医疗承担协议书范本

医疗承担协议书范本甲方（承担方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗方）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于乙方为甲方提供医疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就医疗费用承担事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述乙方为甲方提供[具体医疗服务项目，如疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、药物治疗、康复护理等详细内容]的医疗服务。服务范围涵盖从甲方就诊至乙方提供的各项医疗服务结束的全过程，包括但不限于门诊诊断、住院治疗、辅助检查（如X光、CT、B超等）、检验检测、手术治疗、术后护理、康复指导等具体医疗行为。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照国家法律法规、医疗行业规范及本协议约定提供医疗服务。对乙方的医疗服务质量、治疗方案、用药情况等有知情权，有权要求乙方进行解释说明。在乙方违反法律法规、医疗规范或本协议约定时，有权拒绝支付不合理的医疗费用，并要求乙方承担相应责任。2.义务如实向乙方告知自身病史、过敏史、家族病史等与医疗相关的重要信息，积极配合乙方进行各项检查、诊断和治疗。按照乙方的要求按时支付医疗费用，不得无故拖欠。在医疗服务过程中，遵守乙方的规章制度，尊重医护人员，不得干扰医疗秩序。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及国家规定收取医疗费用。根据甲方的病情和身体状况，制定合理的治疗方案，并要求甲方配合实施。在甲方不配合治疗或违反乙方规章制度影响医疗秩序时，有权采取相应措施，直至终止医疗服务。2.义务严格遵守国家法律法规、医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，为甲方提供安全、有效、规范的医疗服务。对甲方的病情进行全面、准确的诊断，制定科学合理的治疗方案，并向甲方详细说明治疗方案的内容、风险及预期效果。妥善保管甲方的病历、检查报告、治疗记录等医疗资料，保证资料的真实性、完整性和保密性。按照物价部门核定的标准收取医疗费用，并向甲方提供详细的费用清单，不得擅自提高收费标准或增加不必要的收费项目。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.挂号费：[X]元2.检查费：包括[各项检查项目名称及费用，如X光检查[X]元、CT检查[X]元等]共计[X]元3.治疗费：涵盖[具体治疗项目及费用，如手术费[X]元、药物治疗费[X]元等]总计[X]元4.护理费：[X]元5.床位费：[X]元/天，住院[X]天，共计[X]元6.其他费用：[如有其他杂项费用，详细列出名称及金额]共计[X]元以上各项费用总计：人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）（二）支付方式甲方应在以下阶段向乙方支付医疗费用：1.门诊就诊时，在每次就诊结束后[X]个工作日内支付当次门诊费用。2.住院治疗时，在办理住院手续时预付住院费用的[X]%，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）；在住院期间，根据实际发生的费用情况，乙方定期向甲方提供费用清单，甲方应在收到费用清单后[X]个工作日内确认并支付相应费用；出院结算时，甲方应结清剩余医疗费用。甲方可选择以下支付方式：1.现金支付：甲方直接以现金形式向乙方支付医疗费用。2.银行转账：甲方将医疗费用转账至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的医疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。2.如甲方故意隐瞒或虚报病情、病史导致乙方误诊或误治，给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于乙方因此支付的额外医疗费用、误工费、差旅费等。（二）乙方违约责任1.若乙方违反国家法律法规、医疗卫生管理规范或本协议约定，未为甲方提供合格的医疗服务，导致甲方人身损害或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。2.如乙方擅自提高收费标准、增加不必要的收费项目或未向甲方提供真实、完整的费用清单，甲方有权拒绝支付不合理部分的费用，并要求乙方退还已收取的不合理费用。同时，乙方应按照不合理费用金额向甲方支付[X]倍的违约金。3.乙方若泄露甲方的医疗资料，导致甲方隐私受到侵犯，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且双方费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具