成人腰大池引流护理2026

成人腰大池引流护理20261、范围2、规范性引用文件3、术语和定义4、基本要求5、评估6、护理过程7、健康教育8、参考文献目

录C0

N

TEN

T

5本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的

规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国研究型医院学会护理分会提出。本文件由中国研究型医院学会归口。本标准主要起草单位：南京大学医学院附属鼓楼医院、苏州大学附属第二医院、四川大学华

西医院、首都医科大学附属北京天坛医院、浙江大学医学院附属第二医院、首都医科大学宣

武医院、大连医科大学附属第一医院、中南大学湘雅医院、陆军军医大学第一附属医院。本标准主要起草人：

陈璐、谭丽萍、杭春华、王芳、季翠玲、袁萍、蒋艳、蔡卫新、兰美娟、

王军、史铁英、陶子荣、谭彬彬。01000

00

●6

0

00000000范

围本文件规定了成人腰大池引流护理的基本要求、评估、

护理过程及健康教育。

本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士对成人腰大池引流护理操作。成人腰大池引流护理Naringcareofbunbar

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2024-05-10实施中国研究型医院学会发布一

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069-2024KSaCCC

魅团02,

规范性引用文件

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●二、规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修

改单)适用于本文件。住院患者身体约束护理n

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-U医务人员手卫生规范住院患者身体约束护理WS中华人民共和国卫生行业标准-■WS/T

313■T/CNAS04—2019中

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标

准IC9中华人配热和用国率卫生健康面邑会03,

术语和定义术语

定义腰大池引流lumbar在腰椎蛛网膜下腔中置管向体外密闭系统引流脑cistern

fluid

drainage脊

液

。脑脊液存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。cerebrospinal

fluid身体约束physicalrestraint使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和(或)触及

自己身体的某部位。低颅压综合征intracranialhypotensionsyndrome由多种原因引起的、侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力<60mmH₂O,以体位性头痛为特征性表现的临床综合征。三、术语与定义三、术语与定义术语定义脑疝brain

hernia当颅内压增高到一定程度时，尤其是局部占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组

织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂孔、枕

骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现

一系列严重的临床症状。医用粘胶相关性皮肤损伤medical

adhesive-related

skin

injury与医用粘胶产品或设备(例如胶带、伤口敷料、造口产品、电极、药物贴片和伤口缝合条等)相关的皮肤损伤。脑脊液漏cerebrospinal

fluid

脑脊液在颅内外压力梯度的作用下从硬脑膜缺口及其所覆盖的颅骨leakage

缺损处经鼻腔、外耳道或开放伤口漏出的现象。04,

基本要求

0

000应明确患者留置腰大池引流管的目的：释放脑脊液；监测颅内压；进行药物治疗。应规范引流体位。应规范转运护理及流程。应动态评估引流液性状、颜色、引流速度及引流量，并准确记录。应评估患者病情、配合程度、伤口敷料及引流管通畅情况。应保持引流装置密闭性。应识别并协助处理并发症。四、基本要求000000评估6

0

00000

00

●评估内容评估时机置管转运拔管前中后前中后前后意识(格拉斯哥昏迷量表见附录A),瞳孔、生命体

征、肢体活动(肌力的分级见附录B)及骨窗压力(骨窗压力的判断方法见附录C)情况√√√√√头晕、头痛(疼痛评估量表见附录D.包括数字评分

量表NRS和重症监护疼痛观察工具CPOT)、愚心。

呕吐等情况√√√√√√穿刺部位及周围皮肤有无感染症状及体征。渗血、渗

液v√√√√穿刺部位及引流管固定处敷料有无松动、潮湿、污染

等√.√√V引流管固定处皮肤有无损伤√√√√√√引流管置入深度或外露长度√√√引流管通畅情况、置管时间、引流管出口平面高度及

固定情况↓√引渣液性状、颜色、引流速度及引流量√√4√引流管的完整性√√五、安全管理技术要求1、应评估患者及腰大池引流管情况，评估内容及评估时机见表1。表1评估内容及评估时机2、置管后应根据患者病情至少每小时评估1次，交

接班时再次进行评估。3、应在患者更换敷料时、更换体位前后、病情变化时及在吸痰等诱发颅内压骤然增高情况下，再次进行评估。4、应在关闭或打开引流管、引流管出口平面高度

有调整时，再次进行评估。5、对于使用镇静剂的患者，宜根据患者病情每

(4～6)h

评估1次镇静水平，评估方法见附录E一Richmond躁动—镇静评分。步骤患者情况评分第一步：脱察患者出者消醒，不曳热虑或墙0-+4第二步，若患者不清制，再

名字峡整患者并令其静姐着

若说话人出者可静阻，有服摔空流，共推持诈状态4患者可玲配，有配神交流，但无法维持2患者司睁胞，或有其励反点，但无温摔交法3第三步：若要者对产音无反

应，摇吴危胳成抗摸胸口项

患

者要者对物刺撤有反向流净里4患者对所有标血均无反应5彬分术沿核连有政者性哪显的暴力行为.对工作人员有减帅1李京涯洁试荐核出叶吸管，胃曾成静球点施晚动焦进身体无盘义地鳍累移味，大法配合呼收礼+1不安焦虚焦虑紧蕉熙身体科存轮益的样动0清醒平静清墅自热就态4诊昏故样设有完全清配，但间声首唤醒并作持湖程(眼服有眼神交通)。

>地23轻度镇静中理识静产音焕醒后银郭单并清醒，0对声音有发应或静眼(但无敲神交施)4童度社静对物理制温有反应成静版3昏进对声音都物刑刺盖均无反应DCRHA

D69—2024附

里E(资料性)Ritroad

履语一法扑评分因际上常用Rihnend

洁

一

植静评分(Rihed

Agiuáim

Scddisn

sakRA85)ICU其他思者的操静水平，该评分表共分为1排个等线，由5分刑+4分，表示世者治植静程度从“昏迷”到“有收击性”。表

EIkidod

段动一精静评分量表五、安全管理技术要求表

E2RAS8

评分的操作方法6

0

00000000护理过程06000

00

●(

一

)引流期间观察1

、应观察患者意识(格拉斯哥昏迷量表见附录A)

、瞳孔、生命体征、肢体活动(肌力的分级见附录B)

、骨窗压力

(骨窗压力的判断方法见附录C)及有无头晕、头痛(疼痛评估量表见附录D)

、恶心、

呕吐等情况。2、应观察引流液有无浑浊、絮状物，如有异常，应立即向医生汇报。3、应观察引流液颜色的深浅变化。若引流液由非血性变为血性，或血性引流液颜色加深，立即汇报

医生处理。4、应观察引流速度及引流量。六、护理过程检查项目临床夏级评分种眼反应自防帅单4叶之肿刷挣痛信起印图2杰助图1语言反成定向正常5中游语课4含请错乱3直语难用2本语1榴璃反施监药指令动作对付施股定位3对针躺镜疑建4朝峰体摇鱼反应耗提取体过神反应无清作1,郭

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示语音反赢(V)+如因气管描冒或访开而无法百童发声，以Tiode)表示：

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音边障玛史，以D(dybuke)表示运确及库(M),动反应指莎0障运动脱应，总排段介籍模新竹艳怖；T/CRHA060-2024附

录

C《资料性)骨窗压力的判断方法骨窑压力直接反晚颅内压的变化，通常根据触指患者骨究的张力进行判断。骨窗医力分三般：1级触桥感，骨窗压力怯目级触喜感，骨窗压力中等Ⅲ极触剧房，骨窗压力高TCKILA69-2024解

录A(资料性)格拉所哥昏述量表国际上常用格拉斯好昏进显表(Glaipw6oma

sokGCS)评斩意识码的程度，

GCS

评分项目包从玲电反应，语立反应部运动反原.分测3个璃即拌子以计分。再将各项目分值

相加求其总身，尊可荐封血得程度的客或许分，高得分为15分，显纸排分为3分。分监越既病情越重。盖

A

格拉磨普昏进量表六、护理过程T/CRHA069—2024附

录B(资料性》肌力的分级机力的评估采用0~5疆共6级肌力记录法。表

B

肌力的分级分级临床表现0级完全瘫痪，肌肉无收帽1级肌肉可轻微收抱，但不能产生动作2级职肉能在床面样动，但不能抵抗自身重力，即无力怕起3级肢体能抬离床面，但不能对抗阳力4级肢体能做抗阻力动作，但未达到正常5级证常肌力指标分值描述面部表情0放松

未观察到肌肉紧张1紧张

表现为皱眉，面部肉紧张2痛苦貌出现以上所有表情并双眼紧闭身体活动0无活动

安静，无运动1保护性运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活

动吸引注意力2焦虑不安拉捡管道，试图坐起或下床，四肢活动朝烈，

不听指令，攻击工作人员身体紧张度0放松被动巡动时无朝力1紧张僵硬被动运动时有阳力2非常紧弦僵硬被动运动时阻力非常大，无法完成动作机械通气颗应性0呼吸机耐受呼吸机无报警，机械通气易1核嗽但可耐受呼吸机报警可自动停止2呼吸机对抗报警频累，人机不阿步，机械通气中断发声0说话语调正常没有声音或说话时音调正常1权气成帅吟2哭泣或呜咽T/CRHA

069—2024附录

D《资料性)蘑痛评体量表根据患者病情和意识状态选择相应的疼棉评估量表，常用的为数字评分量表(表D1)

和重症监护疼福双察工具(表

D.2)。表

D.1

数字评分量表六、护理过程无

痛轻

度中

度

重

度数字评分量表(mumenical

rating

scile.NRS)是单维度疼痛量表之一，适用于：能进行语言或行为交流的患者：有语言理解能力和抽象数字概念的患者首选，由0~10这IⅡ个数字

捌成，以逐级递增的方式描述疼痛程度。0分表示无痛。1-3分轻度疼痛，4-6分中度疼

痛，7-

10分重度疼痛。重缩监护疼痛观察工具(critical-cnepainobsevationtsLCPOT)

是针对危重空，有或无气营机管患者的有效疼痛评估工具，使用痛报关的行为折标进行评估，包括面部表情、身体活

动、机肉紧张度和机械通气应性或发声等4个条日，其中机极通气期应性和发声分别仅用于气管插管患者和非气管插管惠者。每个条甘有3种描述，根据患者行为的反应强烈程度分别用0~2分表示，总分0~8分，分数越大，患者可能越疼瘤。表

D.2

重症监护疼痛观察工具(

二)体位安置1、置管时宜协助患者取抱膝屈颈侧卧位，并充分暴露穿刺点。2

、置管后4～6h内宜保持患者去枕平卧。3、留置引流期间，宜保持患者平卧位或侧卧位，

可保持患者床头抬高15°~30°。4、当床头高度改变或患者坐起时，应先关闭引流管，汇报医

生，根据医嘱给予处理。5、当患者躁动、谵妄时，应查找原因并汇报医生给予处理，

必要时遵医嘱给予身体约束和(或)镇痛镇静，约束按照

T/CNAS04-2019的规定执行。六

、护理过程患者情况约束方式约束用具鱼者有抓伤，自行披管等行为

上肢约束均束带，约束手喜患者霹动，有攻击性行为四肢约束

约束带患者使用支持生命的价疗/设备。同时行四肢和驱体约束。约束带。约束衣，约且有能动和攻击性行为

禁止的束头，班部重背心表1

约束方式和用具的选择(

三

)引流速度控制1、应依据医嘱、患者病情及颅内压情况进行引流量及速度调整，宜选择可以精确控制、动态调

节引流速度的引流装置。2

、患者仰卧位时，宜将引流管出口平面高度置于双侧外耳道连线上0～15cm;

侧卧位时，宜将引

流管出口平面高度置于正中矢状面水平；或根据引流速度要求调整高度。六、护理过程3

、宜控制引流速度在5～20ml/h,宜控制引流量不超过500ml/d。(四)引流装置维护1、应妥善固定引流装置，并保持其通畅。2、应在引流管穿刺部位使用无菌敷料或抗菌敷

料覆盖或固定，可使用“一”字型、“十”字型等

方法固定引流管，操作方法见附

录F——

腰大

池引流管固定方法，可加用敷料在三通处固定

引流管。3、应保持穿刺部位敷料清洁干燥。名称方法示意图“学梨固定法①先用光菌意科诚抗陶效料覆盖穿刺

点。疼弹力胶(无张力)船于最外星。②将侦流管沿垂直于脊租的方向.用弹力胶布(无张力)自穿剩口的一边

望一字型贴坚黠上解。③在三通处以无面炒布包岩，用安全

谢针固定，外接引流圾，从患者背后

看梁“字型。“十”学梨固定法①用无菌数料或执苗数料覆盖穿刺

点。②将弹力胶布(无张力)T7-81.

双倒牌添作“十四定。③将引流营沿着脊经方向。阳弹力胶

年(光傲力)延长固定至启峰贴至竖

脊单的凹陷处。④在三通姓以无南修布包磨，用安全

别针固定，外接引流族。从惠者打口

看望“十字型六、护理过程TCRHA069-2024附录F(资科性)城大池引流管盖定方法表

F

藤大池引迹管困定方法(四)引流装置维护4、宜在引流液达到引流装置容量2/3满时，排空引流装置；如遇引流装置污染或堵塞，应汇报医

生，及时更换引流装置。5、若引流管滑脱，应检查管道的完整性，消毒穿刺部位后使用无菌敷料加压覆盖，并立即汇报

医生

。六、护理过程6、若引流管断开，应立即关闭靠近患者端的引流管，并汇报医生。(五)转运护理1、转运前应关

闭引流管，宜排空引流装置。2、危重症患者转运宜根据转运分级标准配备转运人员

及转运装备。转运分级标准、转运人员配备标准及转运

装备配备标准见附录G——标准化分级转运方案。大质转加分量级Ⅱ

级Ⅲ级医急渗工作时间2年急诊住院医师培训1

除段第三年：拿择急数技能：胸外

按乐，气管猛管，除额，电复律急诊工作时间22年：

急诊住院医师培训1

翰段第二年：掌据基本急救技能急诊工作时间21年急诊住院医师培询1阶段第一畅幸握基本急段技能护士N3旋圾护士取得急排专科护士

书热练仲用抢救位器N

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护热炼使用抢救仪器NI能级护士：基本可使用抢救位器非备材最协1M籍位器设备氧气2瓶，精温监护

位、普运种吸机或

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瓶可相网自身情及指所推排敲断进行调整。TCHA.0

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-itomiN注：以上分能标准为推荐配备标准，各医院可模据自身实际情况核照格荐原别进行鸽整。表

G.2

转道人员配备标准麦G3

梦语需备配标准(五)转运护理3、院内转运后应开放引流管，并再次进行评估，评估内容详见5.1。4、长途转运途中宜开放引流管，保持引流装置通畅，并调整引流管出口平面高度，调整方法见6.3.2,

或遵医嘱调整高度。评品内9评达时羁真谐替运临谐a中中意读(格抑际哥旨述景表见用录A),顾礼，生命体征、数详活动(力的分疆见阳录m及曾窗压力(#前五力的与法见资录C)精况A

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评银者NRS和雅前自P作痛察T具CIOr.心平吐等情况穿转攀统及周国发熟青无感染症状及排，播临，

沛穿朝部位及引流督固定效酷料有无淞动、潮湿，房条

等信成普调定处皮肤有无描伤4钢流营直入深度成奶喜长缆引泡管遗畅情况，霞首时间，引流管出口平面高湾员

肺定情况N引画液性抗，颜色，望流速度及引流染引选管的完整性六、护理过程1评体希厘评达时料低颅压综合征的观察及护理应符合以下要求：——应观察患者头晕、头痛、恶心、呕吐、引流速度和(或)量、穿刺部位渗血、渗液及患者体位情况，必要时结合头颅CT

结果，警惕脑疝发生。

如有异常，应汇报医生给予处理，遵医嘱抬高

引流管出口平面高度或降低床头高度；—

宜在患者剧烈咳嗽、吸痰、呛咳、用力排便等诱发颅内压骤然增高的情况时，临时关闭引流管。六、护理过程(

六)常见并发症的观察及护理1、低颅压综合征——应观察穿刺部位有无渗血、渗液、分泌物、穿刺部位周围有无红肿热痛；

应观察引流液有无浑浊、絮状物，患者体温、脑脊液及血常规检查结果，如有异常，汇报医生；

应观察引流管留置时长，

一般不超过2周，如超过时长，汇报医生给予处理；——应观察引流管接口处有无松动、漏液，如有异常，汇报医生并协助处理；——宜每日消毒擦拭暴露在敷料覆盖以外的引流管。六、护理过程(六)常见并发症的观察及护理2、感染感染的观察及护理应符合以下要求：

应无菌操作，按照WS/T313执行手卫生；私1把t

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操作下疏通引流管；如不能疏通时，协助医生拔除或更换引流管。六、护理过程穿刺部位渗血渗液的观察及护理应符合以下要求：——应观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持穿刺部位清洁干燥，如有异常，汇报医生给予处理，并观察处理效果；——

对有出血倾向或使用抗凝药物的患者，应严密观察穿刺部位有无渗血、渗液。六、护理过程(六)常见并发症的观察及护理4、穿刺部位渗血渗液T/CRHA

069—2024附

录

丑(资料性)医用粘胶相关性皮肤损伤的预防措施H.I

粘贴方法应用粘校粗关医疗设备时，要遵循制造商说明。常见的安全、有效使用粘校租关医疗设备

的指导如下：①进行皮肤准备：必避免使用乙醇等可能造成皮肤干燥的产品清洁技肤：①应在干爽

的皮肤上桔贴；④进行非张力性粘贴；⑤粘贴方向正确，如活动或在预期肿密部位粘贴，产品应具有一定伸展度：B

轻柔平滑的粘贴，使其无缝卑或褶篮：⑦在制造商说明书表明安全的情况下。才能撕下和重新粘贴粘胶产品：⑧在合适的部位使用粘胶剂，避免贴贴区域过大。H.2

移除方法移除医用粘胶时需遵措以下步骤：①松开粘胶剂边缘：②用一只手将皮肤向下压，另一

只手分离粘胶剂和皮肤：③沿毛发生长方向靠近皮肤水平缓慢狮下粘胶剂：④按压皮肤的手指阻

随粘校产品移除进度缓慢向新暴露皮肤下移动，直至粘胶产品完全移除：⑤无边界透明敷贴也可

通过松开敷料一角并水平向相反方向拉伸移除；⑥伤口敷科先缓慢松解各个方位粘收制，再将敷

科从中心倒起：⑦如果需要。按烈制髓商说明书使用医用除校剂松解粘胶剂。H.3

皮肤护理避免过度清洗皮肤，避免皮肤干境：保持皮肤湿润，确保患者提入足够水量。防止脱术：评估

皮肤有无脱皮、开裂或干燥迹象，通过尿液颜色断是否缺水；避免使用含乙醉产品、香水、染

科或树激性强的肥皂，推荐使用酸碱度平衡、无香味和防腐利的肥皂替代品：使用润肤剂作为防

潮层：护理干燥皮肤时宜轻轻拍打，不要揉搓。5、脑疝应观察患者有无头痛、喷射性呕吐、瞳孔改变、意识障碍、肌力下降、血压升高、脉搏减慢、呼吸节律紊

乱等变化，如有异常，应立即汇报医生并协助处理。六、护理过程应评估患者皮肤温度、颜色、湿润度、丰满程度、弹性及完整性，具体预防及护理措施见附录H——医

用粘胶相关性皮肤损伤的预防措施。(六)常见并发症的观察及护理6、医用粘胶相关性皮肤损伤(六)常见并发症的观察及护理7、拔管护理7.1拔管前应遵医嘱试行关闭引流管24h

,

并遵医嘱行头颅CT

检查，同时再次进行评估，评估内容

见5.

1。7.2试行关闭引流管期间应做好病情观察：

对昏迷患者，应观察意识(格拉斯哥昏迷量表见附录A)

、

曈孔、生命体征，有无呕吐及脑脊

液

漏

；——对清醒患者，还应观察有无头晕、头痛(疼痛评估量表见附录D)、

恶心及肌力下降等情况。7.3拔管后宜协助患者平卧4～6h

,同时再次进行评估，评估内容详见5.1。六、护理过程00000U00000健康教育766000000200000000000●0●

00◎1、应告知患者及陪护人员留置腰大池引流管的目的和意义。2、应告知患者及陪护人员，保持引流通畅，

避免受压、打折、牵拉。3、应告知患者及陪护人员留置腰大池引流管期间保持穿刺部位清洁干燥。4、应告知患者及陪护人员，

不应自行调节引流管出口平面高度和床头高度、

不应自行打开或关

闭引流管。5、应告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等导致颅内压增高的因素。注雌光期方属七、健康教育6、应告知患者及陪护人员，如发现以下情况，应及时汇报医护人员：——患者有头痛、头晕、发热等不适症状；——引流管断裂、滑脱、漏液或患者意外拔管；——引流液的颜色、性状和量有异常；——引流管置入处和(或)引流管固定处敷料出现渗血、渗液、松动、潮湿、污染及脱落等。7、有身体约束的患者，应告知患者和陪护人员约束的目的、方法和注意事项。8、留置引流期间，应告知患者避免腰背部剧烈活动，如病情允许，可在医护人员指导下进行床

上活动。9、宜鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、易消化食物。七、健康教育6000参考文献8[

田

马

克S.格林伯格、神经外科手册[M]9版.南京：江苏风凰科学技术出版社.2021:1990.1997.12]LeleAV,HoefagelAL.Schlocmerkemper

N,etal.RepresentingSNACCTaskForeeforDeveloping

Guidelines

for

Perioperative

Management