医保终止协议书范本

医保终止协议书范本甲方（医保参保人）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医保机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因[具体原因]，决定终止与乙方的医保关系，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，就医保终止事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.甲方在乙方处参保的医保类型为[具体医保类型]，参保起始时间为[起始日期]，截至本协议签订之日，甲方医保账户状态为[账户状态描述]。2.乙方为甲方提供的医保服务包括但不限于门诊就医结算、住院费用报销、药品目录范围内药品的购药支持等。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定办理医保终止手续。对乙方在医保终止过程中的操作有知情权和监督权。2.义务如实向乙方提供办理医保终止所需的个人信息及相关资料，保证信息的真实性和完整性。在医保终止前，结清应由甲方承担的医保费用，包括但不限于欠费、滞纳金等。配合乙方完成医保终止的各项手续，如签署相关文件、提供必要的证明材料等。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方履行本协议约定的义务，包括结清费用、提供真实资料等。根据法律法规和医保政策规定，审核甲方提交的医保终止申请及相关资料，对不符合规定的申请有权拒绝办理。2.义务按照本协议约定及法律法规、医保政策规定，为甲方办理医保终止手续。在办理医保终止手续过程中，向甲方说明医保终止后的相关事项及影响，提供必要的咨询服务。妥善保管甲方的医保信息及办理终止手续过程中产生的相关资料，不得泄露甲方隐私。三、医保终止手续办理流程（一）甲方申请甲方应向乙方提交医保终止申请，申请中应明确说明终止医保关系的原因，并附上本人签字确认的身份证复印件等相关证明材料。申请应采用书面形式，一式两份，一份交乙方留存，一份由甲方自行保存。（二）乙方审核乙方收到甲方的医保终止申请后，应在[X]个工作日内对申请及相关资料进行审核。审核内容包括甲方是否存在欠费、是否符合医保政策规定的终止条件等。如审核通过，乙方应出具审核通过的通知；如审核不通过，乙方应书面告知甲方原因，并要求甲方补充或更正相关资料。（三）费用结算甲方应在收到乙方审核通过通知后的[X]个工作日内，结清应由甲方承担的医保费用。费用结算方式为[具体结算方式，如现金支付、银行转账等]，结算完成后，乙方应出具费用结清证明。（四）终止手续办理在甲方结清费用且乙方审核通过后，乙方应在[X]个工作日内为甲方办理医保终止手续。终止手续包括但不限于在医保系统中注销甲方参保信息、收回甲方的医保卡（如有）等。办理完成后，乙方应向甲方出具医保终止证明，并告知甲方医保终止后的相关事项及注意要点。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未如实提供办理医保终止所需信息或资料，导致乙方无法正常办理终止手续或给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因核实信息产生的费用、因甲方违约给乙方造成的业务损失等。2.若甲方未按照本协议约定结清医保费用，每逾期一日，应按照欠费金额[X%]的标准向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停为甲方办理医保终止手续，并要求甲方立即结清欠费及违约金。3.甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定及法律法规、医保政策规定为甲方办理医保终止手续，或办理手续过程中存在拖延、错误等情况，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方因医保关系未及时终止而产生的医疗费用无法报销的损失、甲方为处理医保终止事宜而产生的交通、误工等费用损失等。2.乙方违反本协议约定，泄露甲方医保信息或办理终止手续过程中产生的相关资料，给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方因信息泄露可能遭受的经济损失、精神损害赔偿等（如符合精神损害赔偿的法定条件）。3.乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.