不稳定型心绞痛疼痛的护理个案

不稳定型心绞痛疼痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，退休工人，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述胸痛位于胸骨中下段，呈压榨性疼痛，伴胸闷、出汗，无恶心呕吐、呼吸困难等症状。入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，体重78kg，身高172-，BMI26.4kg/m²。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现胸骨中下段疼痛，呈闷痛，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。2小时前在散步时再次出现胸痛，程度较前加重，呈压榨性，伴大汗淋漓，休息10分钟后无明显缓解，遂由家属送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.2mV，V4-V6导联T波倒置。肌钙蛋白I0.3ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L）。急诊以“不稳定型心绞痛”收入心内科病房。（三）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-11mmol/L。否认冠心病家族史，吸烟30年，每天20支，未戒烟。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。（四）身体评估神志清楚，急性病容，痛苦表情。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心电图：入院时窦性心律，心率92次/分，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.2mV，V4-V6导联T波倒置；入院后2小时复查心电图，ST段压低较前无明显变化，T波倒置深度略增加。2.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35秒，FIB3.2g/L；生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.3ng/mL（入院时），4小时后复查为0.5ng/mL，8小时后复查为0.4ng/mL；空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。3.超声心动图：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径35mm，射血分数60%，左心室前壁及下壁运动幅度略减低，各瓣膜形态及功能未见明显异常。4.冠脉CTA：左冠状动脉主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄60%，回旋支中段狭窄50%，右冠状动脉近段狭窄40%。（六）疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时疼痛评分为7分。疼痛性质为压榨性疼痛，部位位于胸骨中下段，范围约手掌大小，无放射痛，疼痛持续时间约20分钟（入院前），休息后无缓解，服用硝酸甘油片（0.5mg舌下含服）后10分钟疼痛略有缓解，评分为5分。患者疼痛发作时伴大汗、烦躁不安，影响睡眠及进食。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧有关。2.焦虑：与担心疾病预后、疼痛反复发作有关。3.有便秘的风险：与卧床休息、活动量减少、进食粗纤维食物少有关。4.知识缺乏：与对不稳定型心绞痛的疾病知识、治疗方法及自我护理知识了解不足有关。5.有潜在并发症的风险：如急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，与心肌缺血加重有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分，疼痛发作频率减少。2.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，睡眠质量改善。3.患者住院期间未发生便秘，排便通畅。4.患者及家属掌握不稳定型心绞痛的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。5.患者住院期间未发生急性心肌梗死、心律失常等并发症。（三）护理措施计划1.急性疼痛护理：①绝对卧床休息，给予半卧位或平卧位，减少心肌耗氧量；②持续吸氧，氧流量2-3L/min，改善心肌缺氧；③遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服或静脉泵入，观察药物疗效及不良反应；④密切监测疼痛变化，每30分钟评估一次疼痛评分、性质、部位等；⑤避免诱发疼痛的因素，如情绪激动、劳累、寒冷刺激等。2.焦虑护理：①主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持；②向患者讲解疾病的治疗过程及预后，减轻其心理负担；③保持病室安静、舒适，创造良好的休息环境；④鼓励家属陪伴，给予情感支持；⑤必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。3.便秘预防护理：①指导患者进食富含粗纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等；②鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml；③指导患者进行腹部按摩，每日2-3次，每次10-15分钟；④协助患者养成定时排便的习惯；⑤必要时遵医嘱给予缓泻剂。4.知识宣教：①向患者及家属讲解不稳定型心绞痛的病因、临床表现、治疗方法；②指导患者正确服用药物，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应；③告知患者生活方式干预的重要性，如戒烟限酒、低盐低脂饮食、适量运动等；④指导患者识别心绞痛发作的先兆及应急处理方法；⑤发放健康宣教资料，定期进行知识提问。5.并发症预防护理：①密切监测生命体征，每1小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压；②持续心电监护，观察心率、心律变化，及时发现心律失常；③监测心肌损伤标志物、心电图变化，及时发现心肌梗死；④观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰等心力衰竭表现；⑤遵医嘱给予抗血小板、抗凝、调脂等药物，预防并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年10月15日）患者于14:30入院，立即安置于心内科CCU病房，给予绝对卧床休息，半卧位，持续吸氧2L/min。连接心电监护仪，监测心率、心律、血压、血氧饱和度。遵医嘱行心电图检查，结果回报同急诊。建立静脉通路，给予生理盐水250ml+硝酸甘油5mg静脉泵入，初始泵速5μg/min，根据患者疼痛情况调整泵速。14:45评估患者疼痛NRS评分为6分，仍感胸骨中下段压榨性疼痛，伴胸闷、出汗。遵医嘱将硝酸甘油泵速调整至10μg/min，同时给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，替格瑞洛片180mg口服。15:00再次评估疼痛评分，降至4分，患者胸闷症状减轻，出汗减少。15:30为患者进行入院护理评估，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士。告知患者绝对卧床休息的重要性，避免情绪激动。与患者沟通时，发现其情绪焦虑，担心病情严重，向其讲解目前的治疗方案及成功案例，减轻其心理负担。17:00患者疼痛评分降至3分，无明显胸闷、出汗。遵医嘱复查心肌钙蛋白I为0.5ng/mL，告知医生后，医生指示继续目前治疗方案。指导患者进食清淡易消化的流质饮食，如米汤，避免过饱。19:00患者晚餐进食小米粥一碗，无不适。协助患者进行腹部按摩，指导其顺时针方向按摩腹部，每次10分钟。告知患者多饮水，每日饮水量保持在1500ml左右。21:00患者已入睡，生命体征平稳，心率85次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。夜间每2小时巡视一次，观察患者睡眠情况及生命体征变化，未发生疼痛发作。（二）入院第2天护理（2025年10月16日）7:00患者醒来，生命体征平稳，疼痛评分为0分。协助患者进行床上洗漱，指导其进行踝泵运动，预防下肢静脉血栓。8:00遵医嘱给予患者硫酸氢氯吡格雷片75mg口服，阿托伐他汀钙片20mg口服，硝苯地平缓释片20mg口服，二甲双胍缓释片0.5g口服。向患者讲解每种药物的作用、用法及注意事项，如硫酸氢氯吡格雷片可能引起出血倾向，告知患者注意观察皮肤黏膜有无出血点、牙龈有无出血等。9:00协助患者完成超声心动图检查，检查过程顺利，返回病房后患者无不适。向患者及家属讲解超声心动图检查结果，告知其左心室前壁及下壁运动幅度略减低，提示心肌缺血，目前治疗方案可改善心肌供血。11:00患者午餐进食面条一碗，搭配青菜。指导患者进食时细嚼慢咽，避免过饱，饭后卧床休息30分钟。14:00患者出现轻微胸闷，疼痛评分为2分。立即给予吸氧3L/min，遵医嘱将硝酸甘油泵速调整至12μg/min。15分钟后患者胸闷症状缓解，疼痛评分降至1分。告知患者避免情绪紧张，保持平静心态。16:00为患者进行健康宣教，内容包括不稳定型心绞痛的病因、诱发因素、临床表现等。告知患者吸烟是冠心病的重要危险因素，鼓励其戒烟，家属表示将配合患者戒烟。向患者发放健康宣教手册，指导其课后阅读。19:00患者晚餐进食米饭、清蒸鱼、炒青菜。协助患者进行腹部按摩，指导其养成定时排便的习惯，告知其每日晨起或餐后30分钟尝试排便。22:00患者入睡，生命体征平稳，夜间巡视未发现异常。（三）入院第3天护理（2025年10月17日）7:30患者排便一次，为成形软便，无便秘。协助患者进行床上活动，如翻身、四肢伸展运动，活动量适中，避免劳累。8:30遵医嘱复查血常规、凝血功能、心肌损伤标志物。血常规结果：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞62%，血红蛋白132g/L，血小板215×10⁹/L；凝血功能：PT13.0秒，INR1.10，APTT36秒；肌钙蛋白I0.3ng/mL，较前下降。告知医生后，医生指示将硝酸甘油泵速调整至8μg/min。10:00患者行冠脉CTA检查，返回病房后无不适。向患者及家属讲解冠脉CTA结果，告知其前降支近段狭窄60%，回旋支中段狭窄50%，右冠状动脉近段狭窄40%，目前暂不需要行介入治疗，可先药物治疗，定期复查。12:00患者午餐进食米饭、鸡肉、豆腐、炒西兰花。指导患者保持低盐低脂饮食，控制每日盐摄入量在5g以下，脂肪摄入量占总热量的20%-30%。14:30患者无疼痛发作，胸闷症状消失。遵医嘱停用硝酸甘油静脉泵入，改为硝酸异山梨酯片10mg口服，每日3次。向患者讲解口服硝酸酯类药物的注意事项，如可能引起头痛、面部潮红等不良反应，告知患者如出现头痛可适当减少活动，一般症状可自行缓解。16:00为患者及家属进行用药知识考核，患者及家属能正确说出常用药物的作用及用法。针对患者的糖尿病，指导其监测血糖的方法，告知其每日空腹及餐后2小时监测血糖，记录血糖变化，及时调整饮食及药物。19:30患者晚餐进食清淡易消化的食物，饭后协助患者进行散步（室内），活动时间15分钟，患者无不适。（四）入院第4-6天护理（2025年10月18日-20日）患者病情稳定，未再出现胸痛、胸闷症状，疼痛评分持续为0分。生命体征平稳，心率75-85次/分，血压130-140/80-85mmHg，血氧饱和度97%-99%。每日遵医嘱给予患者规律服药，指导患者正确进行自我监测，如监测血压、血糖、心率等。协助患者逐渐增加活动量，从室内散步20分钟逐渐增加到30分钟，患者无不适。饮食方面，患者能遵守低盐低脂糖尿病饮食原则，每日进食蔬菜500g左右，水果200g（在两餐之间食用），主食控制在250g左右。每日排便一次，均为成形软便。心理方面，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。家属也能给予患者充分的支持和照顾。期间复查心电图示：窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低较前减轻（0.1mV），V4-V6导联T波倒置变浅。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I降至0.1ng/mL，恢复正常范围。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，较入院时有所下降。（五）出院前护理（2025年10月21日）患者病情稳定，各项检查指标基本正常，医生同意出院。为患者进行出院指导：1.用药指导：①遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药；②硫酸氢氯吡格雷片75mgqd，服用12个月；阿托伐他汀钙片20mgqn；硝酸异山梨酯片10mgtid；硝苯地平缓释片20mgbid；二甲双胍缓释片0.5gbid；格列齐特缓释片60mgqd。③告知患者药物的不良反应及应对措施，如出现出血、头痛、头晕、低血糖等症状，及时就医。2.生活方式指导：①戒烟限酒，避免吸二手烟；②低盐低脂糖尿病饮食，控制体重，BMI维持在18.5-24.9kg/m²；③适量运动，选择散步、太极拳等有氧运动，每周运动3-5次，每次30分钟左右，避免剧烈运动；④保持规律作息，避免熬夜，情绪稳定，避免情绪激动。3.病情监测指导：①每日监测血压、血糖、心率，记录监测结果；②学会识别心绞痛发作的先兆，如胸痛、胸闷、出汗等，发作时立即休息，舌下含服硝酸甘油片0.5mg，如3-5分钟未缓解，可再次含服，连续3次未缓解，立即拨打急救电hua。4.复诊指导：①出院后1周、1个月、3个月到心内科门诊复诊；②如出现胸痛加重、呼吸困难、头晕、黑矇等症状，及时就医。为患者发放出院健康当案，包含用药清单、复诊时间、健康宣教资料等。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后立即给予患者吸氧、硝酸甘油静脉泵入等措施，密切监测疼痛变化，根据疼痛评分及时调整药物剂量，使患者疼痛在短时间内得到有效控制，减轻了患者的痛苦。2.多学科协作配合良好：在患者治疗过程中，与医生、营养师、药师等密切配合，为患者制定个性化的治疗护理方案。如营养师根据患者的高血压、糖尿病情况，制定了低盐低脂糖尿病饮食计划；药师为患者讲解药物的相互作用及不良反应，确保用药安全。3.健康宣教个体化：根据患者的文化程度、理解能力，采用口头讲解、发放资料、提问考核等多种方式进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、用药指导、生活方式干预等方面，确保患者及家属能够掌握相关知识，提高自我护理能力。4.心理护理到位：患者入院时存在明显的焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持，向其讲解疾病的治疗过程及预后，鼓励家属陪伴，使患者的焦虑情绪逐渐缓解，积极配合治疗护理。（二）护理不足1.对患者家属的健康宣教不够全面：在护理过程中，虽然对患者进行了详细的健康宣教，但对家属的宣教重点放在了配合患者治疗护理方面，对家属自身的健康知识及如何更好地照顾患者的长期指导不够充分，如家属对患者饮食的具体搭配、应急情况的处理等掌握不够深入。2.疼痛评估的深度不够