多发性骨髓瘤化疗的护理个案

多发性骨髓瘤化疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，62岁，因“反复腰背部疼痛3月余，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述疼痛明显加重，呈刺痛感，夜间难以入眠，同时伴全身乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg。既往有高血压病史8年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）病史采集现病史：患者3月前出现腰背部疼痛，VAS评分4分，未行特殊检查及治疗。1周前疼痛加重，VAS评分升至7分，伴乏力，行走需家属搀扶，食欲差，每日进食量约为平时的1/2，大小便正常。既往史：高血压病史8年，规律服药，血压控制尚可。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。家族史：无恶性肿瘤及遗传性疾病家族史。（三）身体评估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，L3-L5椎体压痛、叩击痛阳性，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白85g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积26.5%，血小板计数180×10⁹/L。2.生化检查：白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白45g/L（正常参考值20-35g/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐135μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿酸420μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），血钙2.85mmol/L（正常参考值2.2-2.75mmol/L），血磷1.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。3.骨髓穿刺检查（髂后上棘）：骨髓增生明显活跃，浆细胞比例35%（正常参考值0.6-1.5%），其中异常浆细胞占28%，该类细胞大小不一，胞浆丰富，呈深蓝或紫蓝色，核仁1-2个，核染色质粗块状。粒系、红系增生受抑，巨核系无明显异常。4.血清蛋白电泳：可见M蛋白带，IgG型，定量6.8g/L（正常参考值7-16g/L），κ轻链3.2g/L（正常参考值0.9-2.1g/L），λ轻链1.1g/L（正常参考值0.6-1.3g/L），κ/λ比值2.9（正常参考值1.3-3.7）。5.尿本周蛋白：阳性（+），尿蛋白定量1.2g/24h（正常参考值＜0.15g/24h）。6.影像学检查：胸腰椎MRI示L3、L4椎体压缩性骨折，椎体信号异常，考虑骨髓浸润；骨盆X线片示骨盆诸骨骨质疏松，未见明显骨质破坏；胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大。7.其他：凝血功能正常，传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均阴性。（五）诊断与分期根据患者临床表现、骨髓穿刺结果、血清蛋白电泳及影像学检查，诊断为多发性骨髓瘤（IgG-κ型，ISS分期Ⅱ期，R-ISS分期Ⅱ期），合并L3、L4椎体压缩性骨折，高血压2级（很高危组），轻度贫血，低蛋白血症，高钙血症，肾功能不全代偿期。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肿瘤细胞浸润骨骼及椎体压缩性骨折有关。2.有感染的风险：与化疗后骨髓抑制、白细胞减少有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关。4.活动无耐力：与贫血、疼痛、体力消耗有关。5.有受伤的风险：与椎体压缩性骨折导致骨骼脆弱有关。6.焦虑：与对疾病认知不足、担心化疗效果及预后有关。7.知识缺乏：缺乏多发性骨髓瘤化疗相关知识及自我护理知识。8.潜在并发症：化疗药物不良反应（如恶心呕吐、脱发、口腔黏膜炎、神经毒性等）、肾功能进一步恶化、高钙血症危象。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.化疗期间无感染发生，体温维持在37.5℃以下，白细胞计数维持在正常范围或安全范围。3.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。患者活动耐力提高，能够独立完成日常活动，乏力症状缓解。4.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握多发性骨髓瘤化疗相关知识及自我护理技能。7.化疗药物不良反应得到及时发现和处理，未发生严重并发症。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定详细的护理措施，包括疼痛管理、感染预防、营养支持、活动指导、安全防护、心理护理、健康教育及并发症观察与护理等方面，确保各项护理措施落实到位，达到护理目标。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.疼痛评估：入院后每4小时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。患者入院时VAS评分7分，夜间疼痛明显影响睡眠。2.体位护理：指导患者采取舒适体位，避免弯腰、负重及剧烈活动，卧床时可在腰背部垫软枕，减轻椎体压力。协助患者翻身时，动作轻柔，避免拖、拉、推，防止加重疼痛及骨折。3.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，初始给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，用药后2小时评估疼痛，VAS评分降至5分，效果不佳。遵医嘱调整为盐酸羟考酮缓释片10mgpoq12h，同时给予塞来昔布胶囊0.2gpoq12h辅助止痛。用药后2小时再次评估，VAS评分降至3分，患者疼痛明显缓解，夜间可入睡。告知患者按时服药，不可自行增减剂量，观察药物不良反应，如恶心、便秘、头晕等。患者用药后出现轻度便秘，给予乳果糖口服液15mlpoqd，便秘症状缓解。4.非药物止痛：采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。每日协助患者进行背部按摩，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。（二）感染预防1.环境管理：保持病室清洁整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟。限制探视人员，避免过多人员探视，防止交叉感染。2.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者擦浴，更换清洁衣物。指导患者做好口腔护理，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温盐水漱口，必要时使用口腔护理液。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡等情况，患者化疗期间出现口腔黏膜轻度充血，给予康复新液含漱，每日4次，3天后黏膜充血症状缓解。3.体温监测：每日监测体温4次，分别于8:00、12:00、16:00、20:00测量，如体温超过37.5℃，及时通知医生，完善血常规、C反应蛋白等检查，必要时给予抗感染治疗。患者化疗后第5天出现体温37.8℃，查血常规示白细胞计数2.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比55%，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日1次，同时加强体温监测，多饮水，2天后体温恢复正常，白细胞计数升至4.0×10⁹/L。4.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的无菌或半无菌饮食，避免食用生冷、不洁食物。水果选择可去皮的，如苹果、香蕉等，食用前用清水洗净，并用75%酒精擦拭表面消毒。5.静脉通路护理：患者采用外周静脉留置针输液，每日更换输液贴，观察穿刺部位有无红肿、渗液等情况，保持穿刺部位清洁干燥，防止静脉炎及*局部感染。（三）营养支持1.营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，结果为中度营养不良。结合实验室检查，血红蛋白85g/L，白蛋白32g/L，提示患者存在贫血及低蛋白血症。2.饮食指导：与营养师共同制定个性化饮食方案，指导患者进食富含优质蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品等，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg。增加富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果等，保证维生素的摄入。同时，注意补充热量，给予易消化的主食，如粥、烂面条、软米饭等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道不适。3.营养补充：遵医嘱给予静脉营养支持，给予复方氨基酸注射液250mlivgttqd，脂肪乳注射液250mlivgttqd，维生素C注射液2givgttqd，以补充营养，改善患者营养状况。同时，给予促红细胞生成素3000U皮下注射，每周3次，补充铁剂（琥珀酸亚铁片0.2gpotid），纠正贫血。4.饮食监测：每日记录患者进食量，观察患者食欲变化，定期复查血常规、生化指标，评估营养改善情况。经过2周的营养支持，患者白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至95g/L，食欲明显改善，体重增加1kg。（四）活动指导1.活动评估：入院时患者四肢肌力4级，因疼痛及乏力，活动耐力差，行走需家属搀扶。根据患者的身体状况及椎体骨折情况，制定循序渐进的活动计划。2.卧床期间活动：卧床期间指导患者进行床上活动，如踝泵运动、gu四头肌收缩运动、直腿抬高运动等，每日3次，每次15-20分钟，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及深静脉血栓形成。协助患者翻身，每2小时1次，预防压疮。3.下床活动指导：患者疼痛缓解后，指导患者佩戴腰围下床活动，初始在床边坐起，适应后再站立，逐渐过渡到行走。行走时有人陪伴，避免单独活动，防止跌倒。活动量由少到多，每日活动时间逐渐增加，以患者不感到疲劳为宜。患者化疗后1周，可独立在病房内行走，活动耐力明显提高。（五）安全防护1.环境安全：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者跌倒。病房内物品摆放整齐，呼叫器放在患者随手可及的位置，方便患者随时呼叫。2.跌倒风险评估：入院后采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，评分为65分，属于高跌倒风险。在患者床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险及预防措施。3.安全指导：指导患者改变体位时动作缓慢，如起床时先在床上坐起30秒，再站立30秒，无头晕不适后再行走。避免穿拖鞋或鞋底较滑的鞋子，选择防滑、舒适的鞋子。患者夜间如厕时，需家属陪同，必要时使用床旁便器。（六）心理护理1.心理评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分为60分，提示中度焦虑。患者因对疾病不了解，担心化疗效果及预后，表现为情绪低落、烦躁、失眠。2.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求，给予心理支持。向患者介绍多发性骨髓瘤的疾病知识、治疗方案及预后情况，让患者对疾病有正确的认识，增强治疗信心。介绍成功治疗的案例，鼓励患者积极面对疾病。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者共同参与治疗过程，给予患者精神上的支持和鼓励。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、冥想等，每日1次，每次20分钟，缓解患者焦虑情绪。经过心理护理，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解多发性骨髓瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况，让患者及家属对疾病有全面的了解。2.化疗知识教育：告知患者化疗的目的、化疗药物的作用及常见不良反应，如恶心呕吐、脱发、口腔黏膜炎、骨髓抑制等，让患者及家属做好心理准备。指导患者化疗期间的注意事项，如多饮水、清淡饮食、注意休息等。3.自我护理知识教育：指导患者做好皮肤、口腔护理，保持个人卫生，预防感染。告知患者疼痛管理的方法，按时服药，不可自行增减剂量。指导患者进行适当的活动，避免剧烈运动及负重，防止骨折。4.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括血常规、生化指标、骨髓穿刺、血清蛋白电泳等，复查时间根据医生建议进行。如出现发热、疼痛加重、乏力、出血等症状，及时就医。（八）化疗期间护理及并发症观察与处理1.化疗方案：患者于2025年3月15日开始行VCD方案化疗（硼替佐米1.3mg/m²ivpushd1、4、8、11，环磷酰胺0.5g/m²ivgttd1、8，地塞米松20mgpod1-4、9-12）。2.化疗前护理：化疗前向患者及家属详细介绍化疗方案、化疗药物的不良反应及预防措施，签署化疗知情同意书。评估患者的身体状况，检查血常规、肝肾功能等指标，确保患者身体状况能够耐受化疗。做好静脉通路的准备，选择合适的静脉，建立外周静脉留置针。3.化疗中护理：严格按照医嘱配制化疗药物，注意药物的剂量、浓度及配伍禁忌。硼替佐米需在3-5秒内快速静脉推注，推注后用生理盐水冲洗静脉。环磷酰胺输注时速度不宜过快，防止引起胃肠道反应。化疗过程中密切观察患者的生命体征及意识状态，观察有无恶心、呕吐、头晕、心慌等不良反应。患者化疗第1天输注环磷酰胺时出现恶心、呕吐，给予昂丹司琼8mgivpush后症状缓解。4.化疗后并发症观察与处理：（1）骨髓抑制：化疗后第3天复查血常规，白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比50%；第5天白细胞计数降至2.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比45%，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日1次，连用3天。第8天复查血常规，白细胞计数升至5.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%。化疗后第7天血小板计数降至100×10⁹/L，指导患者避免剧烈活动，防止碰撞，观察有无皮肤黏膜出血情况，未出现出血症状，第10天血小板计数升至150×10⁹/L。（2）恶心呕吐：化疗期间给予昂丹司琼8mgivpushq8h预防恶心呕吐，患者仍出现轻度恶心，无呕吐，指导患者进食清淡、易消化的食物，少食多餐，多饮水，症状逐渐缓解。（3）脱发：化疗第2周患者出现脱发，告知患者脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者的心理负担。指导患者佩戴假发或帽子，保护头皮，避免阳光暴晒。（4）神经毒性：硼替佐米可能引起周围神经毒性，表现为手脚麻木、感觉异常等。化疗期间每日评估患者四肢感觉及运动情况，患者化疗第10天出现双手手指轻度麻木，告知患者注意保暖，避免接触冷水及冰冷物品，遵医嘱给予维生素B1片10mgpotid，维生素B12片0.5mgpotid，麻木症状未进一步加重。（5）高钙血症：入院时患者血钙2.85mmol/L，遵医嘱给予生理盐水500mlivgttq8h，促进钙的排泄；呋塞米20mgivqd，增加尿钙排出；鲑鱼降钙素50IU皮下注射qd，抑制骨吸收。化疗期间定期监测血钙水平，第3天血钙降至2.6mmol/L，第7天降至2.4mmol/L，恢复正常。（6）肾功能监测：患者入院时肌酐135μmol/L，化疗期间每日监测尿量，记录24小时出入量，定期复查肾功能。化疗期间患者尿量维持在1500-2000ml/d，第10天复查肌酐125μmol/L，肾功能较前改善。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整止痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的睡眠质量和生活质量。同时，密切观察止痛药物的不良反应，及时给予处理，如针对患者出现的便秘，给予乳果糖口服液，取得了良好的效果。2.感染预防方面：加强环境管理、皮肤黏膜护理、体温监测及饮食护理，化疗期间患者出现轻度骨髓抑制时，及时给予粒细胞集落刺激因子治疗，有效预防了感染的发生，确保了化疗的顺利进行。3.营养支持方面：通过个性化饮食指导和静脉营养支持相结合的方式，改善了患者的营养状况，纠正了贫血和低蛋白血症，为患者耐受化疗提供了良好的身体基础。4.心理护理方面：针对患者的焦虑情绪，采