不同AUC分组患儿的疗效差异

引言肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，也是儿童常见的肾小球疾病之一[1-2]。它的临床特征主要为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿，糖皮质激素是目前临床上的一线治疗药物。据文献[3]统计，有80-90%的原发性NS(primarynephroticsyndrome，PNS)患儿初次使用激素治疗时是敏感的，但其中约45-50%的患儿存在频复发或激素依赖的问题，还有10-20%患儿初次使用激素治疗就产生耐药性。因此，难治性PNS(包括激素频复发型、激素抵抗型以及激素依赖型)的患儿可占到所有PNS患儿的50-60%左右[3]，治疗这类病人往往很棘手，并且会出现很多并发症，以及发生药物不良事件，这也是导致病人反复住院的主要原因，同时对家庭和社会造成了沉重的经济、心理等方面的压力。霉酚酸酯(mycophenolatemofetil，MMF)，又被称为吗替麦考酚酯，是一种新型免疫抑制剂。它是霉酚酸的2-乙基酯衍生物，口服后在体内迅速被水解脱酯成具有活性的代谢产物霉酚酸(mycophenolicacid，MPA)。MPA通过抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶——鸟嘌呤核苷酸的从头合成经典途径的关键酶，从而抑制T、B淋巴细胞的增殖，发挥免疫抑制作用[4]。第1个血药浓度MPA高峰通常出现在服药后0.5-1小时内；且由于肠肝循环作用，服药后6-12小时将出现第2个血浆MPA高峰。MPA在血中与白蛋白高度结合，被肝脏中的葡萄糖醛酸转移酶代谢成无活性的酚化葡萄糖醛酸后从尿液排出体内。由于MPA的体内药动学复杂、个体间差异大，需要进行血药浓度监测，防止浓度过低导致疗效不佳或浓度过高导致出现不良反应。同时，由于MMF疗效与血药浓度的相关性差，而与MPA在体内的暴露药量即0-12小时的浓度-时间曲线下面积(areaundertheconcentration-timecurve，AUC0-12h)密切相关，因此通常采用"有限采样法"估算AUC0-12h并进行个体化剂量调整。虽然，MMF在儿童PNS中的应用越来越多，但其个体化剂量策略尚待明确，MPA-AUC0-12h有效目标范围未有统一标准。首先，PNS患儿疾病特殊状态如低蛋白血症、胃肠道水肿等均可能影响药物吸收、分布等体内过程，因此PNS患儿体内特异性的MPA药动学过程有待研究；其次，在儿童PNS中，MMF剂量、MPA-AUC0-12h等与疗效及毒副反应的关系并未明确，国内外的相关研究报道较少。有研究者[5]认为在儿童PNS中，以30-45mgh/L作为MPA-AUC0-12h的目标范围并进行MMF剂量调整时，可以取得较好的疗效，但该研究仅纳入了15例患儿，样本量少。也有学者[6]对53例患儿研究后发现，MPA-AUC0-12h高于45mgh/L时PNS的复发率更低，建议目标范围设为30-60mgh/L。但是以上这些结果仍旧需更严谨的实验设计和更多的临床病例来证实。此外，影响MPA-AUC0-12h的因素，如病理生理因素、合并用药等也尚未明确。因此，本研究拟对我中心使用MMF的PNS患儿资料进行回顾性分析，定量考察MPA在PNS患儿中的药动学特征，并考察MPA-AUC0-12h值与临床疗效、不良反应之间的相关性，明确MPA-AUC0-12h的目标范围以及影响因素，最终为PNS患儿的个体化用药提供更为精准的指导。一、对象和方法1.1一般资料依托医院电子病历系统和实验检验系统，回顾性收集2014年7月至2019年12月期间曾在浙江大学附属儿童医院肾内科就诊并进行过MPA常规血药浓度监测的病例资料。纳入标准：（1）年龄<18周岁；（2）确诊为PNS者；（3）服用相同剂量MMF至少7天的患者；4）常规进行MPA血药浓度监测的患者；排除标准：（1）同时使用除糖皮质激素和MMF外的其他免疫抑制剂的患者；（2）伴有严重感染或多脏器功能损伤的患者；(3)使用含镁铝的制酸剂等影响MMF吸收和MPA肝肠循环的药物及影响肾小管排泄MPAG的药物。同时收集上述患儿性别、年龄、身高、体重以及肾脏病理、血常规、尿常规、肝肾功能等检查结果。1.2治疗方法所有儿童患者均采用MMF联合小剂量糖皮质激素的治疗方案。MMF选用吗替麦考酚酯胶囊(0.25g*40粒，商品名：骁悉，上海罗氏制药有限公司)、吗替麦考酚酯分散片(0.25g*40片，商品名：赛可平，杭州中美华东制药有限公司)；糖皮质激素为泼尼松(醋酸泼尼松片5mg*100片，浙江仙琚制药股份有限公司)或甲泼尼龙片(4mg*30片，商品名：美卓乐，pfizerltaliasrl/意大利辉瑞制药)。口服MMF方案：初始20-30mg/kg/天，2次/天口服。诱导期4～6个月，建议诱导剂量后每3～6个月减少10mg/kg/天维持治疗，总疗程12～24个月；在整个疗程中不与其他免疫抑制剂合用。口服泼尼松/甲泼尼龙方案：在服用MMF前激素剂量调整至1mg/kg/天（按泼尼松计），维持4个星期后剂量调整至1mg/kg/隔天，继续4个星期后开始减量，每次减量为5mg/m2隔天/月，如果病人的状况稳定，减量至5mg/m2隔天，维持该剂量直至研究完成。如果在此期间患者病情出现复发情况，则重复到2mg/kg/天，至尿蛋白转成阴性，改为1mg/kg/隔天，继续4个星期后重复上述方法。1.3标本采集和MPA血药浓度测定在服用MMF7天达稳态后，使用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管分别在服药前(0小时)及服药后0.5、2小时采集患儿外周静脉血2ml，3000r/min低速离心5min，分离上层血浆，用酶放大免疫测定法（EMIT技术）测定血浆MPA浓度。试剂测定及样本处理严格按照仪器及试剂说明书操作进行。（试剂：Emit®2000MPA专用试剂盒及配套标准品、质控品，西门子诊断试剂公司；仪器：Viva-E血药浓度分析仪，德国西门子公司）。MPA浓度-时间曲线下面积(areaundertheconcentration-timecurvefrom0to12hours，AUC0-12h)应用“有限采样法”原理进行估算，即借鉴Shaw等[7]建立的方法，根据已知3个时间点(0，0.5h，2h)的血药浓度计算MPA-AUC0-12h，公式如下：MPA-AUC0-12h=7.75+6.49×C0+0.76×C0.5h+2.43×C2h。1.4疗效判定收集患儿使用MMF后3个月时的完全缓解情况及6个月内的复发次数。完全缓解：晨尿蛋白转成阴性(<150mg/天)，血清白蛋白恢复正常，肾功能正常；部分缓解：晨尿蛋白阳性[≤（++）]，血清白蛋白大于25g/L，肾功能无明显变化；无效：晨尿蛋白阳性[≥（+++）]或肾功能恶化；复发：连续3天，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg，或晨尿的尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0，或晨尿蛋白由阴性转为（+++）-（++++）[1]。1.5不良反应判定为明确MPA-AUC和不良反应发生率之间的相关性，从病历资料中收集服用MMF6个月内发生的可能与MMF有因果关系的胃肠道症状、继发感染、血三系下降、肝肾功能异常等药物不良反应（ADRs）。药物不良反应的编码使用的规范性活动医学词典（MedDRA，22.0版）[8]。采用药物不良反应概率量表进行因果关系评价[9]。研究中包括与MMF有一定、可能/可能或可能关系的不良反应。1.6数据统计本部分实验数据连续变量用均值±标准差来表示。采用SPSS软件（版本23.0，IBM公司）进行数据分析。采用双变量相关性分析、多元线性回归分别进行单因素、多因素分析，考察显著影响MPA-AUC的生理病理因素。采用卡方检验进行3个月时有效率的分析以及用独立样本t检验进行6个月内人均复发次数的分析，比较不同MPA-AUC水平组患儿之间疗效的差异。以P<0.05为差异有显著统计学意义，P<0.01为差异有非常显著统计学意义。二、结果2.12019年9月-2019年12月期间，利用医院电子病历系统和实验检验系统，已回顾性收集了113例使用MMF治疗PNS的患儿数据，具体如下：自2014年7月该项目开展以来，共有279例年龄＜18周岁的儿童患者进行了MPA血药浓度监测。根据临床诊断及采样时间，保留PNS诊断明确、并且每次监测时均采集3个时间点（服药前、服药后0.5、服药后2小时）样本的患儿共150例。对照病例入选和排除标准，初步纳入113例符合标准的患儿，共采集到705次（235组×3次/组）MPA血药浓度监测结果。具体监测结果见表1，提示各患儿的MPA血药浓度个体间差异很大，值得进一步深入分析。表1113例患儿的MPA血药浓度监测结果TherapeuticdrugmonitoringofMPAin113childrenwithPNS均值±SD范围C0(mg/L)1.38±1.090.05-6.59C0.5(mg/L)13.4±12.80.23-72.2C2(mg/L)3.40±3.300.1-32.9AUC(mgh/L)*34.9±17.69.69-109.9*AUC(mgh/L)=7.75+6.49×C0+0.76×C0.5+2.43×C22.2进一步利用医院电子病历系统和实验检验系统，筛选出资料（包括性别、年龄、身高、体重、肾脏病理、血常规、尿常规、肝肾功能、合用糖皮质激素剂量等信息）完整儿童患者共76例，包括165个MPA-AUC结果。MPA血药浓度的影响因素单因素分析：MPA-AUC与总胆红素和肾脏穿刺病理呈显著正相关(P<0.05)，与白蛋白呈非常显著正相关(P<0.01)，MPA-AUC与年龄呈显著负相关(P<0.05)，与肾小球滤过率呈非常显著负相关(P<0.01)，而与性别、体重、身高、日剂量、谷丙转氨酶、白细胞、血红蛋白、血肌酐和激素无相关性。（表2）。表2MPA-AUC的影响因素（单因素分析）InfluencingfactorsofMPA-AUC(univariateanalysis)均值±SDr值p值MPA-AUC（mgh/L）35.3±16.3//性别/sex男=105，女=60-0.0810.301年龄/age（年/year）9.4±3.3-0.1770.023体重/weight（千克/kg)34.6±14.6-0.1310.093身高/height(厘米/cm)130.2±17.9-0.1320.092日剂量/dailydose(毫克每千克，mg/kg）23.4±6.80.1290.098白蛋白/albumin（克每升，g/L)33.3±10.10.543＜0.01谷丙转氨酶/alanineaminotransferase(u/L)19.2±18.8-0.0520.505总胆红素/totalbilirubin(毫摩尔每升，μmol／L)4.5±2.20.1630.036白细胞计数/leukocyte(L-1)9.4±3.6-0.0680.383血红蛋白/hemoglobin(克每升，g/L)136.2±13.5-0.0340.664血肌酐/serumcreatinine(毫摩尔每升，μmol/L)42.9±22.90.0160.840肾小球滤过率/glomerularfiltrationrate(毫升每分钟，ml/min)*175.2±79.6-0.2380.002合用糖皮质激素/glucocorticoid（毫克/mg）16.0±11.3-0.1350.084病理/Pathology*微小病变肾病=101，系膜增生=26，局灶节段硬化=9，膜性肾病=5，其他=24个0.1880.016*肾小球滤过率：采用Schwartz公式计算，eGFR=k×身高(cm)/血肌酐(µmol·L-1)，其中k为常数，≤2岁时，k=40；>2岁女性及2-12岁男性，k=49；≥13岁男性，k=62。*病理：1=微小病变肾病，2=系膜增生，3=局灶节段硬化，4=膜性肾病，5=其他多因素分析：MPA-AUC与白蛋白呈非常显著正相关(P<0.01)；而与年龄、总胆红素、肾小球滤过率和病理无相关性。（表3）表3MPA血药浓度的影响因素（多因素分析）InfluencingfactorsofMPAbloodconcentration(multivariateanalysis)Beta(95%CI)p值年龄/age（年/year）-0.590(-1.260，0.081)0.084白蛋白/albumin（克每升，g/L)0.786(0.550，1.021)＜0.01总胆红素/totalbilirubin(毫摩尔每升，μmol／L)-0.256(-1.321，0.809)0.635肾小球滤过率/glomerularfiltrationrate(毫升每分钟，ml/min)-0.026(-0.053，0.001)0.061病理/Pathology*0.925(-0.564，2.414)0.2222.3进一步筛选MMF使用满6个月的患儿29例。其中使用MMF3个月时，达到完全缓解的患儿为24例，比例为82.8%，其AUC为35.9±13.5mgh/L；6个月内复发次数≤1者人数为26，比例为89.7%，AUC均值±SD为34.7±11.4mgh/L。（表4）。表4MMF使用后6个月内的疗效及AUCEfficacyandAUCofMMFwithin6monthsafteruse人数，比例AUC均值±SD（mgh/L）AUC范围（mgh/L）3个月时完全缓解24，82.8%35.9±13.59.69-61.436个月内复发次数≤126，89.7%34.7±11.49.69-56.74由表4可见疗效较佳患儿的AUC均在35mgh/L以上，略高于既往文献资料所报道的30mgh/L的下限；因此，进一步以AUC=30、AUC=35为界，将这29例患儿分组进行比较，具体结果见表5。以AUC=30mgh/L为界进行分组，结果显示：在服用MMF3个月时，MPA-AUC＜30组完全有效率达50.0%，MPA-AUC≥30组完全有效率达89.5%，两组间无显著性差异；在服用MMF6个月后，MPA-AUC＜30组的人均复发次数为1.08次，MPA-AUC≥30组的人均复发次数为0.29次，两组间存在显著性差异(P<0.05)。以AUC=35mgh/L为界进行分组，结果显示：在服用MMF3个月后，MPA-AUC＜35组完全有效率达68.8%，MPA-AUC≥35组完全有效率达100.0%，两组间存在显著性差异(P<0.05)；在服用MMF6个月后，MPA-AUC＜35组的人均复发次数为1次，MPA-AUC≥35组的人均复发次数为0.15次，两组间存在显著性差异(P<0.01)。表5不同AUC分组患儿的疗效差异ThedifferenceoftherapeuticeffectofdifferentAUCgroups3个月时完全有效（人数、百分率）p值6个月内人均复发次数（次/人）p值以AUC=30μg·h/mL为界≥30组17，89.5%0.1870.290.014＜30组5，50.0%1.08以AUC=35μg·h/mL为界≥35组13，100.0%0.0270.150.001＜35组11，68.8%12.4不良反应回顾性收集到的可能与MMF相关的药物不良反应主要有三种，分别为肝功能损害、继发感染、胃肠道反应。MPA-AUC＜35的患者发生不良反应情况为肝损2例、继发感染3例；MPA-AUC≥35的患者发生不良反应情况为肝损1例、继发感染2例（其中43号患者先后出现3次继发感染）、胃肠道反应2例。治疗过程共发生12次不良反应事件，其中MPA-AUC＜35组有5次（41.7%），MPA-AUC≥35组有7次（58.3%），由于数据样本过少并无统计学意义。三、讨论MMF是一种新型免疫抑制剂，近几年开始用于儿童PNS方面的治疗，且其临床应用也己经越来越广泛。MMF口服后在体内迅速被水解成活性产物霉酚酸，可通过抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶、阻断DNA合成，抑制T、B淋巴细胞增殖[4]。而其他细胞（如：中性粒细胞等）则可以通过补救途径合成鸟嘌呤核苷酸，因而对于非淋巴细胞，霉酚酸酯不起免疫抑制作用，从而减轻对机体的副作用。MMF与泼尼松联合用药，可以有效的减少蛋白尿和降低血脂，且其副作用较少，机体耐受性也更好。但是MMF也受很多因素（如病理生理因素、合并用药等）影响，从而会影响疗效。本研究利用SPSS软件分析出患儿年龄、体重、性别、生理病理及合并糖皮质激素等因素对MPA-AUC0-12h的影响，其中进行单因素分析得出年龄、白蛋白、总胆红素、肾小球滤过率和病理与MPA-AUC0-12h有显著相关性，进行多因素分析得出白蛋白与MPA-AUC0-12h有显著正相关性。同时也定量考察了MPA-AUC值与患儿临床疗效、不良反应之间的相关性，并求出可获得较好的临床疗效的MPA-AUC维持值即MPA-AUC≥35mgh/L。患儿年龄对MPA-AUC的影响主要与儿童肝酶系统发育成熟度有关。MPA主要是通过肝脏的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UGTs）代谢的，目前研究提示，与MPA代谢相关的UGTs主要是UGT1A8、UGT1A9、UGT2B7[10]，其中UGT2B7蛋白质活性受年龄的影响很大。有研究[1１]发现儿童在整个发育过程中UGT2B7的蛋白质表达和酶活性均随年龄显著增加，12-17岁的儿童的酶活性中位值仅为成人值的一半，远低于成人酶活性中位值。因此儿童患者治疗剂量不能按照成人剂量，且随着患儿年龄增加，UGT酶活性增加，药物代谢作用增强，服用相同剂量MMF后的MPA-AUC会变小，临床用药剂量需要不断进行调整。总胆红素（totalbilirubin，TBIL）的测定是肝、胆功能检查中的一项重要检测项目。机体中TBIL绝大部分来源于红细胞中的血红蛋白的分解[12]。当TBIL的产生能力增加了肝脏代谢负担甚至超过了肝脏代谢能力时，总胆红素升高，胆汁开始存在淤积问题，可能增强了MPA的肝肠循环作用增强，由于既往文献关于这方面的报道比较少，相关关系还需进一步研究。肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)是指单位时间内两肾生成滤液的量，是衡量肾功能的重要指标[13]。GFR不是直接可求数据，临床上常用估算GFR评估公式计算GFR，而儿童的GFR与成人的GFR计算方法不同，儿童的GFR采用Schwartz公式计算[1４]，与年龄、身高以及血肌酐有关，但因血