医患矛盾纠纷协议书

医患矛盾纠纷协议书甲方：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号：[患者身份证号码]住址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]乙方：姓名：[医院名称]法定代表人：[医院法定代表人姓名]地址：[医院地址]联系电话：[医院联系电话]鉴于患者[患者姓名]在乙方医院接受治疗过程中，双方就医疗行为及相关事宜产生了矛盾纠纷，现经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、纠纷概述患者[患者姓名]于[就诊时间]因[具体病情]前往乙方医院就诊，乙方医院为患者提供了相应的诊断和治疗服务。在治疗过程中，双方对治疗方案、治疗效果、医疗费用等方面产生了分歧，进而引发了矛盾纠纷。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解自身病情的诊断、治疗过程及相关医疗信息。有权对乙方医院的医疗服务提出意见和建议。在认为乙方医院的医疗行为存在过错并给自己造成损害时，有权要求乙方医院承担相应责任。2.义务如实向乙方医院陈述病情，配合乙方医院进行诊断和治疗。按照乙方医院的要求支付医疗费用及相关费用。尊重乙方医院的医疗服务，不得故意干扰乙方医院的正常医疗秩序。（二）乙方权利义务1.权利有权按照医疗规范和自身医疗水平为患者提供诊断和治疗服务。有权要求患者支付相应的医疗费用及相关费用。在认为患者的要求不合理时，有权拒绝并进行合理说明。2.义务以专业、负责的态度为患者提供诊断和治疗服务，尽最大努力保障患者的医疗安全和治疗效果。向患者如实告知病情、诊断结果、治疗方案、治疗风险及预后等相关医疗信息。妥善保管患者的病历资料等相关信息，保证信息的真实性、完整性和保密性。三、医疗行为及相关情况说明（一）诊断情况乙方医院对患者进行了全面的检查和诊断，诊断结果为[具体诊断结果]。甲方对该诊断结果表示[认可/不认可]，双方对此存在争议。（二）治疗方案基于诊断结果，乙方医院为患者制定了[具体治疗方案]。甲方对该治疗方案表示[同意/不同意]，双方在治疗方案的选择上产生了分歧。（三）治疗过程在治疗过程中，乙方医院按照治疗方案对患者进行了相应的治疗措施。甲方认为治疗过程中存在[具体问题，如治疗效果不佳、出现并发症等]，乙方医院认为自身治疗行为符合医疗规范，不存在过错。（四）医疗费用患者在乙方医院接受治疗期间，共产生医疗费用[具体金额]。甲方对医疗费用的构成及金额存在疑问，认为部分费用不合理。乙方医院提供了详细的费用清单及收费依据，证明费用的合理性。四、争议焦点及双方观点（一）争议焦点1.乙方医院的医疗行为是否存在过错。2.甲方的损害后果与乙方医院的医疗行为之间是否存在因果关系。3.医疗费用的合理性。（二）双方观点1.甲方观点认为乙方医院在诊断过程中存在误诊情况，导致治疗方案错误，进而影响了治疗效果。主张乙方医院的医疗行为给自己造成了身体损害和精神损害，要求乙方医院承担相应的赔偿责任。对部分医疗费用的合理性提出质疑，认为存在过度收费的情况。2.乙方观点认为自身医疗行为符合医疗规范，不存在误诊和过错。认为甲方的损害后果是由自身病情等多种因素导致的，与乙方医院的医疗行为不存在因果关系。提供了详细的费用清单及收费依据，证明医疗费用的合理性。五、协商解决方案（一）赔偿事宜经双方协商，乙方医院同意向甲方支付赔偿款共计人民币[具体赔偿金额]元。该赔偿款包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等各项费用。甲方在收到赔偿款后，不得再就本次医疗纠纷向乙方医院主张任何其他赔偿或补偿。（二）医疗费用结算双方确认，患者在乙方医院产生的医疗费用共计人民币[具体金额]元。甲方已支付人民币[已支付金额]元，剩余未支付金额为人民币[未支付金额]元。甲方同意在本协议签订后[具体支付时间]内，将剩余医疗费用支付给乙方医院。乙方医院在收到甲方支付的剩余医疗费用后，应向甲方出具正式的收费票据。（三）病历资料及相关信息处理乙方医院应在本协议签订后[具体时间]内，将患者的病历资料等相关信息提供给甲方。甲方应妥善保管病历资料，不得擅自修改、销毁或泄露。如因甲方原因导致病历资料丢失或损坏，乙方医院不承担任何责任。（四）双方承诺1.甲方承诺不再就本次医疗纠纷向乙方医院及相关部门进行投诉、举报或提起诉讼等任何形式的争议解决程序。2.乙方承诺今后将进一步加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，避免类似纠纷再次发生。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，再次就本次医疗纠纷向乙方医院及相关部门进行投诉、举报或提起诉讼等任何形式的争议解决程序，甲方应向乙方医院返还已收取的赔偿款，并按照赔偿款金额的[具体比例]向乙方医院支付违约金。同时，甲方应承担乙方医院因处理该争议而产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。2.若甲方未按照本协议约定支付剩余医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体比例]向乙方医院支付逾期违约金。逾期超过[具体天数]的，乙方医院有权解除本协议，并要求甲方返还已收取的赔偿款，同时甲方应按照赔偿款金额的[具体比例]向乙方医院支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方医院违反本协议约定，未按照约定向甲方支付赔偿款或未按照约定提供病历资料等相关信息，每逾期一日，应按照赔偿款金额的[具体比例]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[具体天数]的，甲方有权解除本协议，并要求乙方医院按照赔偿款金额的[具体比例]向甲方支付违约金。2.若乙方医院违反本协议约定，泄露甲方的病历资料等相关信息，乙方医院应承担由此给甲方造成的全部损失，并按照赔偿款金额的[具体比例]向甲方支付违约金。同时，乙方医院应采取措施消除因信息泄露给甲方造成的不良影响。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起