多发性骨髓瘤临终护理个案

多发性骨髓瘤临终护理个案一、案例背景与评估（一）基本资料患者男性，68岁，因“多发性骨髓瘤（IgGκ型，ISS分期Ⅲ期）复发伴全身骨痛、呼吸困难1周”于2025年3月10日入院。患者2022年1月首次确诊多发性骨髓瘤，先后接受VCD方案（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）化疗6周期、自体造血干细胞移植（2023年2月）及来那度胺维持治疗。2024年12月复查骨髓穿刺提示浆细胞比例升至35%，伴全身多处骨破坏x，诊断为疾病复发，予DPD方案（达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松）化疗2周期后因严重血小板减少（最低PLT15×10⁹/L）暂停治疗。本次入院时患者神志清楚，精神萎靡，主诉“全身骨头疼得厉害，喘不上气，吃不下东西”，家属要求积极对症治疗，减轻患者痛苦。（二）病史评估1.现病史：患者近1周无明显诱因出现全身骨痛加重，以胸背部、腰骶部为著，NRS疼痛评分8-9分，夜间无法平卧，需口服羟考酮缓释片20mgq12h+吗啡即释片10mgq4h解救，疼痛可暂时缓解至NRS5-6分。同时出现活动后呼吸困难，休息时呼吸频率25-30次/分，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无发热。近3天进食量明显减少，每日仅摄入流质饮食约200ml，伴恶心，无呕吐，尿量减少至约400ml/24h，体重较1周前下降3kg。2.既往史：高血压病史10年，血压最高160/95mmHg，长期口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动在7-9mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。3.疾病x史：2022年1月因“腰背部疼痛3个月”就诊，骨髓穿刺示浆细胞占32%，免疫固定电泳示IgGκ型M蛋白，骨髓活检提示浆细胞肿瘤，全身骨扫描示颅骨、胸腰椎、骨盆多发骨代谢增高灶，诊断为多发性骨髓瘤（IgGκ型，ISSⅢ期，R-ISSⅡ期）。予VCD方案化疗6周期后，骨髓浆细胞降至5%，M蛋白转阴，进入完全缓解状态。2023年2月行自体造血干细胞移植，术后予来那度胺10mgqd维持治疗。2024年12月复查骨髓浆细胞35%，免疫固定电泳IgGκ型M蛋白阳性（浓度2.8g/L），全身骨扫描示原有骨破坏灶扩大，新增肋骨、gu骨上段骨代谢增高灶，诊断疾病复发。予DPD方案化疗1周期后，患者出现Ⅲ度血小板减少，予血小板输注后恢复；第2周期化疗后出现Ⅳ度血小板减少，伴牙龈出血，予多次血小板输注及止血治疗后仍反复，遂暂停化疗，转至临终关怀病房。（三）身体评估1.生命体征：T36.8℃，P102次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，消瘦貌，体型呈恶液质，身高170-，体重42kg，BMI14.5kg/m²。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、出血点及瘀斑，弹性差。毛发干枯，指甲苍白、无光泽。3.头部及颈部：眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈部柔软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，未触及肿大淋巴结。4.胸部：胸廓对称，胸背部压痛（+），肋骨无压痛。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约2次/分。6.骨骼肌肉系统：腰骶部压痛（+++），活动受限，双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。7.神经系统：意识清楚，定向力正常，言语清晰，记忆力、计算力尚可，无头痛、头晕，无抽搐及意识障碍。（四）心理社会评估患者性格内向，得知疾病复发且无法继续化疗后，出现明显焦虑、恐惧情绪，表现为烦躁不安、失眠，常独自流泪，对治疗失去信心，多次向家属表示“不想再遭罪了”。家属包括配偶及1子1女，均对患者病情担忧，配偶情绪低落，子女因工作原因无法24小时陪护，存在愧疚感。家庭经济状况尚可，能承担临终关怀费用，但家属对临终护理知识缺乏，担心无法满足患者的需求，希望医护人员能提供专业指导。（五）辅助检查1.血常规（2025年3月10日）：WBC3.2×10⁹/L，N65%，L25%，Hb65g/L，PLT45×10⁹/L。2.生化检查（2025年3月10日）：ALT35U/L，AST42U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白38g/L，肌酐180μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿酸450μmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血钙2.8mmol/L，血磷1.5mmol/L。3.免疫固定电泳（2025年3月8日）：IgGκ型M蛋白阳性，浓度3.5g/L。4.骨髓穿刺（2025年3月5日）：浆细胞占42%，其中幼稚浆细胞占15%，可见双核、多核浆细胞。5.影像学检查（2025年3月6日）：胸部CT示双肺下叶散在炎症灶，双侧胸腔少量积液；腰椎MRI示L3-L5椎体压缩性骨折，骨髓浸润；全身骨扫描示颅骨、胸腰椎、骨盆、肋骨、gu骨上段多发骨破坏灶。6.动脉血气分析（2025年3月10日，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-3mmol/L。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与多发性骨髓瘤骨破坏、骨髓浸润有关。2.气体交换受损：与肺部感染、胸腔积液有关。3.营养失调：低于机体需要量，与恶心、进食减少、肿瘤消耗有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与消瘦、活动受限、营养不良有关。5.焦虑/恐惧：与疾病x、死亡威胁有关。6.体液不足：与进食少、尿量减少有关。7.潜在并发症：高钙血症、肾功能衰竭、出血。（二）护理目标1.生理维度：患者疼痛评分控制在NRS3分以下，呼吸困难缓解，SpO₂维持在93%以上；每日进食量增至500ml以上，体重稳定或略有增加；皮肤保持完整，无压疮发生；纠正电解质紊乱，尿量维持在500ml/24h以上；无严重并发症发生。2.心理社会维度：患者焦虑、恐惧情绪减轻，能平静接受疾病结*局；家属掌握基本临终护理技巧，焦虑情绪得到缓解，能有效陪伴患者。3.灵性维度：患者能表达内心的需求与愿望，获得精神支持，保持尊严。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵循WHO三阶梯止痛原则，调整镇痛药物剂量，联合非药物镇痛措施；每2小时评估疼痛评分，记录药物疗效及不良反应。2.呼吸功能护理：持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，协助翻身、拍背、排痰；监测呼吸频率、节律及SpO₂，必要时遵医嘱使用祛痰、平喘药物。3.营养支持：给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐；遵医嘱予肠内营养制剂输注，必要时静脉补充营养；监测体重、白蛋白及电解质变化。4.皮肤护理：每2小时翻身一次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥；评估皮肤状况，对受压部位进行按摩，促进血液循环。5.心理护理：每日与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持；鼓励患者表达需求，协助完成未竟心愿；向家属提供心理疏导，指导其与患者有效沟通。6.体液管理：记录24小时出入量，遵医嘱予静脉补液纠正电解质紊乱；鼓励患者少量多次饮水，观察尿量及尿液颜色变化。7.并发症预防：监测血钙、肌酐、尿素氮水平，遵医嘱予降钙、护肾药物；观察皮肤黏膜有无出血点，监测血小板计数，避免使用抗凝药物。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预入院当日，患者NRS疼痛评分8分，予羟考酮缓释片剂量调整为30mgq12h，吗啡即释片10mgq2h解救。同时采取非药物镇痛措施：协助患者取舒适体位（半卧位，腰背部垫软枕），避免按压疼痛部位；使用放松音乐疗法，每日2次，每次30分钟；指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练。每2小时评估疼痛评分，记录药物起效时间及持续时间。入院第2天，患者疼痛评分降至5分，吗啡解救次数减少至2次/日。入院第3天，予羟考酮缓释片增至40mgq12h，疼痛评分控制在3分以下，夜间可平卧休息4-5小时。期间密切观察药物不良反应，患者出现轻度便秘，予乳果糖15mlqd口服，3天后便秘缓解。入院第5天起，疼痛评分稳定在2-3分，无吗啡解救需求，继续维持当前镇痛方案，定期评估疼痛变化。（二）呼吸功能护理干预患者入院时SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min），双肺可闻及散在湿啰音。遵医嘱予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入q8h，协助患者翻身、拍背（空心掌从下往上、从外向内拍背），每2小时一次，促进痰液排出。保持室内空气流通，温度22-24℃，湿度50-60%。监测呼吸频率、节律及SpO₂，每4小时记录一次。入院第2天，患者咳嗽较前频繁，咳出少量黄色黏痰，体温升至37.8℃，遵医嘱予头孢曲松钠2.0givgttqd抗感染治疗。入院第3天，体温降至36.9℃，SpO₂升至94%，双肺湿啰音减少。入院第5天，患者呼吸困难明显缓解，呼吸频率降至20-22次/分，SpO₂维持在95-96%，遵医嘱将吸氧流量降至2L/min。入院第7天，复查胸部CT示双肺炎症灶较前吸收，胸腔积液减少，停用雾化吸入治疗，继续低流量吸氧。（三）营养支持干预入院时患者每日进食量约200ml，白蛋白25g/L，予营养风险评估（NRS2002评分5分）。与营养师共同制定营养方案：给予米汤、藕粉、蛋白粉等流质饮食，少量多餐，每日6-8次，每次100-150ml；遵医嘱予肠内营养制剂（瑞素）500ml持续泵入（速度50ml/h），夜间进行。同时予胃黏膜保护剂（硫糖铝混悬液10mltid）预防恶心、呕吐。入院第2天，患者恶心症状减轻，进食量增至300ml/日，肠内营养制剂耐受良好，无腹胀、腹泻。入院第4天，白蛋白升至28g/L，进食量增至500ml/日，肠内营养制剂增至750ml/日。入院第7天，体重较入院时增加0.5kg，白蛋白30g/L，改为半流质饮食（粥、烂面条、蛋羹等），每日5-6次，每次150-200ml，肠内营养制剂减至500ml/日。期间监测血糖变化，因患者有2型糖尿病史，予餐前血糖监测，血糖波动在8-10mmol/L，遵医嘱将二甲双胍调整为0.5gbid，血糖控制在7-8.5mmol/L。（四）皮肤完整性护理干预患者BMI14.5kg/m²，属于极度消瘦，存在高压力性损伤风险（Braden评分8分）。予使用气垫床，充气压力调节至25-30mmHg；每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套。每日温水擦浴2次，擦浴后在皮肤褶皱处（腋窝、腹gu沟、颈部）涂抹润肤露，保持皮肤滋润。对腰骶部、肩胛部、足跟等受压部位，每日用50%乙醇按摩2次，促进*局部血液循环。入院第3天，发现患者骶尾部皮肤发红（Ⅰ期压疮），立即增加翻身次数至每1小时一次，*局部使用水胶体敷料保护。入院第5天，骶尾部皮肤发红消退，无压疮x。整个护理过程中，患者皮肤保持完整，未发生Ⅱ期及以上压疮。（五）心理与社会支持干预每日安排30-60分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情的沟通技巧，鼓励患者表达内心的恐惧与焦虑。患者表示“担心死后老伴没人照顾，子女工作太忙”，护士及时给予情感支持，告知患者“子女都很孝顺，会照顾好阿姨，您现在最重要的是安心休息，有什么愿望我们一起帮您实现”。协助患者与远方的孙子视频通话，患者看到孙子后情绪明显好转，露出久违的笑容。针对家属，每日召开15分钟家属沟通会，介绍患者病情变化及护理措施，指导家属如何进行肢体按摩、翻身、喂食等基础护理操作，减轻家属的愧疚感。邀请家属参与患者的护理过程，如协助患者进食、擦浴，增加患者与家属的情感连接。家属反馈“现在知道该怎么照顾他了，心里踏实多了”。入院第6天，患者焦虑情绪明显减轻，能主动与护士、家属交流，表达对医护人员的感谢。（六）体液与并发症管理干预入院时患者血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，尿量400ml/24h，予建立静脉通路，遵医嘱予0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾15mlivgttqd，5%葡萄糖盐水500mlivgttqd纠正电解质紊乱。记录24小时出入量，每日监测血钾、血钠水平。入院第2天，尿量增至600ml/24h，血钾3.5mmol/L，血钠132mmol/L。入院第4天，尿量维持在800-1000ml/24h，血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，停用静脉补钾、补钠。针对高钙血症（血钙2.8mmol/L），遵医嘱予生理盐水1000mlivgttqd，呋塞米20mgivqd促进钙排泄，入院第3天复查血钙降至2.5mmol/L。监测肾功能，肌酐180μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，予碳酸氢钠片1.0gtid口服碱化尿液，避免使用肾毒性药物，肾功能指标无进一步恶化。监测血小板计数，入院时PLT45×10⁹/L，予避免肌内注射，各项操作轻柔，观察皮肤黏膜有无出血点，入院期间无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血表现，血小板计数维持在40-50×10⁹/L。（七）临终前护理入院第10天，患者病情突然x，出现意识模糊，呼吸频率增至35次/分，SpO₂降至85%（面罩吸氧5L/min），血压降至100/60mmHg。立即予抬高床头30°，保持呼吸道通畅，遵医嘱予吗啡5mgiv缓解呼吸困难。通知家属到场，陪伴在患者身边，给予肢体安慰。护士守护在患者床旁，密切观察生命体征变化，轻声安抚患者。患者于入院第10天18:30呼吸、心跳停止，宣布临床死亡。协助家属为患者进行尸体护理，整理仪容，更换干净衣物，保持尸体整洁、安详。向家属提供心理支持，告知家属死亡是不可避免的，患者在最后阶段没有痛苦，让家属逐渐接受现实。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分动态调整镇痛药物剂量，联合非药物镇痛措施，有效将疼痛控制在NRS3分以下，提高了患者的舒适度。在使用阿片类药物期间，及时发现并处理便秘不良反应，保证了镇痛方案的顺利实施。2.多学科协作护理：与营养师共同制定营养方案，根据患者的病情变化及时调整饮食种类和肠内营养制剂剂量，有效改善了患者的营养状况；与医生密切沟通，及时处理肺部感染、高钙血症等并发症，延缓了病情x。3.人文关怀到位：注重患者的心理需求，通过倾听、共情、协助完成心愿等方式，减轻了患者的焦虑、恐惧情绪；同时关注家属的心理状态，提供护理指导和情感支持，帮助家属顺利度过哀伤期。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者夜间睡眠期间，疼痛评分评估间隔时间较长（每4小时一次），未能及时发现患者夜间疼痛加剧的情况，导致患者一度出现睡