多发性翼状胬肉综合征呼吸功能锻炼查房

多发性翼状胬肉综合征呼吸功能锻炼查房一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促5年，加重1周”于2025年9月10日入院。患者既往确诊多发性翼状胬肉综合征10年，长期存在全身多处皮肤翼状胬肉，以颈部、腋窝、腹股沟区明显，伴关节活动受限。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP125/80mmHg，SpO₂92%（自然状态下）。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量约5-10ml/日，伴活动后气促，平地行走200米即感呼吸困难，休息后可缓解。曾于当地医院就诊，行肺功能检查提示“中度限制性通气功能障碍”，予“沙丁胺醇气雾剂”对症治疗后症状稍缓解，但易反复。1周前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓痰，量增至20-30ml/日，活动后气促明显加剧，平地行走50米即需停下休息，夜间可平卧，但偶有憋醒。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“多发性翼状胬肉综合征伴肺部感染、限制性通气功能障碍”收入我科。（三）体格检查全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，颈部、双侧腋窝、腹股沟区可见多发翼状胬肉，质地柔软，边界清，无压痛，颈部胬肉导致颈部活动度受限，前屈约30°，左右旋转各约45°。胸廓对称，胸骨无畸形，双侧呼吸动度减弱，以双侧中下肺明显，触觉语颤对称减弱，叩诊呈清音，双肺下界移动度减小，双肺可闻及散在细湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，关节活动度：肘关节屈曲约120°，伸展约150°；膝关节屈曲约110°，伸展约170°，活动受限。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血气分析（自然状态下）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂42mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1mmol/L。3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值62%；第1秒用力呼气容积（FEV₁）1.8L，占预计值65%；FEV₁/FVC85.7%；肺总量（TLC）5.0L，占预计值58%；残气量（RV）2.0L，占预计值80%；一氧化碳弥散量（DLco）占预计值70%。提示中度限制性通气功能障碍，轻度弥散功能障碍。4.胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑肺部感染；胸廓前后径稍增大，肋骨走行稍平直，肺组织透亮度稍增高。5.胸部X线片：双肺中下野可见斑片状阴影，心影大小形态正常，肋膈角清晰。6.肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均在正常范围。（五）病情评估患者目前存在肺部感染，导致咳嗽、咳痰、气促症状加重；多发性翼状胬肉限制了颈部、胸廓及关节活动，影响呼吸肌功能，造成限制性通气功能障碍；患者长期活动耐力下降，对疾病认知不足，可能影响呼吸功能锻炼的依从性。综合评估，患者病情中度，需积极控制感染，加强呼吸功能锻炼，改善呼吸功能，提高活动耐力。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺部感染、限制性通气功能障碍有关。依据：患者活动后气促明显，自然状态下SpO₂92%，血气分析提示PaO₂65mmHg，胸部CT示双肺下叶散在斑片状模糊影，肺功能检查提示中度限制性通气功能障碍。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、呼吸肌功能受限有关。依据：患者咳嗽频繁，痰液为黄色脓痰，量多，不易咳出，胸廓活动度减小，呼吸肌力量减弱。（三）活动无耐力与呼吸功能减退、氧供不足有关。依据：患者平地行走50米即感呼吸困难，需休息，长期活动耐力下降。（四）知识缺乏与对多发性翼状胬肉综合征疾病知识、呼吸功能锻炼方法不了解有关。依据：患者入院时询问“我的病为什么会影响呼吸”“该怎么锻炼呼吸”等问题，对疾病及锻炼方法认知不足。（五）焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。依据：患者入院后情绪低落，对治疗效果表示担忧，夜间偶有失眠。（六）有皮肤完整性受损的风险与全身多处翼状胬肉、长期卧床或活动受限导致局部皮肤受压有关。依据：患者颈部、腋窝、腹股沟区有多发翼状胬肉，关节活动受限，可能影响体位变换，增加皮肤受压风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰液由黄色脓痰变为白色黏痰，量减少至10ml/日以内，能有效咳出痰液。2.患者活动后气促症状缓解，自然状态下SpO₂维持在95%以上，血气分析PaO₂升至75mmHg以上。3.患者了解多发性翼状胬肉综合征与呼吸功能的关系，掌握2-3种简单的呼吸功能锻炼方法。4.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。5.患者皮肤无破损、红肿等完整性受损表现。（二）长期目标（入院1-2周）1.患者肺部感染得到控制，咳嗽、咳痰症状基本消失。2.患者呼吸功能改善，肺功能检查FVC占预计值提升至70%以上，FEV₁占预计值提升至75%以上，活动耐力提高，平地行走300米无明显气促。3.患者熟练掌握各项呼吸功能锻炼方法，并能坚持每日锻炼。4.患者对疾病有全面认识，情绪稳定，积极配合治疗与护理。5.患者住院期间皮肤完整性保持良好，无压疮发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者的意识状态、面色、呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每2小时监测T、P、R、BP、SpO₂一次，并做好记录。观察痰液的颜色、性质、量及咳痰情况，准确记录24小时出入量。若患者出现呼吸急促、SpO₂下降至93%以下、意识改变等情况，立即通知医生，并协助进行紧急处理，如给予吸氧、调整体位等。遵医嘱定期复查血常规、血气分析、胸部CT等检查，根据检查结果评估病情变化，及时调整护理措施。（二）氧疗护理根据患者血气分析结果，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%以上。吸氧过程中，密切观察氧疗效果及患者有无不适反应，如头晕、烦躁等。定期检查鼻导管是否通畅，有无脱落，每日更换鼻导管及湿化瓶，保持湿化瓶内蒸馏水清洁，防止感染。向患者及家属讲解氧疗的重要性，告知不可自行调整氧流量或停止吸氧。（三）呼吸道管理1.体位引流：根据胸部CT显示的感染部位，协助患者采取合适的体位进行引流。患者双肺下叶感染，取头低足高位，抬高床尾30°，患者俯卧位，每日2-3次，每次15-20分钟。引流过程中，密切观察患者面色、呼吸等情况，若出现不适立即停止。引流后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。2.拍背排痰：协助患者取侧卧位或坐位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟，拍背后鼓励患者有效咳嗽咳痰。3.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+盐酸氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化前向患者解释雾化的目的、方法及注意事项，指导患者用口深吸气、鼻呼气，使药液充分到达肺部。雾化后及时协助患者漱口、洗脸，防止口腔念珠菌感染及药物残留刺激皮肤。4.有效咳嗽咳痰指导：指导患者取坐位或立位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部或膝盖，深吸气后屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽，利用腹部力量将痰液咳出。每日练习3-4次，每次5-10分钟。（四）呼吸功能锻炼1.缩唇呼吸：指导患者用鼻子缓慢深吸气，使腹部隆起，吸气时间为2-3秒，然后将嘴唇缩成口哨状或鱼嘴状，缓慢呼气，呼气时间为吸气时间的2-3倍，呼气时尽量将肺部的气体排尽。每日练习3次，每次10-15分钟，逐渐增加练习时间和次数。练习过程中，观察患者有无头晕、乏力等不适，根据患者耐受情况调整呼吸节奏。2.腹式呼吸：患者取仰卧位、半坐卧位或坐位，双手分别放在腹部和胸部。用鼻子缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，吸气末屏气2-3秒，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，双手按压腹部，帮助气体排出。每日练习3次，每次10-15分钟，逐渐过渡到站立位进行练习。开始时患者可能难以掌握腹式呼吸的要领，护士可在患者腹部放置沙袋或双手辅助按压，帮助患者感受腹部的起伏。3.呼吸训练器锻炼：使用肺功能锻炼器（如容量型呼吸训练器）进行锻炼。指导患者取坐位，口含咬口，缓慢深吸气，使训练器内的浮球上升至目标刻度，屏气2-3秒后缓慢呼气，使浮球缓慢下降。每日练习3次，每次10-15分钟，根据患者的呼吸功能情况逐渐增加目标刻度。练习过程中，注意观察患者的呼吸情况，避免过度用力导致疲劳。4.有效呼吸肌训练：由于患者颈部、胸廓翼状胬肉限制了呼吸肌活动，指导患者进行呼吸肌力量训练。如采用抗阻呼吸训练，患者取坐位，通过带孔的面罩呼吸，在面罩上增加不同程度的阻力，患者用力吸气，以增强呼吸肌力量。每日练习2次，每次5-10分钟，阻力由小到大逐渐增加。（五）活动指导与耐力训练根据患者的病情和活动耐力，制定个性化的活动计划。入院初期，指导患者在床上进行翻身、四肢活动，如屈伸肘关节、膝关节等，每日2-3次，每次10-15分钟。病情稳定后，协助患者坐起、床边站立，逐渐过渡到室内行走。行走距离从50米开始，根据患者耐受情况逐渐增加，每日2-3次。活动过程中，密切观察患者的呼吸、心率、SpO₂变化，若出现呼吸急促、心率加快、SpO₂下降等情况，立即停止活动，休息片刻。鼓励患者在活动时配合缩唇呼吸，以减轻呼吸困难。（六）用药护理遵医嘱给予抗感染、祛痰、平喘等药物治疗。静脉输注抗生素时，严格按照医嘱控制输液速度，观察药物的不良反应，如皮疹、胃肠道不适等。使用沙丁胺醇气雾剂时，指导患者正确的使用方法：摇匀药液，取下咬口盖，患者缓慢呼气至不能再呼，将咬口含入口中，双唇包住咬口，缓慢深吸气的同时按压气雾剂，使药液随吸气进入肺部，吸气末屏气5-10秒，然后缓慢呼气。每日使用3-4次，每次1-2喷。告知患者用药后注意漱口，以减少口腔念珠菌感染的风险。（七）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者讲解多发性翼状胬肉综合征的疾病知识、治疗方案及预后，让患者了解通过积极治疗和呼吸功能锻炼，呼吸功能可以得到改善，增强患者的治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰。向患者介绍成功的病例，让患者感受到希望。在护理过程中，给予患者更多的关心和照顾，建立良好的护患关系。对于患者的疑问，及时给予解答，避免患者因误解而产生焦虑情绪。（八）皮肤护理保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是颈部、腋窝、腹股沟等翼状胬肉部位，动作轻柔，避免用力摩擦。定期协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处，如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置气垫或软枕，减轻局部皮肤压力。观察翼状胬肉部位皮肤有无红肿、破损、感染等情况，若发现异常及时处理。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦刺激皮肤。（九）饮食护理给予患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进病情恢复。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以稀释痰液，利于痰液排出。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重呼吸道不适。根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，保证食物的色香味，提高患者的食欲。对于进食困难的患者，给予少量多餐，必要时协助进食。（十）健康宣教向患者及家属详细讲解多发性翼状胬肉综合征的病因、临床表现、治疗方法及并发症的预防。重点讲解呼吸功能锻炼的重要性、方法、注意事项及坚持锻炼的必要性，指导患者及家属正确掌握各项呼吸功能锻炼方法，以便患者出院后能继续坚持锻炼。告知患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性气体。告知患者定期复查肺功能、胸部CT等检查的时间和重要性，如有不适及时就诊。发放健康宣教资料，便于患者及家属随时查阅。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.本次查房针对多发性翼状胬肉综合征患者的呼吸功能问题，制定了个性化的护理计划和干预措施，尤其是呼吸功能锻炼方面，结合患者的实际情况，采用了缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸训练器锻炼及呼吸肌训练等多种方法，循序渐进，患者的呼吸功能得到了明显改善。2.在呼吸道管理中，综合运用了体位引流、拍背排痰、雾化吸入及有效咳嗽咳痰指导等措施，有效促进了痰液排出，控制了肺部感染，缓解了患者的呼吸困难症状。3.注重患者的心理护理和健康宣教，通过与患者沟通交流，给予心理支持，让患者积极配合治疗和护理；同时，详细的健康宣教让患者及家属掌握了疾病知识和呼吸功能锻炼方法，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）存在不足1.对多发性翼状胬肉综合征的认识不够深入，在护理过程中，对患者翼状胬肉导致的关节活动受限评估不够全面，未能及时根据患者的关节活动情况调整呼吸功能锻炼的姿势和方法，可能影响了锻炼效果。2.呼吸功能锻炼的依从性管理有待加强，患者在住院初期对呼吸功能锻炼的重视程度不够，存在练习不积极、不按时的情况，虽然经过护士的反复督促和指导有所改善，但仍需进一步加强对患者锻炼依从性的管理。3.健康宣教的方式较为单一，主要以口头讲解和发放资料为主，患者及家属的接受程度和记忆效果可能不够理想，未能充分调动患者及家属的积极性。4.对患者出院后的延续性护理考虑不足，未制定详细的出院后呼吸功能锻炼计划和随访方案，可能导致患者出院后难以坚持呼吸功能锻炼，影响长期护理效果。（三）改进措施1.加强科室医护人员对多发性翼状胬肉综合征的专业知识培训，邀请相关专家进行讲座，组织医护人员学习国内外最新的诊疗和护理进展，提高医护人