方案优化并发症评估-气道并发症：听诊呼吸音，确认气管导管位置（胸片示导管尖端隆突上2-3cm），避免单侧主支气管插入；-皮肤损伤：观察压疮分级（Ⅰ：发红；Ⅱ：表皮破损；Ⅲ：全层皮肤缺损；Ⅳ：肌肉/骨骼暴露），Ⅰ可继续俯卧，Ⅱ以上暂停并处理；-循环并发症：监测心肌酶、心电图，排除心肌缺血（如冠心病患者俯卧位后ST段抬高）。010203俯卧后评估：效果评价与方案优化远期预后关联研究显示，PPV后PaO2/FiO2提升≥50%的患者，28天病死率降低40%（vs无反应者）[12]。因此，俯卧后效果评价不仅是当次治疗终点，更是预测预后的重要依据。05个体化方案设计：基于评估结果的精准策略体位选择与个体化角度完全俯卧位vs改良俯卧位-完全俯卧位（0）：胸腹部完全悬空，背侧肺复张效果最佳，适用于无脊柱畸形、肥胖（BMI<35kg/m²）的患者；-改良俯卧位（30-45倾斜）：适用于肥胖、脊柱术后或ICP升高的患者，通过减轻胸腹壁压迫，改善耐受性。例如，BMI>40kg/m²患者，可先从30倾斜开始，逐步过渡至45，观察氧合与循环变化。体位选择与个体化角度肢体摆放与支撑优化03-头部摆放：头偏向一侧，口鼻悬空，避免颈部过度旋转（颈椎病患者需使用颈托固定）；02-腹部支撑：垫软枕于髂嵴，减轻腹内压对膈肌的压迫（尤其肥胖患者，腹内压可升高15-20cmH2O）；01-胸部支撑：使用凝胶垫或俯卧位专用支架，确保胸廓悬空（避免压迫心脏），同时维持胸廓扩张；04-四肢摆放：肩关节外展<90，肘、膝关节轻度屈曲，避免尺神经、腓总神经受压。持续时间与频次个体化持续时间：短时vs长时-短时PPV（4-6小时）：适用于俯卧位耐受性差（如肥胖、循环不稳定）或氧合改善有限的患者，每日2-3次，避免长时间压迫；-长时PPV（16-20小时）：适用于重度ARDS（PaO2/FiO2<100mmH2O）且氧合改善显著（提升>50%）的患者，研究显示长时PPV可降低28天病死率25%[13]。持续时间与频次个体化频次调整-每日1次：适用于氧合改善稳定（仰卧后维持>15%提升）的患者；01-每日2次：适用于氧合改善不持久（仰卧后2小时回落）或依赖区塌陷严重（LUS评分>18分）的患者；02-隔日1次：适用于氧合轻度改善（提升20%-30%）且循环风险高（如老年、心功能不全）的患者。03呼吸机参数个体化协同PEEP设置：基于“肺复张压力”根据俯卧位前LUS或CT结果，确定“最佳PEEP”：01-轻度塌陷（LUS评分10-15分）：PEEP10-12cmH2O；02-中度塌陷（LUS评分15-18分）：PEEP12-15cmH2O，联合RM（CPAP35cmH2O持续30秒）；03-重度塌陷（LUS评分>18分）：PEEP15-18cmH2O，需监测驱动压（ΔP<15cmH2O）。04呼吸机参数个体化协同FiO2滴定：避免氧毒性目标SpO292%-96%（避免>97%导致氧自由基损伤），根据氧合反应调整FiO2：-俯卧后PaO2/FiO2无改善：维持FiO2，同时检查PEEP设置；-俯卧后PaO2/FiO2提升>50%：降低FiO210%-20%；-俯卧后PaO2/FiO2过度提升（>300mmHg）：降低FiO25%-10%，避免肺泡过度膨胀。呼吸机参数个体化协同潮气量与驱动压控制VT始终≤6ml/kgPBW（PBW=50+0.91×（身高cm-152.4）×0.89（男）/0.82（女）），驱动压（ΔP）≤15cmH2O。若俯卧后ΔP仍>15cmH2O，需降低VT至4ml/kgPBW（允许性高碳酸血症，PaCO2≤80mmHg，pH≥7.20）。镇静镇痛方案个体化镇静深度-无意识躁动（Ramsay2-3分）：咪达唑仑0.03-0.1mg/kg/h；01-深镇静（Ramsay5-6分）：丙泊酚0.5-2mg/kg/h（监测血药浓度，避免丙泊脂综合征）；02-镇痛为主：瑞芬太尼0.05-0.15μg/kg/min（代谢快，适用于循环不稳定者）。03镇静镇痛方案个体化镇静中断试验每日停用镇静2小时（唤醒试验），评估患者意识状态、呼吸驱动及人机协调性，避免过度镇静延长机械通气时间。循环支持与容量管理容量负荷优化俯卧位前需评估患者容量状态：CVP2-5mmHg（无心衰）、脉压变异度（PPV）<13%（无自主呼吸）或下腔静脉变异度（IVC）<18%（无机械通气），提示容量不足，需补充晶体液（500ml）；若CVP>12mmHg且PPV>13%，提示容量过负荷，需利尿（呋塞米20-40mgIV）。循环支持与容量管理血管活性药物调整-去甲肾上腺素：初始剂量0.5μg/kg/min，根据MAP调整（目标>65mmHg），俯卧位后若MAP下降>10%，可增加0.1-0.2μg/kg/min；-多巴酚丁胺：若CO<4.5L/min（或CI<2.5L/min/m²），提示心输出量不足，加用多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）。06实施流程与质量控制：保障个体化方案落地俯卧位实施标准化流程准备阶段（30分钟）在右侧编辑区输入内容（1）人员配置：至少4名医护人员（1名医生负责决策，3名护士负责体位摆放与管道管理）；在右侧编辑区输入内容（2）物品准备：俯卧位专用支架、凝胶垫、约束带、吸痰设备、抢救车、心电监护仪；-气管导管深度标记、中心静脉导管/尿管固定；-深静脉置管部位（如颈内静脉）保护，避免压迫；-翻身前吸净气道分泌物（防止体位变动后误吸）。（3）患者准备：俯卧位实施标准化流程准备阶段（30分钟）2.翻身阶段（5-10分钟）-1人固定头颈部，保持与躯干同轴旋转；02采用“轴位翻身法”：01-2人分别托住肩、腰、髋部，避免扭曲；03-翻身后调整体位（完全俯卧或改良俯卧），检查管道位置（气管导管深度、无创血压袖带）。04俯卧位实施标准化流程维持阶段（持续监测）（1）生命体征：每15分钟记录HR、MAP、SpO2、CVP；在右侧编辑区输入内容（2）呼吸参数：每30分钟记录VT、PEEP、Pplat、PaO2/FiO2；在右侧编辑区输入内容（4）镇静评估：每2小时Ramsay评分，避免镇静过深或过浅。4.复位阶段（5-10分钟） 与翻身步骤相反，仰卧位后需： -听诊呼吸音，确认肺复张效果是否维持； -拍摄胸片，排除气胸、导管移位； -评估氧合（PaO2/FiO2），决定是否再次俯卧。（3）皮肤与管道：每2小时检查皮肤、气管导管、深静脉导管；在右侧编辑区输入内容质量控制与并发症管理并发症预防策略-骨隆突处使用泡沫敷料（如3M™Tegaderm™）；-每2小时更换支撑点（如胸部支撑垫移位）；-Braden评分<12分者，使用气垫床。-固定气管导管时，用“双固定法”（胶布+固定架）；-俯卧位后立即确认深度（距门齿22±2cm）；-监测呼气末二氧化碳（EtCO2），若EtCO2骤降，提示导管移位。（1）压疮：（2）气管导管移位：质量控制与并发症管理并发症预防策略（3）血流动力学不稳定：03-备好血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）。-俯卧前补充晶体液250-500ml（容量不足者）；0102-维持血红蛋白>90g/L（保证携氧能力）；质量控制与并发症管理应急处理流程1（1）心跳骤停：立即仰卧位，启动CPR，同时联系急救团队；2（2）气胸：立即停止俯卧位，行胸腔闭式引流；4（4）严重低氧（SpO2<85%）：提高FiO2至100%，调整PEEP+5cmH2O，准备ECMO。3（3）导管脱出：保持气道通畅，重新置管（必要时纤支镜引导）；多学科团队（MDT）协作个体化PPV方案的制定与实施需呼吸治疗师、ICU医生、护士、康复师共同参与：-呼吸治疗师：负责呼吸机参数调整、呼吸力学监测；-ICU医生：负责整体病情评估、方案决策；-专科护士：负责体位摆放、管道管理、皮肤护理；-康复师：负责肢体活动（如俯卧位时被动活动四肢，避免深静脉血栓）。07效果评价与长期随访：个体化方案的终点与起点短期疗效评价指标01（4）病死率：28天/60天病死率较对照组降低15%-20%。（1）氧合改善：PaO2/FiO2提升≥20%（主要终点）；（2）呼吸力学改善：驱动压（ΔP）降低≥20%，肺顺应性（Cst）提升≥15%；（3）并发症发生率：压疮、VAP、气胸等发生率<10%；020304长期预后评价（2）生活质量：SF-36量表评分，评估生理功能、社会功能等维度；（3）再住院率：6个月内因呼吸系统疾病再住院率。（1）肺功能恢复：出院6个月后肺活量（VC）、一氧化碳弥散量（DLCO）占预计值百分比；方案动态调整原则若俯卧位后氧合改善<15%，或出现严重并发症（如Ⅲ压疮、大出血），需重新评估：01-调整体位：从完全俯卧改为改良俯卧；02-缩短时间：从16小时改为8小时；03-终止PPV：若连续3天无效，考虑其他治疗（如ECMO、神经肌肉阻滞剂）。0408总结与展望：个体化俯卧位通气的未来方向总结与展望：个体化俯卧位通气的未来方向急性肺损伤患者俯卧位通气的个体化方案制定，是一个基于病理生理、结合患者特征的“精准评估-动态调整-质量控制”的闭环管理过程。其核心在于：以“肺损伤可复张性”为导向，以“氧合改善与并发症平衡”为目标，通过多学科协作实现“量体裁衣”式治疗。从临床实践来看，个体化方案的关键突破点在于：1.评估工具的精准化：LUS替代CT成为床旁评估肺塌陷的“利器”，实现实时动态监测；2.参数设置的智能化：基于人工智能的呼吸机参数预测模型，可自动推荐最佳PEEP和FiO2；总结与展望：个体化俯卧位通气的未来方向3.护理流程的标准化：俯卧位操作SOP的建立，降低并发症发生率。然而，仍存在诸多挑战：肥胖、老年合并多器官功能障碍患者的PPV疗效优化，以及俯卧位对远期肺纤维化影响等问题，需更多高质量研究探索。未来，随着“精准医学”理念的深入，俯卧位通气将不再是“经验性治疗”，而是基于基因多态性、生物标志物的“个体化精准干预”，为ALI/ARDS患者带来更多生存希望。作为临床工作者，我们需始终牢记：每一个俯卧位患者的背后，都是一个独特的生命。唯有以严谨的态度评估每一个细节，以动态的思维调整每一个参数，才能真正实现“俯卧位通气”从“有效”到“更优”的跨越，为急性肺损伤患者点亮生命的曙光。09参考文献参考文献[1]RubenfeldGD,etal.Incidenceandoutcomesofacutelunginjury[J].NEnglJMed,2005,353(16):1685-1693.[2]GuérinC,etal.Pronepositioningintheacuterespiratorydistresssyndrome[J].NEnglJMed,2013,368(23):2159-2168.[3]GattinoniL,etal.Physicalforcesandventilator-inducedlunginjury[J].RespirCareClinNAm,1999,5(3):413-433.123参考文献[4]PelosiP,etal.Pronepositioningimprovespulmonaryfunctioninacuterespiratorydistresssyndrome[J].Anesthesiology,2003,98(4):919-926.[5]GattinoniL,etal.The"babylung"becameanadult[J].IntensiveCareMed,2016,42(5):663-673.[6]BellaniG,etal.Epidemiology,patternsofcare,andmortalityforpatientswithacuterespiratorydistresssyndromeinintensivecareunitsin50countries[J].JAMA,2016,315(8):788-800.参考文献[7]TerragniPP,etal.Tidalhyperinflationduringlowtidalv