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自愿放弃定点协议书甲方：姓名：[甲方姓名]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：名称：[乙方名称]统一社会信用代码：[乙方统一社会信用代码]法定代表人：[乙方法定代表人姓名]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲方与乙方之间存在[具体业务关系描述，如医疗服务定点合作关系等]，现甲方基于自身意愿，决定放弃与乙方的定点合作关系。经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下自愿放弃定点协议书：一、标的物或服务具体描述1.乙方为甲方提供的定点服务内容包括但不限于[详细列举服务项目，如特定疾病的诊疗服务、药品供应、定期健康检查等]。2.甲方在定点合作期间，享受乙方提供的一系列优惠政策和便利措施，如[具体优惠政策，如费用折扣、优先就诊等]。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权自主决定是否继续与乙方保持定点合作关系，在本协议签署后，有权放弃定点资格。甲方有权要求乙方按照法律法规及本协议约定，妥善处理与定点合作关系解除相关的事宜。2.义务甲方应向乙方如实告知放弃定点合作的真实原因及相关情况。甲方应配合乙方完成与定点合作关系解除相关的手续办理，提供必要的协助和资料。甲方在本协议签署前，应结清因定点合作关系产生的所有费用，包括但不限于医疗费用、药品费用等。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定履行相关义务，包括费用结清、手续配合等。乙方有权对甲方放弃定点合作关系的行为进行合理审查，以确保自身权益不受损害。2.义务乙方应尊重甲方的自主决定，不得强迫或变相强迫甲方继续保持定点合作关系。乙方应在本协议生效后，及时停止为甲方提供定点服务，并妥善处理与甲方相关的业务交接事宜。乙方应按照法律法规及行业规范，对甲方在定点合作期间的信息予以保密，不得泄露甲方的隐私信息和业务数据。三、违约责任1.若甲方未按照本协议约定结清费用，乙方有权要求甲方支付拖欠的费用，并按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。2.若甲方未配合乙方完成相关手续办理，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额以乙方实际损失为准。3.若乙方未按照本协议约定停止为甲方提供服务或泄露甲方信息，乙方应向甲方支付违约金[具体金额]，并承担由此给甲方造成的全部损失。4.任何一方违反本协议其他条款约定的，应向对方支付违约金[具体金额]，并赔偿对方因此遭受的损失。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议

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