阴茎异常勃起的诊断治疗

阴茎异常勃起

-诊断与治疗的新视角若干问题定义分类诊断治疗原则治疗选择治疗成功的标志急诊处理流程阴茎异常勃起是阴茎持续勃起状态，与性刺激无关，时间超过4小时。

（发病4h后，海绵体可能发生缺氧、酸中毒）

阴茎异常勃起是指与性欲和性刺激无关，持续4h以上的阴茎勃起。

-CAA-2007

阴茎异常勃起定义传统定义的不足不够全面或确切，如间断发作型异常勃起、痛性夜间勃起、肿瘤浸润性异常勃起等未包括在内；对高流量型，尤其是创伤导致者，4小时时效意义不大；对可能转化为低流量者，4小时时效，可能延误处理。定义-新思考先明确正常勃起-心理性勃起（中枢性）-反射性勃起（外周性）-夜间勃起（中枢性？）-人工诱导的勃起（多为外周性）异常勃起

与性无关，对患者心理或/和生理有不良影响的勃起

（含义更广，淡化了时间，强化了心理性影响）分类的思考高流量与低流量（多大血流量？海绵体动脉？背深静脉？）缺氧与非缺氧（PaO2？<60mHg？）代谢障碍型与代谢正常型（pH，动静脉血一致）动脉性与静脉性（血气值？疲软时的PaO2？）输入障碍与流出障碍心理影响型与生理影响型？哪个更准确？更易界定？对诊断治疗帮助更大？不同类型能否转化？-高→低，非→缺-低→高？缺→非？异常勃起时阴茎海绵体

病理生理学/病理学动态变化过程阴茎异常勃起的病理生理学/病理学变化是一个由量变到质变的动态过程；高血流→低血流→缺氧→代谢障碍→组织损害→海绵体纤维化→ED；异常勃起时阴茎海绵体

病理生理学/病理学动态变化过程不同分类名称，只是反映了其中某个阶段（时段）的特征性变化；不同阶段介入，处理手段有差异，也会有不同结局；应以全面、发展的眼光对待、处理异常勃起。高流量型阴茎异常勃起阴茎异常勃起的第一个阶段，所有低流量异常勃起的早期（4h内？）均为高流量型（非缺氧型）；高流量异常勃起常由会阴部损伤（骑跨伤）所致，海绵体动脉破裂是其主要病理基础；阴茎常处于充盈或勃起状态，血氧近似动脉血，局部无缺氧，有胀痛感；彩超检查显示动静脉血流均加速，海绵体内有血池表现。高流量型阴茎异常勃起预后良好，可以保守治疗，裂口自愈的机会与时间？但持续高压、高氧对海绵体平滑肌的影响需要探索；持续勃起、充盈状态对患者工作、生活及心理的影响？阴部内动脉造影能显示损伤的动脉血管，并可栓塞治疗，尽量高选择性（海绵体动脉？）；栓塞后半年内可能发生勃起不坚（患侧明显）。阴部内动脉造影显示海绵体动脉处造影剂外泄阴部内动脉栓塞后，海绵体动脉处造影剂外泄消失动脉栓塞后低流量型阴茎异常勃起阴茎异常勃起的第二个及以后的阶段；低流量异常勃起常由多种原因导致，阴茎海绵体平滑肌麻痹，收缩障碍，海绵体血液回流受阻是其主要病理生理机制；阴茎常处于强直勃起或勃起状态，血氧近似静脉血，局部有缺氧及酸中毒，有明显痛感；彩超检查显示阴茎海绵体动静脉血流均缓慢或停滞，海绵体内回声增强。低流量型阴茎异常勃起

-部分原因血管活性药物：罂粟碱及罂粟碱+酚妥拉明常见，PGE1少见（海绵体局部代谢）；部分由ICI检查所致，早期（4h内？）处理预后好；藻酸双酯钠，为何发生？药物作用？局部高凝状态，原因/结果？

低流量型阴茎异常勃起

-部分原因其它药物：降压药、抗凝药、精神疾病药物、a-受体阻滞剂、PDE5i等，及可卡因、大麻、酒精等；其他不明原因？少见，关键是认识不足，并非原因不明；血液高凝状态导致者，秋冬交季时多见。特殊类型-血液病血液病，慢粒、镰状细胞贫血等；常表现为反复发作型，

-平滑肌收缩障碍，血细胞多而异常，血液粘滞，海绵体流出道障碍-羟基脲（慢粒），输血（贫血者）、输液（碱化+水化）-局部减压与注射，海绵体分流,前提是凝血功能较好-小剂量PDE5i预防？酮康唑+泼尼松预防？-血常规（白细胞分类、凝血分析）检查的重要性！镰状细胞贫血与异常勃起特殊类型-实体肿瘤所致77%来源于盆腔区域，前列腺（34%）、膀胱（30%）、结直肠（13%）及肾脏等器官肿瘤（8%）最常见；肿瘤静脉及淋巴逆流、动脉扩散，直接浸润，种植，海绵体流出道阻塞是病理机制；约2/3出现于原发肿瘤发现18个月后，1/3与原发肿瘤同时出现；CherianJ,etal.IntSeminSurgOncol.2006;3:33.PaquinAJJr,etal.Cancer.1959;9:626.PomaraG,etal.BMCCancer.2004;4:90.特殊类型-实体肿瘤所致阴茎肿物、硬结（51%），异常勃起（27%）是阴茎浸润的常见表现；海绵体活检、盆腔MRI、海绵体CDU是主要检查手段；阴茎局部、部分或全切除，外放射，化疗是治疗选择；预后差。CherianJ,etal.IntSeminSurgOncol.2006;3:33.PaquinAJJr,etal.Cancer.1959;9:626.PomaraG,etal.BMCCancer.2004;4:90.

膀胱癌所致阴茎海绵体

浸润并异常勃起特殊类型睡眠相关性痛性勃起-长期（数月-数年）持续存在，睡眠中痛（或肿胀）醒，醒后或排尿后消退，每夜发作单次或数次；-部分人有ED表现，NPT异常（硬度、持久性差）；-病因复杂，血液粘滞、睡眠障碍（睡眠结构异常？）等；治疗：抗雄治疗（保列治、己烯雌酚、LH-RH-a、雄激素受体拮抗剂）、阿司匹林、抗焦虑药等，氯丙咪嗪、氯硝西泮、巴氯芬、氯氮平（抑制REM睡眠、镇静作用强）。低流量异常勃起的危害病理生理及组织学改变：-4h后，海绵体可能发生缺氧、酸中毒；-12h会出现间质水肿和增厚；-24h会出现内皮血小板黏附；-48h海绵体平滑肌细胞坏死，成纤维细胞增殖，导致随后的纤维化和钙化；SpycherMA,HauriD.Theultrastructureoftheerectiletissueinpriapism.JUrol.1986;135:142-147.低流量异常勃起的危害由于持续性低氧血症和酸中毒，组织内转化生长因子（TGF-β1）表达增高，导致平滑肌纤维化；阴茎海绵体组织由胶原纤维（弹力纤维减少）取代，其最终结果是海绵体舒张受限，发生海绵体性勃起功能障碍；ED的发生率报告不一，与病因、病程及处理等相关。诊断基本项目-病史及体检-血常规（及白细胞分类）-凝血分析-海绵体血气分析-海绵体彩超特殊项目-阴部内动脉造影-血液粘稠度-尿路及盆腔B超、MRI、CT等影像学检查诊断血气分析指标中，哪项更重要？-PaO2-PaCO2-SaO2

-pH

（更能反映海绵体局部代谢状况，代谢障碍对海绵体平滑肌的损害是直接并明显的）海绵体血氧指标难以反映局部代谢状况阴茎疲软时，动静脉血流均很少，海绵体血气值似静脉血。-CAA指南2007阴茎异常勃起的检查Examinationofthecruralbodiesisrequiredwhensearchingforarterialsinusoidalfistulafollowingstraddleinjury.ColorDopplerimageofarterialsinusoidalfistulaofleftcavernousartery.处理原则尽力避免影响体循环尽力保护海绵体组织尽力挽救阴茎勃起功能治疗选择海绵体注射

-病情与时机？-药物选择，新福林？阿拉明？-剂量？药物稀释？-成功率？发病时间与药物效果（海绵体平滑肌敏感性）-心率血压监测，预防性扩血管药物（快速起效）？海绵体减压

-针的选择？越粗越好？9号？12号？16号？-吸？引流？灌洗？治疗选择注射与减压，哪项先用？

-4小时内（平滑肌反应好），先注射；-海绵体已缺氧时，先减压，可使新鲜血液及时灌入注射与减压均不适用于创伤导致（海绵体动脉破裂）的高流量型；针孔局部指压与包扎，减少瘀斑及血肿。治疗选择海绵体分流术（近端，远端，粗针？尖刀？）动脉栓塞（明胶海绵，钢栓）阴茎冰敷？口服或静脉用血管活性药物？-根据需要，控制血压海绵体a-激动剂持续灌注？NO海绵体肝素灌注？NO海绵体纤维化与假体植入时间海绵体注射注射间羟胺1分钟后5分钟后阴茎再次勃起海绵体减压术进针减压1减压2阴茎头海绵体分流术海绵体分流术分流术后缝合分流术后包扎1分流术后包扎2治疗成功的标志阴茎变软（完全软？组织水肿-难）疼痛缓解血流恢复（血流速度？没有标准）酸中毒纠正（最关键，程度，pH）高流量型需满足前二条，低流量型必须满足四条海绵体纤维化并钙化阴茎异常勃起急诊处理流程

患者↓病史（勃起时间、用药史、疾病史、既往发作史）↓体检（阴茎外观、皮温、硬度、阴囊及会阴情况）↓化验（血常规、白细胞分类、凝血分析、海绵体血气分析）↓B超（海绵体回声、血流速度）↓治疗↙↘高流量型低流量型（红、热、痛感小、硬度差、血气似动脉血）（紫、凉、痛感强、坚硬、血气似静脉血）↓↓

破裂动脉栓塞或观察海绵体减压（用9号针穿刺阴茎海绵体，轻柔按摩海绵体，让积血自然排出，直至阴茎血流恢复，疲软，包扎）阴茎异常勃起急诊处理流程

↓海绵体注射（先含服开搏通12.5mg，后用TB针海绵体注射间羟胺2mg/次，15分钟后可重复，总量不宜超过10mg，监测血压心率变化）↓

海绵体转流（用22号针或尖刀穿刺阴茎头，深达阴茎海绵体，