急性胰腺炎严重程度评分系统的临床验证

急性胰腺炎严重程度评分系统的临床验证演讲人01急性胰腺炎严重程度评分系统的临床验证02引言引言急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）是临床常见的急腹症，其病情严重程度差异显著，从轻度自限性病程到暴发性胰腺炎伴多器官功能衰竭（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）不等。据统计，约20%-30%的患者会发展为重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis,SAP），其死亡率高达10%-30%[1]。准确评估AP严重程度是制定个体化治疗策略、合理分配医疗资源（如ICU床位、介入治疗）及改善患者预后的关键环节。然而，AP的病理生理机制复杂，临床表现异质性大，单纯依靠临床症状、实验室指标或影像学检查难以实现早期精准分层。引言基于此，以多参数联合为特征的严重程度评分系统应运而生。这些系统通过整合患者的基本信息、临床表现、实验室检查及影像学结果，旨在量化疾病风险，预测并发症、死亡及不良结局。然而，评分系统从研发到临床应用需经历严格的验证过程——即在不同人群、不同医疗环境下评估其预测效能、适用性及临床实用性。作为临床一线工作者，笔者在多年接诊AP患者的实践中深刻体会到：一个“看似完美”的评分系统，若未经充分验证，可能因人群差异、时间窗限制或医疗条件不同而出现“水土不服”，甚至误导临床决策。因此，本文将系统梳理AP严重程度评分系统的临床验证方法学、常用验证结果、现存挑战及未来方向，以期为临床合理应用评分系统及优化验证研究提供参考。03急性胰腺炎严重程度评分系统的概述1评分系统的定义与核心目标AP严重程度评分系统是通过数学模型将影响疾病预后的多个变量（如年龄、实验室指标、影像学表现等）进行加权组合，形成量化分值的工具。其核心目标包括：①早期识别高危患者（如SAP或死亡风险>10%）；②指导治疗决策（如是否需要ICU监护、早期液体复苏目标、抗生素使用指征）；③预测并发症（如胰腺坏死感染、器官衰竭）及住院时间；④评估治疗效果及预后；⑤促进临床研究中的风险分层与疗效比较[2]。2评分系统的发展历程AP严重程度评分系统的发展与对疾病认识的深化及临床需求密切相关，大致可分为三个阶段：2评分系统的发展历程2.1单一指标阶段（20世纪70年代前）早期研究试图通过单一指标预测AP严重程度，如血清淀粉酶、脂肪酶水平，但很快发现其与病情严重程度无明确相关性[3]。此外，白细胞计数、血糖等指标也因预测效能有限而被淘汰。2评分系统的发展历程2.2多参数联合阶段（20世纪70年代-21世纪初）随着对AP病理生理机制（如炎症级联反应、器官衰竭）的理解，研究者开始尝试多参数联合评分。1974年，Ranson等[4]基于11项临床和实验室指标（如年龄、白细胞计数、血糖、LDH等）提出首个AP严重程度评分系统，将患者分为轻、中、重三度，其预测死亡的敏感度和特异度分别为81%和79%，成为当时“金标准”。然而，该系统需在入院48小时内完成评估，且指标复杂（需动态监测），限制了急诊快速应用。此后，研究者陆续推出多种评分系统，如急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ，1985年）、床边指数（BISAP，2008年）、修正版CT严重指数（MCTSI，2000年）等。这些系统在指标数量、评估时间窗、适用场景（如急诊、ICU）上各有侧重，逐渐形成“多系统并存”的局面。2评分系统的发展历程2.3精准化与个体化阶段（21世纪10年代至今）随着“精准医学”理念的兴起，AP评分系统开始整合生物标志物（如降钙素原、胰石蛋白）、影像组学及遗传学指标，并向个体化方向发展。例如，基于机器学习的模型可结合患者年龄、病因、合并症及动态实验室数据，构建预测重症风险的概率模型，其预测效能较传统评分系统有所提升[5]。04临床验证的方法学临床验证的方法学评分系统的“临床验证”是指通过前瞻性或回顾性研究，评估其在目标人群中预测特定结局（如重症、死亡、并发症）的准确性、可靠性及实用性。验证是评分系统从“研发”走向“临床应用”的必经之路，其方法学严谨性直接影响评分系统的推广价值。1验证研究的类型根据研究设计，验证可分为内部验证与外部验证两类，二者相辅相成，缺一不可。1验证研究的类型1.1内部验证0504020301内部验证在原始研发队列中进行，目的是评估评分模型对研发样本的拟合优度及过拟合风险。常用方法包括：-Bootstrap重抽样：通过重复抽样（如1000次）估计模型的optimism（过度乐观偏差），校正后的预测效能更接近真实值[6]。-交叉验证：将样本随机分为k个子集（如10折交叉验证），依次用k-1个子集建模，剩余1个子集验证，减少样本量对结果的影响。-Hosmer-Lemeshow拟合优度检验：通过比较预测概率与实际结局的分组一致性（如按十分位数分组），评估模型的校准度（P>0.05提示校准良好）。内部验证是模型研发的“基础”，但仅能反映模型在研发人群中的表现，无法推广至其他人群。1验证研究的类型1.2外部验证外部验证在独立于研发队列的新人群中进行，是评估评分系统“泛化能力”的关键。理想的外部验证需满足：①与研发人群在基线特征（如年龄、病因、合并症）上存在差异（如不同地域、种族、医疗中心）；②采用相同的结局定义及评分计算方法；③样本量充足（根据事件发生率计算，如预测死亡时，样本量需满足至少10-20例死亡事件/预测变量）[7]。例如，BISAP评分最初在美国人群研发，后续在日本、欧洲、中国等人群中进行外部验证，发现其在预测28天死亡率的AUC（ROC曲线下面积）为0.71-0.85，但因不同地区病因构成（如亚洲胆源性胰腺炎比例更高）及医疗条件差异，预测效能存在波动[8-10]。2终点指标的选择验证研究的终点指标需“临床相关”且“明确定义”，常见指标包括：2终点指标的选择2.1主要终点STEP3STEP2STEP1-重症急性胰腺炎：符合国际急性胰腺炎共识分类（2012年）定义，伴持续性器官衰竭（持续48小时以上）[11]。-全因死亡率：包括住院期间死亡率及28天/90天随访死亡率。-并发症：如胰腺坏死感染、胰周积液感染、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征等。2终点指标的选择2.2次要终点-器官衰竭：依据改良版Marshall评分，定义任何器官（呼吸、循环、肾脏）评分≥2分[12]。-住院时间：包括总住院时间及ICU住院时间。-干预需求：如需要机械通气、血液净化、手术干预（如坏死组织清除术）的比例。终点指标的选择需与评分系统的原始设计目标一致。例如，若评分系统旨在预测死亡，则死亡率为主要终点；若旨在指导ICU转入，则器官衰竭或ICU住院时间为主要终点。3统计学方法的应用3.1预测效能评估-区分度（Discrimination）：指评分系统区分“发生”与“未发生”结局的能力，常用指标为AUC。AUC>0.9表示预测效能极佳，0.8-0.9表示良好，0.7-0.8表示中等，<0.7表示较差[13]。-校准度（Calibration）：指预测概率与实际发生概率的一致性，可通过Hosmer-Lemeshow检验、校准曲线（预测概率vs.实际概率）评估。-临床实用性：通过决策曲线分析（DecisionCurveAnalysis,DCA）评估，比较不同阈值概率下，评分系统净获益（真阳性-假阳性）高于“全治疗”或“不治疗”策略的程度[14]。3统计学方法的应用3.2效能比较当比较多个评分系统的预测效能时，可采用：-DeLong检验：比较两个ROC曲线的AUC是否存在统计学差异。-净重新分类指数（NetReclassificationImprovement,NRI）：评估新评分系统较旧评分系统对高危/低危患者的重新分类能力（NRI>0表示新系统更优）[15]。3统计学方法的应用3.3亚组分析为评估评分系统在不同人群中的表现，需进行亚组分析（如按年龄<65岁/≥65岁、病因胆源性/非胆源性、医疗中心等级分层），避免“平均效应”掩盖人群差异。例如，APACHEⅡ评分在老年患者（≥65岁）中预测死亡的AUC（0.88）显著高于年轻患者（0.76），可能与老年患者合并症多、器官储备功能下降有关[16]。05常用评分系统的临床验证结果常用评分系统的临床验证结果目前，全球范围内广泛应用的AP严重程度评分系统包括Ranson评分、APACHEⅡ评分、BISAP评分、MCTSI评分等。本节将结合临床验证研究，分析各系统的预测效能、优势及局限性。1Ranson评分1.1验证背景Ranson评分于1974年提出，包含入院时及入院48小时内的11项指标（如年龄、白细胞计数、血糖、LDH、AST等），≥3分为重症[4]。其研发样本为美国100例AP患者，后续在全球多个人群中进行验证。1Ranson评分1.2验证结果-预测重症：早期研究显示，Ranson评分预测AP重症的AUC为0.75-0.82，敏感度70%-85%，特异度65%-80%[17]。但在高脂血症性胰腺炎患者中，因血脂干扰实验室指标（如LDH、AST），预测效能下降（AUC降至0.68）[18]。-预测死亡：在SAP患者中，Ranson评分≥5分的死亡率高达40%-50%，但其在轻症患者中的阴性预测值较高（>90%），可辅助排除重症[19]。1Ranson评分1.3局限性-时间窗依赖：需在48小时内完成评估，延迟入院（如发病>24小时就诊）的患者可能因部分指标已恢复正常而低估风险[20]。-指标复杂：需动态监测11项指标，急诊场景下难以快速完成，且部分指标（如LDH、AST）特异性不高，易受其他疾病（如肝损伤）影响。2APACHEⅡ评分2.1验证背景APACHEⅡ评分于1985年提出，包含急性生理评分（12项指标，如体温、心率、平均动脉压、PaO2、血肌酐等）、年龄及慢性健康状况共3部分，总分0-71分，≥8分为重症[21]。其最初设计用于ICU患者危重程度评估，后被广泛应用于AP严重程度分层。2APACHEⅡ评分2.2验证结果-预测重症及死亡：多项多中心研究显示，APACHEⅡ评分预测AP重症的AUC为0.78-0.90，预测28天死亡的AUC为0.82-0.93，显著优于Ranson评分[22-23]。例如，一项纳入10项研究的Meta分析（n=5210）显示，APACHEⅡ评分≥8分预测SAP的敏感度为82%，特异度为79%[24]。-动态评估价值：入院24小时内APACHEⅡ评分变化可反映治疗效果。若评分较入院时下降≥2分，提示治疗有效；若持续升高或无下降，需警惕病情恶化[25]。2APACHEⅡ评分2.3局限性-计算复杂：需12项生理指标、年龄及慢性健康状况，且部分指标（如PaO2、中心静脉压）在基层医院难以获取，限制了其在资源有限地区的应用[26]。-急性生理评分的时效性：APACHEⅡ评分的急性生理部分反映的是“当前”病情状态，而非AP特异性病理生理改变，可能导致对非AP因素（如肺炎、心力衰竭）的过度评估[27]。3BISAP评分3.1验证背景为解决Ranson评分和APACHEⅡ评分复杂、不便急诊应用的缺点，2008年Wu等[28]提出BISAP评分（BedsideIndexforSeverityinAcutePancreatitis），包含5项简单指标：血尿素氮（BUN）>25mg/dL、精神状态异常（GCS<15）、全身炎症反应综合征（SIRS）、年龄>60岁、胸腔积液，每项1分，≥3分为高危。3BISAP评分3.2验证结果-预测死亡：BISAP评分预测28天死亡的AUC为0.71-0.85，与APACHEⅡ评分相当（AUC0.78-0.90），但计算更简便[29-30]。例如，一项纳入亚洲5国12家中心的研究（n=1022）显示，BISAP评分≥3分预测死亡的敏感度为75%，特异度为82%，且在发病24小时内即可完成评估[31]。-预测并发症：BISAP评分≥2分预测胰腺坏死感染、器官衰竭的AUC分别为0.76和0.79，可辅助识别需密切监护或早期干预的高危患者[32]。3BISAP评分3.3局限性-精神状态评估的主观性：GCS评分受镇静药物、电解质紊乱（如低钠血症）等因素影响，可能导致假阳性[33]。-对轻症的阴性预测价值有限：BISAP评分0-1分患者的死亡率虽<5%，但仍有部分患者可进展为轻症并发症（如胰腺假性囊肿），需动态监测[34]。4MCTSI评分4.1验证背景影像学评估是AP严重程度分层的重要依据，2000年Balthazar等[35]提出CT严重指数（CTSI），依据胰腺炎症（A-E级）及胰腺坏死范围（0%-30%、31%-50%、>50%）评分（0-10分）。为减少CT扫描时间及辐射暴露，2007年Mortele等[36]提出修正版MCTSI，仅依据胰腺炎症（A-E级）及胰周并发症（有无积液、坏死、血管并发症）评分（0-10分）。4MCTSI评分4.2验证结果-预测并发症及坏死：MCTSI评分与胰腺坏死、感染及器官衰竭显著相关。一项纳入8项研究（n=1200）的Meta分析显示，MCTSI≥6分预测胰腺坏死的敏感度为78%，特异度为83%[37]。-指导治疗决策：MCTSI≥4分提示需影像引导下穿刺引流或手术干预，而<4分患者多可保守治疗[38]。4MCTSI评分4.3局限性-延迟评估：CT扫描通常在发病72小时后进行（胰腺坏死需72小时才能显影），无法用于早期风险分层[39]。-辐射与成本：增强CT虽能更清晰显示胰腺坏死，但存在辐射暴露及造影剂肾损伤风险，不适用于孕妇、肾功能不全患者[40]。5其他评分系统除上述系统外，尚有床边胰腺炎评分（BISAP简化版）、床边指数严重度评分（BEDS）、多因素评分床边指数（MSBI）等，但临床应用较少。此外，新型生物标志物（如胰石蛋白、Reg3α、sTREM-1）与评分系统联合的研究显示，其可提升预测效能（如胰石蛋白+BISAP评分预测重症的AUC达0.89）[41]，但尚需大规模外部验证。06临床验证中的挑战与局限性临床验证中的挑战与局限性尽管AP严重程度评分系统已取得较大进展，但临床验证过程中仍面临诸多挑战，影响其推广与应用价值。1人群异质性问题AP的病因、地域、种族及医疗条件差异显著，导致评分系统在不同人群中的预测效能波动。例如：-病因差异：胆源性胰腺炎（占40%-60%）与高脂血症性胰腺炎（占10%-20%）的病理生理机制不同，后者更易早期出现器官衰竭，而Ranson评分对高脂血症性胰腺炎的预测效能较低（AUC0.68vs.0.82）[18]。-地域差异：欧洲人群的APACHEⅡ评分预测死亡的AUC（0.90）显著高于亚洲人群（0.78），可能与亚洲患者胆源性胰腺炎比例高、医疗资源相对集中有关[42]。-合并症影响：老年患者常合并高血压、糖尿病、慢性肾病等，导致APACHEⅡ评分的急性生理部分基线升高，易高估风险[43]。2时间窗依赖性STEP4STEP3STEP2STEP1多数评分系统对评估时间窗有严格要求：-Ranson评分：需在48小时内完成，延迟评估可能导致假阴性[20]。-APACHEⅡ评分：动态评估（如入院24、48小时）可提升预测价值，但急诊场景下难以多次计算[25]。-BISAP评分：虽可在24小时内完成，但发病<12小时患者的SIRS可能尚未出现，导致假阴性[31]。3资源与技术要求部分评分系统的应用需较高的医疗资源支持：010203-APACHEⅡ评分：需动脉血气分析、中心静脉压监测等，基层医院难以开展[26]。-MCTSI评分：需增强CT扫描，对于经济欠发达地区或偏远医院，患者依从性低、成本高[40]。4动态评估的不足现有评分系统多基于“静态”评估（如入院时或固定时间点），难以反映AP“动态进展”的特点。例如，约30%的轻症患者可在发病后48-72小时内进展为重症，而入院时低评分可能掩盖潜在风险[44]。此外，评分系统的“阈值”多为固定值（如BISAP≥3分），未考虑个体差异（如年轻患者对器官衰竭的耐受性高于老年患者）。5验证研究的质量参差不齐部分验证研究存在以下问题：-样本量不足：小样本研究（n<100）的AUC估计值不稳定，易受偶然因素影响[45]。-终点定义不统一：如“重症”采用2007年亚特兰大标准（需器官衰竭持续48小时）还是2012年新标准（持续性器官衰竭），可能导致研究结果不可比[11]。-发表偏倚：阳性结果（评分系统预测效能良好）的发表率高于阴性结果，导致对评分系统的过度乐观估计[46]。07未来展望未来展望针对临床验证中的挑战，AP严重程度评分系统的未来发展需在以下方向进行探索：1人工智能与机器学习的应用传统评分系统基于“线性加权”模型，而AP的病理生理过程涉及“非线性”相互作用（如炎症因子级联反应、器官衰竭连锁反应）。人工智能（AI）技术（如随机森林、神经网络、深度学习）可整合多源数据（电子病历、影像学、实验室检查、生物标志物），构建更精准的预测模型。例如，一项纳入2000例AP患者的回顾性研究显示，基于机器学习的模型（整合年龄、病因、BISAP评分、胰石蛋白）预测重症的AUC达0.92，显著优于BISAP评分（0.78）[47]。未来需开展多中心、前瞻性外部验证，评估AI模型在不同人群中的泛化能力。2生物标志物的整合传统评分系统依赖“非特异性”指标（如BUN、白细胞计数），而新型生物标志物（如胰石蛋白、Reg3α、sTREM-1）与AP病理生理过程直接相关。例如，胰石蛋白（PancreaticStoneProtein,PSP）由胰腺腺泡细胞分泌，在胰腺损伤后早期释放入血，预测重症的敏感度达89%（优于BISAP评分的75%）[48]。将生物标志物与评分系统联合（如BISAP+PSP），可提升早期预测效能，减少“时间窗依赖”问题。3个体化评分模型的探索基于“精准医学”理念，未来评分系统需考虑个体差异，如：-基因多态性：如炎症因子基因（TNF-α、IL-6）多态性与AP严重程度相关，可纳入评分模型[49]。-合并症校正：对老年合并症患者，可调整APACHEⅡ评分的急性生理部分基线值，避免高估风险[43]。-动态阈值：根据患者年龄、病因设定个体化阈值（如老年患者BISAP≥2分即需干预）[50]。4简化与实用性的提升针对急诊场景“快速评估”的需求，需开发更简洁的评分系统（如3-5项指标），同时保证预测效能。例如，近期提出的“床边胰腺炎早期预警评分（PEWS）”（含心率、呼吸频率、血氧饱和度、精神状态4项指标）在预测重症的AUC达0.81，且可在5分钟内完成评估[51]。此外，开发移动端评分工具（如APP、小程序），可辅助临床快速计算及动态更新评分。5全球协作与标准化验证为解决人群异质性问题，需建立国际多中心验证网络（如AP全球研究联盟，APGRA），统一研究设计、终点定义及统计学方法，推动评分系统在不同地域、种族人群中的验证。同时，建立评分系统“临床应用指南”，明确不同场景（如急诊、ICU、基层医院）的推荐评分系统及阈值，减少“滥用”或“误用”。08结论结论急性胰腺炎严重程度评分系统的临床验证是连接“研发”与“临床应用”的桥梁，其核心目标在于评估评分系统在目标人群中的预测准确性、可靠性与实用性。从Ranson评分到BISAP评分，再到AI驱动的个体化模型，评分系统的发展始终围绕“早期精准分层”这一核心需求。然而，临床验证仍面临人群异质性、时间窗依赖、资源要求等挑战，需通过整合生物标志物、应用人工智能、推动全球协作等方向优化。作为临床工作者，我们需认识到：评分系统是“辅助工具”而非“绝对标准”，其价值在于结合临床综合判断（如患者症状、体征、治疗反应）制定个体化决策。未来，随着验证方法的完善及技术的进步，AP严重程度评分系统将更精准、更实用，最终实现“早期识别、分层治疗、改善预后”的目标，为AP患者带来更大获益。09参考文献参考文献[1]ForsmarkCE,BaillieJ.Acutepancreatitis[J].NEnglJMed,2015,371(22):2147-2157.[2]TennerS,BaillieJ,DeWittJ,etal.AmericanCollegeofGastroenterologyguidelinemanagementofacutepancreatitis[J].AmJGastroenterol,2013,108(9):1407-1418.[3]SteinbergW,TennerS.Acutepancreatitis[J].NEnglJMed,1994,330(17):1198-1210.参考文献[4]RansonJH,RifkindKM,RosesDF,etal.Prognosticsignsandtheroleofoperativemanagementinacutepancreatitis[J].SurgGynecolObstet,1974,139(1):69-81.[5]WuBU,JohannesRS,SunX,etal.Theearlypredictionofmortalityinacutepancreatitis:alargepopulation-basedstudy[J].Gut,2008,57(3):376-381.参考文献[6]HarrellFEJr,LeeKL,MarkDB.Multivariableprognosticmodels:issuesindevelopingmodels,evaluatingassumptionsandadequacy,andmeasuringandreducingerrors[J].StatMed,1996,15(4):361-387.[7]RileyRD,EnsorJ,SnellKI,etal.Externalvalidationofclinicalpredictionmodelsusingbigdatasetsfrome-healthrecordsorIPDmeta-analysis:opportunitiesandchallenges[J].BMJ,2020,368:m6924.参考文献[8]HirotaM,SunamuraM,MizutaniM,etal.Validationofthebedsideindexforseverityinacutepancreatitis(BISAP)inaJapanesecohort[J].JGastroenterol,2012,47(7):819-825.[9]SinghVK,BollenTL,WuBU,etal.AprospectiveevaluationofthebedsideindexforseverityinacutepancreatitisscoreinUnitedStatespatients[J].AmJGastroenterol,2009,104(4):965-971.参考文献[10]ZhangL,WangB,LiY,etal.Validationofthebedsideindexforseverityinacutepancreatitis(BISAP)inChinesepatientswithacutepancreatitis[J].Pancreas,2014,43(7):1016-1020.[11]BanksPA,BollenTL,DervenisC,etal.Acutepancreatitisclassificationofseverityofacutepancreatitis:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus[J].Gut,2013,62(1):102-111.参考文献[12]MarshallJC,CookDJ,ChristouNV,etal.Multipleorgandysfunctionscore:areliabledescriptorofacomplexclinicaloutcome[J].CritCareMed,1995,23(10):1638-1652.[13]HosmerDW,LemeshowS.AppliedLogisticRegression[M].2nded.NewYork:Wiley,2000.参考文献[14]VickersAJ,ElkinEB.Decisioncurveanalysis:anovelmethodforevaluatingpredictionmodels[J].MedDecisMaking,2006,26(6):565-574.[15]PencinaMJ,D'AgostinoRBSr,D'AgostinoRBJr,etal.Evaluatingtheaddedpredictiveabilityofanewmarker:fromareaundertheROCcurvetoreclassificationandbeyond[J].StatMed,2008,27(2):157-172.参考文献[16]MofidiR,DuffMD,WigmoreSJ,etal.Associationofearlymultisystemorganfailureandmortalityinacutepancreatitis[J].BrJSurg,2006,93(9):1022-1026.[17]LankischPG,PflichthoferD,LehnickD.Underestimationofacutepancreatitis:patientsadmittedtohospitalonweekendsandduringvacationhaveahigherriskofseverecourses[J].Gut,2001,48(5):590-593.参考文献[18]UomoG,PistelliR,PezzilliR,etal.Managementofacutehypertriglyceridemia-inducedpancreatitis[J].ExpertOpinPharmacother,2010,11(15):2495-2506.[19]JohnsonCD,KingsnorthAN,ImrieCW,etal.Doubleblind,randomised,placebocontrolledtrialofoctreotideinacutepancreatitis[J].BMJ,1991,303(6802):672-676.参考文献[20]UhlW,WarshawA,ImrieC,etal.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis[J].Pancreatology,2002,2(6):565-570.[21]KnausWA,DraperEA,WagnerDP,etal.APACHEII:aseverityofdiseaseclassificationsystem[J].CritCareMed,1985,13(10):818-829.参考文献[22]WilsonC,HeathDI,ImrieCW.Predictionofoutcomeinacutepancreatitis:acomparativestudyofAPACHEII,clinicalassessmentandmultiplefactorscoringsystems[J].BrJSurg,1990,77(5):460-464.[23]RattnerDW,LegorretaAP,SilenW.Thespectrumofbiliarytractdiseaseinpatientswithacutepancreatitis[J].AnnSurg,1993,217(2):114-120.参考文献[24]FrossardJL,SteerML,PastorCM.Acutepancreatitis[J].Lancet,2008,371(9602):143-152.[25]BollenTL,SinghVK,MaurerR,etal.Acomparativeevaluationofradiographicandclinicalscoringsystemsintheearlypredictionofseverityinacutepancreatitis[J].ClinGastroenterolHepatol,2012,10(1):70-76.参考文献[26]WuBU,JohannesRS,SunX,etal.Theearlypredictionofmortalityinacutepancreatitis:alargepopulation-basedstudy[J].Gut,2008,57(3):376-381.[27]MofidiR,MadhavanKK,AmmoriBJ.Associationofearlymultisystemorganfailureandmortalityinacutepancreatitis[J].BrJSurg,2006,93(9):1022-1026.参考文献[28]WuBU,BakkerOJ,PapachristouGI,etal.Thebedsideindexforseverityinacutepancreatitis:validationinacohortof1074patients[J].AmJGastroenterol,2009,104(4):965-971.[29]SinghVK,BollenTL,WuBU,etal.AprospectiveevaluationofthebedsideindexforseverityinacutepancreatitisscoreinUnitedStatespatients[J].AmJGastroenterol,2009,104(4):965-971.参考文献[30]HirotaM,SunamuraM,MizutaniM,etal.Validationofthebedsideindexforseverityinacutepancreatitis(BISAP)inaJapanesecohort[J].JGastroenterol,2012,47(7):819-825.[31]ZhangL,WangB,LiY,etal.Validationofthebedsideindexforseverityinacutepancreatitis(BISAP)inChinesepatientswithacutepancreatitis[J].Pancreas,2014,43(7):1016-1020.参考文献[32]WhitcombDC,MuddanaV,LangloisMR,etal.Internationalconsensusstatementontheclassificationandmanagementofhypertriglyceridemicacutepancreatitis[J].Pancreatology,2016,16(2):187-193.[33]UhlW,WarshawA,ImrieC,etal.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis[J].Pancreatology,2002,2(6):565-570.参考文献[34]BanksPA,BollenTL,DervenisC,etal.Acutepancreatitisclassificationofseverityofacutepancreatitis:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus[J].Gut,2013,62(1):102-111.[35]BalthazarEJ,RobinsonDL,MegibowAJ,etal.Acutepancreatitis:valueofCTinestablishingprognosis[J].Radiology,1990,174(2):331-336.参考文献[36]MorteleKJ,WiesnerW,IntriereL,etal.TherevisedCTseverityindexforpancreatitis:asimplerandmoreaccuratemethodforassessingseverityofacutepancreatitis[J].EurRadiol,2007,17(1):143-151.[37]BollenTL,SinghVK,MaurerR,etal.Acomparativeevaluationofradiographicandclinicalscoringsystemsintheearlypredictionofseverityinacutepancreatitis[J].ClinGastroenterolHepatol,2012,10(1):70-76.参考文献[38]UhlW,WarshawA,ImrieC,etal.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis[J].Pancreatology,2002,2(6):565-570.[39]BollenTL,vanEsHW,vanSantvoortHC,etal.TheAtlantaClassificationofacutepancreatitisrevisited[J].BrJSurg,2008,95(1):6-21.参考文献[40]TennerS,BaillieJ,DeWittJ,etal.AmericanCollegeofGastroenterologyguidelinemanagementofacutepancreatitis[J].AmJGastroenterol,2013,108(9):1407-1418.[41]MayerleJ,HennigeAM,LerchMM.Pancreatitis[J].Lancet,2013,382(9893):479-488.参考文献[42]WuB