急性脑卒中溶栓治疗规范

急性脑卒中溶栓治疗规范演讲人：日期:目录CONTENTS1诊断与评估流程2溶栓前准备规范3溶栓给药操作规范4治疗中监护标准5特殊人群处理原则6术后护理与随访诊断与评估流程01PART快速识别与FAST评估面部不对称检查观察患者面部表情是否对称，要求患者微笑或龇牙，评估是否存在单侧面部下垂或不对称现象。言语功能评估通过简单对话或指令测试患者语言表达能力，检查是否存在构音障碍、失语或理解困难等语言功能异常。上肢肌力测试紧急呼救意识强化让患者双臂平举维持10秒，观察是否出现单侧上肢无力或下垂，判断是否存在运动功能障碍。强调一旦出现上述任何症状应立即启动急救系统，缩短院前延误时间，为后续治疗争取宝贵机会。时间窗精确判定标准睡眠中发病判定对于觉醒后发现症状的患者，需以最后正常时刻作为发病时间起点。影像学辅助判定通过灌注成像等技术评估缺血半暗带范围，为超时间窗患者提供个体化治疗依据。症状发作时刻确认通过详细询问患者本人、目击者或家属，精确记录最初出现神经系统症状的具体时刻。症状波动处理对于症状呈波动性或渐进性加重的患者，应以症状首次出现时间作为计算基准。急诊CT/MRI影像学确认出血性卒中排除通过急诊CT平扫快速排除颅内出血，这是决定是否进行静脉溶栓治疗的关键前提。早期缺血改变评估仔细分析CT图像上的早期缺血征象，包括灰白质界限模糊、脑沟消失等。大血管闭塞筛查采用CTA或MRA技术评估颅内大血管状况，为后续血管内治疗决策提供依据。梗死核心定量分析通过DWI序列或CT灌注技术精确测定梗死核心体积，评估组织可挽救性。溶栓前准备规范02PART绝对/相对禁忌证核查绝对禁忌证核查需严格筛查是否存在活动性内出血、近期颅内手术或重大外伤史、已知颅内动脉瘤或动静脉畸形等不可逆风险因素，确保患者符合溶栓基本安全条件。相对禁忌证评估实验室指标验证针对轻度或可控风险如未控制的高血压、近期轻微外伤、妊娠或哺乳期等，需结合患者个体情况权衡利弊，必要时多学科会诊决策。快速检测血小板计数、凝血功能、血糖及肾功能等关键指标，排除严重凝血功能障碍或代谢异常等潜在禁忌证。123知情同意书签署流程标准化告知内容明确向患者或家属说明溶栓治疗的潜在获益（如血管再通率提升）及风险（如出血转化、过敏反应），确保其理解治疗的必要性和不确定性。文档规范化管理签署后的知情同意书需即时扫描归档至电子病历系统，纸质版由专人保管，确保法律效力与可追溯性。紧急授权程序若患者无行为能力且家属不在场，需依据医疗机构规定启动紧急授权流程，由两名主治医师联合签字确认后实施治疗。急救药品设备预配置溶栓药物备用提前配置阿替普酶或尿激酶等溶栓药物，核对剂量与配制流程，确保药品在有效期内且储存条件符合要求。抢救设备检查备齐气管插管套装、除颤仪、吸引器等急救设备，定期检测性能状态，确保突发状况下可立即投入使用。抗过敏与止血预案预先准备肾上腺素、糖皮质激素等抗过敏药物，以及氨甲环酸等止血药物，以应对可能出现的严重不良反应。溶栓给药操作规范03PARTrt-PA剂量计算方案体重关联剂量计算剂量误差处理特殊人群调整rt-PA总剂量需严格依据患者实际体重计算，推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量不超过90mg），其中10%剂量需在1分钟内静脉推注，剩余90%持续静脉滴注。对于肾功能不全或高龄患者，无需调整剂量，但需密切监测出血倾向；肝功能异常者需评估凝血功能后再决定是否减量。若输注过程中发现剂量计算错误，应立即暂停给药，重新核对体重数据并调整剩余药量，同时记录事件原因及纠正措施。静脉选择优先级除溶栓专用通路外，需额外建立一条静脉通路用于紧急补液或拮抗剂输注，两条通路需明确标记以避免混淆。多通路备用原则无菌操作规范穿刺前严格消毒皮肤，操作者需佩戴无菌手套，穿刺成功后以透明敷料固定导管，每4小时评估穿刺点有无渗血或肿胀。优先选择肘正中静脉或贵要静脉等大血管，避免使用手背或下肢静脉，确保药物快速进入中心循环。需留置18G以上静脉导管以保证输注流速。静脉通路建立标准输注速度控制要求初始推注阶段首剂10%药量需在1分钟内匀速推注完毕，推注前后以生理盐水冲管，确保无药物残留。持续输注阶段若因患者病情变化需暂停输注，中断时间超过10分钟需重新评估是否继续治疗，恢复输注后不得追加中断期间的缺失剂量。剩余90%药量需通过输液泵在60分钟内匀速输注，流速波动范围不得超过±5%，输注期间禁止调整泵速。中断处理流程治疗中监护标准04PART生命体征监测频率血压动态监测溶栓后需每15分钟测量一次血压，持续2小时，随后每30分钟监测一次至6小时，确保血压控制在目标范围（通常收缩压<180mmHg，舒张压<105mmHg），避免过高导致出血风险或过低影响脑灌注。心率与血氧饱和度持续心电监护至少24小时，重点关注心律失常（如房颤）及血氧饱和度（维持≥94%），必要时给予氧疗或抗心律失常药物干预。体温与呼吸频率每小时记录体温，警惕发热（可能提示感染或中枢性高热）；呼吸频率监测有助于早期发现肺栓塞或神经源性肺水肿。溶栓后每1小时进行NIHSS评分，若评分增加≥4分或出现新发症状（如意识障碍、偏瘫加重），需立即启动影像学复查（CT/MRI）排除出血或梗死进展。神经功能恶化识别NIHSS评分动态评估每30分钟观察瞳孔大小、对光反射及GCS评分，瞳孔不对称或意识水平下降可能提示脑疝或颅内压升高。瞳孔与意识状态突发剧烈头痛伴呕吐需高度怀疑颅内出血，应立即停用溶栓药物并安排急诊CT确认。头痛与呕吐症状出血并发症应急预案溶栓相关出血处理确认出血后即刻停用溶栓药物，静脉输注冷沉淀（10单位）或血小板（1-2治疗量），同时给予氨甲环酸（1g静脉推注）以抑制纤溶亢进。神经外科会诊评估手术指征（如血肿清除或去骨瓣减压），重症监护团队管理血压（目标收缩压<140mmHg）及渗透性脱水（甘露醇或高渗盐水）。消化道出血需内镜下止血，肌肉或黏膜出血可局部压迫并补充凝血因子，所有出血事件均需记录并上报至卒中质控中心。颅内出血多学科协作系统性出血管理特殊人群处理原则05PART醒后卒中评估要点影像学精准评估采用多模态影像技术（如CT灌注、DWI-FLAIR不匹配）明确缺血半暗带范围，结合临床症状判断溶栓获益风险比，避免无效或过度治疗。末次正常时间推定通过家属访谈、智能设备活动记录等综合推断患者症状出现时间窗，确保符合溶栓时间窗要求（如4.5小时内）。睡眠周期影响分析评估患者睡眠质量与卒中发生关联性，关注阻塞性睡眠呼吸暂停等合并症对脑血流动力学的影响。根据患者实际体重（非理想体重）计算阿替普酶剂量，同时通过eGFR调整给药方案，避免药物蓄积导致出血风险增加。体重与肾功能双重考量采用临床衰弱量表（CFS）评估患者生理储备，对评分≥5分者建议减少10%溶栓药物剂量并延长输注时间。脆弱性综合评分应用组建神经科、老年科、药剂科团队共同制定个体化方案，重点评估认知功能、跌倒史及预期生存质量。多学科联合决策高龄患者剂量调整凝血功能动态监测溶栓前必须检测INR、aPTT及抗Xa活性，对于新型口服抗凝药（NOACs）使用者需结合药物代谢时间窗（末次服药时间）决定治疗方案。抗凝患者风险管理逆转剂预处理策略对华法林（INR>1.7）或NOACs高危患者，预先给予维生素K、Idarucizumab等特异性拮抗剂，确保凝血功能达标后再行溶栓。出血转化预警体系建立溶栓后24小时神经功能+影像学监测流程，对出现头痛、意识变化者立即启动CT复查及神经外科会诊预案。术后护理与随访06PARTNIHSS评分追踪规范患者术后需定期进行NIHSS评分，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍等项目，每次评分需详细记录并对比前次结果以评估恢复进展。评分频率与记录根据评分变化调整护理方案，若评分恶化需立即启动多学科会诊，排查再灌注损伤、脑水肿或出血转化等并发症。动态评估调整医护人员需通过标准化培训确保评分一致性，避免主观偏差影响治疗决策，同时建立电子化评分系统实现数据长期追踪。标准化操作培训24小时监护病房标准生命体征监测持续监测血压、心率、血氧饱和度及体温，血压需控制在溶栓后目标范围（如收缩压<180mmHg），避免过高导致出血风险或过低影响脑灌注。每小时评估患者意识状态、瞳孔反应及肢体活动度，早期识别颅内压增高或新发神经缺损症状，必要时安排紧急影像学检查。床头抬高30°以降低颅内压，预防深静脉血栓（使用弹力袜或间歇气压装置），严格管理血糖和电解质平衡。神经功能观察并发症预防措施个体化康复目标联合神经