多发性骨髓瘤合并高钙血症危象个案护理

多发性骨髓瘤合并高钙血症危象个案护理多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，常导致骨破坏、贫血、肾功能损害和感染等并发症。高钙血症是多发性骨髓瘤常见的急症之一，当血清钙水平≥3.5mmol/L时称为高钙血症危象，可引起严重的神经系统、心血管系统、消化系统及肾脏损害，病死率较高。本文通过对1例多发性骨髓瘤合并高钙血症危象患者的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“腰背部疼痛3个月，加重伴乏力、恶心呕吐1周，意识模糊2小时”于2025年3月10日急诊入院。患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视。1周前上述疼痛加重，呈持续性剧痛，伴全身乏力、食欲减退，出现恶心、呕吐，每日呕吐3-4次，为胃内容物，量约200-300ml/次，无呕血及黑便。2小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂急送我院急诊。既往史：高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：吸烟40年，20支/日，未戒烟；少量饮酒史，已戒酒5年。家族史：无特殊遗传病史。（二）入院体格检查T38.2℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO93%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志模糊，急性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。脊柱生理弯曲存在，腰背部压痛、叩击痛明显，活动受限。双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10/L，中性粒细胞百分比（N%）85.2%，淋巴细胞百分比（L%）10.3%，血红蛋白（Hb）78g/L，红细胞压积（Hct）23.5%，血小板计数（PLT）210×10/L。2.生化检查：血清总钙3.85mmol/L，离子钙2.12mmol/L，血清磷1.02mmol/L，血清钾3.2mmol/L，血清钠130mmol/L，血清氯95mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮（BUN）15.6mmol/L，血肌酐（Cr）285μmol/L，尿酸（UA）560μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）65g/L，谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）52U/L，乳酸脱氢酶（LDH）380U/L。3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L。4.骨髓穿刺检查：骨髓增生明显活跃，浆细胞占45%，其中异常浆细胞占38%，该类细胞大小不一，形态不规则，胞浆丰富，呈深蓝或紫蓝色，核仁1-2个，可见双核、多核浆细胞。5.血清蛋白电泳：可见M蛋白带，位于γ区，M蛋白定量35g/L。6.尿本周蛋白：阳性（++）。7.影像学检查：胸腰椎X线片示胸10、腰1、腰3椎体压缩性骨折，骨密度降低；骨盆CT示骨盆诸骨骨质密度普遍降低，可见多发虫蚀样骨质破坏；胸部CT示双肺下叶散在炎症灶，双侧少量胸腔积液。8.心电图：窦性心动过速，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波低平）。（四）诊断与病情分析根据患者的临床表现、辅助检查结果，入院诊断为：1.多发性骨髓瘤（IgG型，Ⅲ期A组）；2.高钙血症危象（血清钙3.85mmol/L）；3.急性肾损伤（AKI）；4.胸腰椎压缩性骨折；5.肺部感染；6.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；7.中度贫血；8.高血压病2级（很高危组）。病情分析：患者为老年男性，多发性骨髓瘤诊断明确，目前出现高钙血症危象，主要与骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活化因子（如RANKL），导致破骨细胞活性增加，骨吸收增强，钙释放到血液中有关。高钙血症危象引发了一系列并发症：意识模糊与高钙对中枢神经系统的毒性作用有关；恶心呕吐、肠鸣音减弱与高钙对胃肠道平滑肌的抑制作用有关；全身皮肤黏膜干燥、弹性差提示体液不足，与呕吐、多尿（高钙导致肾脏浓缩功能障碍）有关；急性肾损伤与高钙血症导致肾小管损伤、肾间质钙化有关；肺部感染与患者免疫力下降、卧床有关；电解质紊乱与呕吐、补液不足有关。患者病情危重，需立即给予抢救治疗及精心护理。二、护理问题与诊断（一）体液不足与高钙血症导致的多尿、恶心呕吐有关患者入院时全身皮肤黏膜干燥，弹性差，恶心呕吐每日3-4次，结合血清钙3.85mmol/L，考虑存在明显体液不足。体液不足可进一步加重高钙血症，形成恶性循环，同时影响肾脏灌注，加重肾功能损害。（二）有受伤的风险与高钙血症导致的意识模糊、骨质疏松及椎体压缩性骨折有关患者目前意识模糊，回答问题不切题，自我保护能力下降；同时存在胸腰椎压缩性骨折，骨质疏松明显，轻微外力即可导致骨折加重或新的骨折发生，存在较高的受伤风险。（三）急性疼痛与骨髓瘤细胞浸润骨骼、椎体压缩性骨折有关患者腰背部疼痛3个月，加重1周，呈持续性剧痛，疼痛评分（NRS）8分，严重影响患者的休息和睡眠，降低生活质量，还可能导致患者出现焦虑、烦躁等不良情绪。（四）有感染的风险与浆细胞异常增殖抑制正常免疫功能、贫血、营养不良、卧床有关患者骨髓浆细胞占45%，正常造血功能受抑制，免疫力下降；Hb78g/L，为中度贫血；白蛋白28g/L，存在营养不良；长期卧床，肺部通气功能下降，已出现肺部感染，进一步增加了感染的风险。（五）肾功能损害的风险与高钙血症、骨髓瘤肾病有关患者血清肌酐285μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，已出现急性肾损伤，高钙血症可导致肾小管坏死、肾间质钙化，骨髓瘤细胞分泌的轻链蛋白可沉积于肾小管，加重肾脏损害，若不及时干预，可能发展为慢性肾衰竭。（六）营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲减退、肿瘤消耗有关患者近1周食欲减退，恶心呕吐频繁，进食量明显减少，同时肿瘤细胞快速增殖消耗大量营养物质，白蛋白28g/L，Hb78g/L，提示存在中度营养不良，营养失调可进一步降低患者免疫力，影响疾病预后。（七）焦虑与恐惧与病情危重、对疾病认知不足、担心预后有关患者及家属对多发性骨髓瘤合并高钙血症危象的疾病性质、治疗方案及预后不了解，看到患者病情危重，意识模糊，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪，影响患者的治疗依从性。（八）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等高钙血症可影响心肌细胞的兴奋性和传导性，导致心律失常；体液不足、电解质紊乱可加重心脏负担，诱发心力衰竭；多发性骨髓瘤患者血液黏稠度增加，存在凝血功能异常的风险，可能并发DIC。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时内）1.患者体液不足得到纠正，皮肤黏膜弹性恢复，尿量维持在1500-2000ml/d。2.血清钙水平降至3.0mmol/L以下，意识状态逐渐清醒，无受伤事件发生。3.患者疼痛得到缓解，NRS评分降至4分以下。4.生命体征平稳，肺部感染症状得到控制，无新的感染征象出现。5.肾功能指标（尿素氮、肌酐）趋于稳定或有所下降。（二）中期目标（入院1-2周内）1.血清钙水平维持在正常范围（2.2-2.7mmol/L），电解质紊乱纠正。2.患者意识清楚，能够配合治疗和护理，无受伤风险。3.疼痛得到有效控制，NRS评分维持在2分以下，睡眠质量改善。4.肺部感染治愈，血常规、炎症指标（如C反应蛋白、降钙素原）恢复正常。5.肾功能逐渐恢复，尿素氮、肌酐降至接近正常水平。6.患者食欲改善，进食量增加，营养状况得到初步改善，白蛋白、血红蛋白有所上升。（三）长期目标（入院2周以后至出院）1.患者病情稳定，高钙血症危象得到有效控制，无复发。2.掌握自我护理方法，能够正确进行体位护理、预防骨折和感染。3.营养状况良好，白蛋白、血红蛋白维持在正常水平。4.患者及家属焦虑、恐惧情绪缓解，能够积极面对疾病，配合后续治疗。5.顺利完成初始化疗，无严重化疗不良反应，为长期治疗奠定基础。四、护理过程与干预措施（一）高钙血症危象的急救护理1.快速补液：立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液快速静脉滴注，初始速度为200-300ml/h，根据患者的心率、血压、尿量及心肺功能调整输液速度。24小时补液量约3000-4000ml，其中生理盐水占2/3，5%葡萄糖注射液占1/3。补液过程中密切监测生命体征，每30分钟测量一次血压、心率、呼吸，每小时记录尿量，观察患者有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭征象。入院后12小时，患者尿量达1800ml，皮肤黏膜弹性有所恢复，血压升至120/75mmHg，心率降至95次/分。2.利尿排钙：在充分补液的基础上，遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每6小时一次，促进钙的排泄。使用利尿剂期间，密切监测电解质变化，尤其是血钾、血钠水平，防止电解质紊乱加重。每日复查电解质，根据结果及时调整补液成分和利尿剂用量。入院后24小时，患者血清钙降至3.2mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠133mmol/L，调整呋塞米用量为20mg静脉推注，每8小时一次，并在补液中加入氯化钾注射液纠正低钾血症。3.降钙药物应用：遵医嘱给予帕米膦酸钠注射液60mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中缓慢静脉滴注，滴注时间不少于4小时。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、头痛、恶心等不良反应，若出现上述症状，及时减慢滴注速度或暂停输注，并给予对症处理。患者输注帕米膦酸钠过程中出现低热（T37.8℃），无其他不适，给予物理降温后体温降至正常，继续完成输液。入院后48小时，患者血清钙降至2.8mmol/L，意识逐渐清醒，能够正确回答问题。4.病情监测：密切监测患者意识状态、生命体征、尿量及血清钙、电解质、肾功能等指标变化。每4小时测量一次体温，每2小时测量一次血压、心率、呼吸，每小时记录尿量，每日复查血常规、生化指标，根据检查结果及时调整治疗和护理方案。入院后72小时，患者血清钙降至2.5mmol/L，恢复正常范围，意识清楚，生命体征平稳，尿量维持在1800-2200ml/d。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，并记录在疼痛护理单上。入院时患者NRS评分8分，给予紧急疼痛干预。2.药物止痛：遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时一次，若疼痛控制不佳，NRS评分＞4分，临时给予吗啡注射液5mg皮下注射。用药后密切观察疼痛缓解情况及药物不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等。患者口服吗啡缓释片后2小时，NRS评分降至5分，无明显不良反应。次日患者NRS评分仍为5分，遵医嘱将吗啡缓释片剂量调整为15mg口服，每12小时一次，用药后NRS评分降至3分。3.非药物止痛：给予患者舒适的体位，平卧时在腰背部垫软枕，减少骨折部位的压力；指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，缓解疼痛；保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激。同时，避免患者剧烈活动、翻身时动作轻柔，防止骨折加重。经过护理干预，患者疼痛逐渐缓解，入院后1周，NRS评分维持在2分以下，睡眠质量明显改善。（三）感染预防与护理1.环境管理：保持病室清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒（紫外线照射每日2次，每次60分钟）；限制探视人员，减少交叉感染的机会；保持床单位整洁、干燥，及时更换污染的床单、被套。2.皮肤黏膜护理：加强口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染；协助患者翻身每2小时一次，按摩受压部位，促进血液循环，预防压疮；保持会阴部清洁，每日用温水擦洗2次，预防泌尿系统感染。3.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时给予翻身拍背，促进痰液排出；遵医嘱给予氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，稀释痰液；对于痰液黏稠难以咳出者，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg），每日2次。患者入院时咳嗽咳痰明显，痰液为黄色黏稠痰，经过上述护理干预后，痰液逐渐变稀薄，咳嗽咳痰症状减轻，入院后1周，肺部湿啰音消失，复查胸部CT示双肺下叶炎症灶吸收。4.体温监测：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化，若体温＞38.5℃，及时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚片0.5g口服）。同时，及时送检血常规、血培养等检查，明确发热原因，针对性给予抗感染治疗。患者入院时体温38.2℃，给予物理降温后体温降至37.5℃，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次，抗感染治疗。入院后3天，患者体温恢复正常，复查血常规示白细胞计数8.5×10/L，中性粒细胞百分比72.5%。（四）肾功能保护护理1.保证充足补液：继续维持静脉补液，保证每日尿量在1500ml以上，促进钙和轻链蛋白的排泄，减轻肾脏损害。根据患者的肾功能情况调整补液量和速度，避免补液过多加重肾脏负担。2.利尿护理：遵医嘱继续使用呋塞米注射液，促进尿液生成，同时监测尿量和肾功能变化。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。3.病情监测：每日复查肾功能（尿素氮、肌酐）、尿常规、尿本周蛋白等指标，密切观察患者尿液颜色、性状变化。入院后1周，患者尿素氮降至9.8mmol/L，血肌酐降至185μmol/L，尿本周蛋白阳性（+），肾功能逐渐恢复。4.饮食指导：给予低盐、低蛋白饮食，减少蛋白质的摄入，减轻肾脏负担。蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/（kg·d），以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。（五）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者入院时SGA评分为B级，存在中度营养不良。2.饮食护理：根据患者的口味和病情制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。初始阶段，患者恶心呕吐明显，给予清淡、流质饮食，如米汤、稀藕粉等，少量多餐，每日5-6次。随着病情好转，恶心呕吐症状缓解，逐渐过渡到半流质饮食、软食，如鸡蛋羹、肉末粥、面条等，最后过渡到普通饮食。同时，鼓励患者多饮水，促进钙的排泄。3.肠内营养支持：对于进食量仍不足的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml经鼻饲管输注，每日1次，补充营养。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应，调整输注速度和温度。4.营养指标监测：每周复查血常规、白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养支持效果。入院后2周，患者白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至95g/L，营养状况明显改善。（六）安全护理1.意识状态监测：密切观察患者意识状态变化，每小时评估一次意识水平，记录患者的神志、精神状态。患者意识模糊期间，专人守护，防止坠床、跌倒等意外事件发生。2.体位护理：给予患者卧硬板床，避免睡软床，防止椎体进一步压缩骨折。翻身时采取轴线翻身法，动作轻柔缓慢，避免扭曲脊柱，由2-3人协作完成，翻身后在腰背部、臀部等受压部位垫软枕，保持舒适体位。3.防护措施：在患者床旁设置护栏，防止坠床；将呼叫器放在患者随手可及的地方，方便患者呼叫；保持病室地面干燥、整洁，无障碍物，防止跌倒；患者意识清醒后，告知其避免剧烈活动、弯腰、负重等，防止骨折加重。经过精心的安全护理，患者住院期间无受伤事件发生。（七）心理护理1.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听他们的诉求，向他们讲解多发性骨髓瘤合并高钙血症危象的疾病知识、治疗方案及预后情况，消除他们的认知误区，减轻焦虑、恐惧情绪。2.情感支持：给予患者关心和鼓励，多陪伴患者，给予心理安慰，让患者感受到温暖和支持。鼓励家属参与患者的护理过程，给予患者情感支持，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练等，缓解紧张情绪，改善睡眠质量。患者入院后1周，焦虑、恐惧情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。（八）化疗护理（入院2周后）1.化疗前准备：患者病情稳定后，遵医嘱给予VD方案（硼替佐米+地塞米松）化疗。化疗前向患者及家属讲解化疗药物的作用、不良反应及注意事项，签署化疗知情同意书；完善血常规、肝肾功能、凝血功能等检查，确保患者身体状况能够耐受化疗；做好静脉通路的选择，采用中心静脉置管（如PICC），避免化疗药物外渗损伤血管。2.化疗药物输注护理：严格按照医嘱配置化疗药物，控制输注速度，硼替佐米采用皮下注射方式给药，注射部位选择大腿外侧，每次更换注射部位，避免同一部位反复注射。输注过程中密切观察患者有无不良反应，如发热、寒战、皮疹、恶心呕吐等。3.化疗不良反应护理：①骨髓抑制：化疗后每周复查血常规2-3次，密切观察白细胞、血小板计数变化，若白细胞＜2.0×10/L，给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射升白细胞治疗；若血小板＜50×10/L，给予血小板生成素（TPO）皮下注射升血小板治疗，同时做好出血预防护理，避免患者碰撞、外伤，观察有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血等。②胃肠道反应：遵医嘱给予止吐药物（如昂丹司琼注射液8mg静脉推注），化疗前30分钟使用，减轻恶心呕吐症状。③周围神经病变：观察患者有无手脚麻木、感觉异常等周围神经病变症状，指导患者注意保暖，避免接触冷水、冷物，给予神经营养药物（如甲钴胺片0.5mg口服，每日3次）。患者完成第一个化疗周期后，出现轻度骨髓抑制（白细胞3.0×10/L，血小板80×10/L），无明显胃肠道反应和周围神经病变。五、护理反思与改进（一）护理成功之处1.急救措施及时有效：患者入院时处于高钙血症危象状态，病情危重，护理人员能够迅速建立静脉通路，给予快速补液、利尿、降钙药物等急救措施，密切监测病情变化，及时调整治疗方案，使患者血清钙水平在72小时内降至正常范围，意识状态逐渐清醒，为后续治疗赢得了时间。2.多方面护理措施到位：针对患者的疼痛、感染、肾功能损害、营养失调等护理问题，制定了全面的护理计划，实施了有效的护理干预，如疼痛评估与药物、非药物止痛结合，感染预防的环境、皮肤黏膜、呼吸道护理，肾功能保护的补液、利尿、饮食指导，营养支持的饮食护理与肠内营养结合等，各项护理措施落实到位，患者的病情得到了有效控制，并发症得到了预防和处理。3.安全护理与心理护理并重：在患者意识模糊期间，加强了安全护理，专人守护，防止意外事件发生；同时，重视患者的心理护理，与患者及家属有效沟通，给予情感支持，缓解了他们的焦虑、恐惧情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足之处1.高钙血症危象的预警意识不足：患者3个月前已出现腰背部疼痛症状，但未及时就诊，入院时已发展为高钙血症危象。护理人员在接诊此类患者时，对多发