多发性硬化合并T细胞淋巴瘤个案护理

多发性硬化合并T细胞淋巴瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师。因“反复肢体无力、麻木5年，加重伴颈部淋巴结肿大1月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现左侧下肢麻木、无力，行走时拖步，伴视物模糊，当时于当地医院就诊，行头颅MRI示：侧脑室旁多发长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，诊断为“多发性硬化（复发缓解型）”，予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉滴注冲击治疗3天后改为口服泼尼松60mg/d逐渐减量，症状缓解后出院，出院后规律服用吗替麦考酚酯0.5gbid免疫抑制治疗，期间病情稳定，偶有肢体麻木发作，经对症处理后可缓解。1月前患者无明显诱因出现右侧上肢无力加重，持物困难，同时发现颈部双侧淋巴结肿大，最大约3cm×2cm，质中，活动度可，无压痛，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，无盗汗、体重减轻，为求进一步诊治收入我院。（二）病史采集既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认肿瘤病史。现病史：患者5年前确诊多发性硬化后规律治疗，病情控制尚可。1月前出现右侧上肢肌力下降，由V级降至IV级，伴左手小指、无名指麻木感，呈持续性，无缓解。同时发现颈部淋巴结肿大，逐渐增大，无疼痛。近1周出现活动后气促，无咳嗽、咳痰。精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量下降，二便正常，近1月体重无明显变化。（三）体格检查T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SPO2：96%（自然状态下）。身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，左侧最大约2.5cm×2cm，右侧最大约3cm×2.5cm，质中，活动度可，无压痛，表面光滑，无粘连。腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经：嗅觉正常，视力粗测双侧均为0.8，视野无缺损，眼底检查视乳头无水肿。眼睑无下垂，眼球各向运动充分，无复视及眼震。面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常，角膜反射存在。双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目有力，鼓腮无漏气，味觉正常。听力粗测正常，Rinne试验阳性，Weber试验居中。吞咽反射正常，饮水无呛咳，声音无嘶哑。转颈、耸肩肌力正常。四肢肌张力正常，右侧上肢肌力IV级，左侧上肢肌力V级，双侧下肢肌力V级。右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱，左侧正常，双侧膝反射、跟腱反射正常。双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Hoffmann征阴性。左侧下肢膝关节以下痛觉、触觉减退，右侧上肢肘关节以下痛觉、触觉稍减退，位置觉、振动觉正常。指鼻试验、跟膝胫试验双侧稳准，闭目难立征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白32g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。免疫功能检查：IgG16.5g/L（正常参考值7-16g/L），IgA2.8g/L，IgM1.2g/L，补体C30.95g/L，补体C40.25g/L。抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性。脑脊液检查：压力120mmH₂O，外观清亮，白细胞计数8×10⁶/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，寡克隆区带（OB）阳性。2.影像学检查：头颅MRI（2025年3月12日）：侧脑室旁、半卵圆中心可见多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，部分病灶强化，DWI序列无高信号，提示多发性硬化活动期改变。颈椎MRI（2025年3月13日）：颈椎生理曲度存在，C3-C5椎间盘轻度突出，脊髓内未见明显异常信号。胸部CT（2025年3月14日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常。腹部CT（2025年3月14日）：肝脾未见肿大，腹腔内未见肿大淋巴结，未见腹水征。颈部淋巴结超声（2025年3月11日）：双侧颈部可见多个低回声结节，边界清，形态规则，皮髓质分界不清，左侧较大者2.6cm×2.1cm，右侧较大者3.1cm×2.4cm，CDFI示其内可见丰富血流信号。3.病理检查：颈部淋巴结穿刺活检（2025年3月15日）：镜下可见弥漫性增生的淋巴细胞，细胞形态不规则，核大深染，可见核分裂象，免疫组化：CD3（+），CD4（+），CD8（-），CD20（-），Ki-67（约60%+），TCRβ（+），诊断为外周T细胞淋巴瘤（非特指型）。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与多发性硬化导致的右侧上肢肌力下降及淋巴瘤可能引起的全身不适有关依据：患者右侧上肢肌力IV级，持物困难，日常活动如穿衣、进食需他人协助部分完成；左侧下肢膝关节以下感觉减退，行走时存在潜在跌倒风险。（二）感知觉紊乱（左侧下肢及右侧上肢感觉减退）与多发性硬化累及感觉传导通路有关依据：左侧下肢膝关节以下痛觉、触觉减退，右侧上肢肘关节以下痛觉、触觉稍减退，患者自述左侧下肢有“麻木感”，右侧上肢对温度变化感知不敏感。（三）有感染的危险与长期服用免疫抑制剂（吗替麦考酚酯）导致免疫功能下降及淋巴瘤本身免疫缺陷有关依据：患者长期服用吗替麦考酚酯免疫抑制治疗，IgG轻度升高，ESR及CRP轻度升高，目前体温37.8℃，存在低热症状，提示可能存在潜在感染风险。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与淋巴瘤可能导致的食欲下降、肿瘤消耗增加有关依据：患者近1周食欲稍差，进食量较平时减少约1/3；淋巴瘤属于消耗性疾病，长期可能导致营养摄入不足，目前BMI22.1kg/m²，虽在正常范围，但需警惕后续营养状况恶化。（五）焦虑与疾病诊断（多发性硬化合并淋巴瘤）带来的心理压力、对治疗效果及预后不确定有关依据：患者入院后频繁询问病情，夜间睡眠质量下降，自述“担心治不好”“害怕化疗副作用”，情绪低落，易烦躁。（六）知识缺乏与对多发性硬化合并淋巴瘤的疾病知识、治疗方案及自我护理要点不了解有关依据：患者多次向护士询问“这两种病一起治会不会有冲突”“化疗期间要注意什么”“出院后怎么锻炼”等问题，对疾病的治疗流程及自我管理知识掌握不足。（七）有皮肤完整性受损的风险与感觉减退导致的皮肤损伤感知不敏感、长期卧床或活动受限有关依据：患者左侧下肢感觉减退，对皮肤受压、摩擦等刺激感知不明显，若护理不当易发生压疮；右侧上肢活动不便，可能导致局部皮肤长期受压。三、护理计划与目标（一）躯体活动障碍护理目标1.患者入院1周内掌握借助辅助器具（如改良餐具、扶手）完成日常活动的方法，右侧上肢肌力提升至IV+级。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。3.出院前患者可独立完成穿衣、进食、洗漱等日常活动。（二）感知觉紊乱护理目标1.患者能准确描述自身感觉减退的范围及程度，学会自我保护方法。2.住院期间无因感觉减退导致的皮肤损伤、烫伤等事件发生。3.出院前左侧下肢及右侧上肢感觉减退症状无加重。（三）感染预防护理目标1.患者住院期间体温维持在正常范围（36.3-37.2℃），ESR及CRP逐渐降至正常。2.住院期间无呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染发生。3.患者及家属掌握感染预防的自我护理要点。（四）营养失调预防护理目标1.患者食欲逐渐恢复，进食量达到平时的90%以上。2.住院期间体重维持在56-60kg，BMI稳定在正常范围。3.患者掌握合理的饮食搭配方法，能根据自身情况选择营养丰富的食物。（五）焦虑护理目标1.患者入院3天内焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情。2.患者夜间睡眠时长达到6-8小时，睡眠质量改善。3.出院前患者能以积极的心态面对疾病，配合治疗。（六）知识缺乏护理目标1.患者入院1周内掌握多发性硬化合并淋巴瘤的疾病相关知识、治疗方案及常见副作用。2.患者能正确说出出院后的自我护理要点，包括用药、饮食、锻炼、复查等。3.患者及家属能独立完成简单的病情观察及应急处理。（七）皮肤完整性受损预防护理目标1.住院期间患者皮肤完整，无压疮、擦伤、烫伤等皮肤损伤发生。2.患者及家属掌握皮肤护理的方法，能正确进行皮肤清洁及按摩。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预1.体位护理：协助患者保持舒适体位，右侧上肢避免长时间下垂，可使用软枕垫高，促进静脉回流，减轻肢体疲劳。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。指导患者进行主动翻身训练，增强躯干肌力。2.康复训练：与康复师共同制定个性化康复训练计划。急性期（入院1-3天）以被动训练为主，包括右侧上肢的关节活动度训练，如肩关节前屈、后伸、外展，肘关节屈伸，腕关节旋转等，每个动作重复10-15次，每天2次，防止关节僵硬。病情稳定后（入院4天起）逐渐增加主动训练，如右手握力训练（使用握力球，从5kg开始，逐渐增加至10kg）、上肢抬举训练（从借助外力抬举到自主抬举，每次10分钟，每天3次）。同时进行平衡功能训练，如站立位平衡训练（先扶床站立，逐渐过渡到无支撑站立，每次5-10分钟，每天2次），行走训练（初期需家属或护士陪同，使用助行器，逐渐过渡到独立行走）。训练过程中密切观察患者面色、呼吸等情况，若出现头晕、乏力等不适立即停止训练。3.辅助器具使用指导：根据患者情况，提供改良餐具（如带吸管的杯子、宽手柄勺子），方便患者进食；在病房卫生间、走廊安装扶手，协助患者行走及如厕；床旁放置呼叫器，确保患者有需求时能及时呼叫医护人员。指导患者正确使用辅助器具，避免因使用不当导致意外。4.安全护理：病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者跌倒。床栏拉起（尤其是夜间），防止坠床。告知患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋行走。将常用物品（如水杯、毛巾）放在患者伸手可及的地方，减少患者起身次数。定期检查病房安全设施，确保扶手、床栏等牢固。（二）感知觉紊乱的护理干预1.感觉评估与监测：每天定时评估患者感觉减退的范围及程度，使用痛觉针、触觉棉絮、温度觉（冷热水杯）进行测试，并记录评估结果。观察患者有无感觉异常加重或出现新的感觉障碍，及时报告医生。2.自我保护指导：告知患者感觉减退部位对疼痛、温度等刺激不敏感，日常生活中需注意保护。如洗澡时水温控制在38-40℃，避免用热水直接冲洗感觉减退部位，可先用正常感觉部位测试水温；避免接触尖锐物品，防止划伤；穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤；感觉减退部位避免长时间受压，定时改变体位。3.感觉训练：指导患者进行感觉训练，如用不同质地的物品（如丝绸、毛巾、砂纸）触摸感觉减退部位，促进感觉恢复；进行肢体的主动运动，通过肌肉收缩刺激感觉神经。每次训练10-15分钟，每天2次。（三）感染预防的护理干预1.体温监测：每天定时测量患者体温4次，若体温超过37.5℃，每2小时测量一次，并记录体温变化。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛等感染症状，发现异常及时报告医生。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每天协助患者擦浴1次，擦浴时注意保暖，避免受凉。指导患者勤换衣物，衣物选择棉质、透气材质。观察皮肤有无红肿、破损、皮疹等情况，尤其是颈部淋巴结肿大部位，避免挤压、摩擦。3.呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，每天定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。保持病房空气流通，每天开窗通风2次，每次30分钟，病房温度控制在22-24℃，湿度50-60%。限制探视人员，避免交叉感染。4.口腔护理：每天协助患者进行口腔护理2次，使用生理盐水漱口，饭后及时漱口，保持口腔清洁。观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，若出现口腔不适，及时给予对症处理。5.用药护理：严格遵医嘱使用免疫抑制剂，告知患者不可自行增减药量。观察药物副作用，如吗替麦考酚酯可能引起的胃肠道反应、白细胞减少等，定期复查血常规、肝肾功能。若患者出现低热，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴），避免使用解热镇痛药掩盖病情。（四）营养失调预防的护理干预1.饮食评估与指导：评估患者的饮食喜好、食欲情况及营养状况，与营养师共同制定饮食计划。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。避免辛辣、油腻、生冷食物，减轻胃肠道负担。2.进食护理：创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁，鼓励患者与家属共同进食，增加进食兴趣。对于食欲差的患者，采取少量多餐的方式，每天5-6餐，每餐进食量适中。协助患者进食时，动作轻柔，避免呛咳。观察患者进食后的反应，如有无腹胀、腹痛等不适。3.营养监测：每周测量患者体重1次，记录体重变化。定期复查血常规、生化指标，评估患者的营养状况。若患者出现体重下降、白蛋白降低等情况，及时调整饮食计划，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。（五）焦虑的护理干预1.心理评估与沟通：每天与患者进行沟通交流，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者的焦虑程度。耐心倾听患者的诉说，了解其内心顾虑，给予情感支持和安慰。向患者解释疾病的治疗方案、预后情况及成功案例，增强患者的治疗信心。2.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复10-15次）、渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐渐向上放松全身肌肉），每天2次，每次15-20分钟，缓解焦虑情绪。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，参与患者的治疗和护理过程。指导家属与患者进行有效沟通，避免传递负面情绪，共同营造积极乐观的氛围。4.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动。若患者睡眠质量差，遵医嘱给予助眠药物（如唑吡坦），观察药物效果及副作用。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体课件等方式，向患者及家属介绍多发性硬化和T细胞淋巴瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后。重点讲解两种疾病合并治疗时的注意事项，如药物相互作用、治疗顺序等，消除患者的顾虑。2.治疗方案宣教：详细告知患者目前的治疗方案，包括药物治疗（如免疫抑制剂、化疗药物）的名称、剂量、用法、疗程及常见副作用。指导患者观察药物副作用，如化疗药物可能引起的恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，告知应对方法。3.自我护理要点宣教：指导患者出院后的自我护理要点，包括用药护理（按时服药，定期复查）、饮食护理（合理饮食，营养均衡）、康复训练（坚持肢体功能锻炼，避免过度劳累）、感染预防（注意个人卫生，避免去人群密集场所）、病情观察（观察肢体无力、感觉异常等症状变化，出现异常及时就医）。4.提问与反馈：定期向患者及家属提问，了解其对知识的掌握情况，及时解答疑问。鼓励患者及家属积极参与护理过程，提高自我管理能力。（七）皮肤完整性受损预防的护理干预1.皮肤评估：每天评估患者皮肤状况，重点检查骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、肘部、足跟部）及感觉减退部位的皮肤，观察有无红肿、压红、破损等情况，记录评估结果。2.压疮预防护理：使用气垫床，减轻局部皮肤压力。每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免推、拉、拖等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位平整、干燥、清洁，无碎屑。对于骨隆突部位，可使用减压贴或软枕垫起，促进局部血液循环。3.皮肤清洁与按摩：每天协助患者进行皮肤清洁，避免使用刺激性强的清洁剂。清洁后，对骨隆突部位及感觉减退部位进行按摩，促进血液循环，每次按摩5-10分钟，每天2次。按摩时力度适中，避免过度用力损伤皮肤。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化康复训练计划：针对患者多发性硬化合并淋巴瘤的特殊病情，与康复师共同制定了循序渐进的康复训练计划，从被动训练到主动训练，从肢体功能训练到平衡功能训练，有效促进了患者肢体功能的恢复。患者入院1周后右侧上肢肌力提升至IV+级，出院前可独立完成日常活动，无跌倒等意外事件发生。2.多维度感染预防：考虑到患者长期服用免疫抑制剂及淋巴瘤导致的免疫功能下降，采取了体温监测、皮肤护理、呼吸道护理、口腔护理等多维度的感染预防措施，住院期间患者体温维持在正常范围，无感染症状发生，ESR及CRP逐渐降至正常。3.心理护理与家庭支持结合：通过心理评估、沟通交流、放松训练等方式缓解患者的焦虑情绪，同时鼓励家属参与护理过程，给予患者家庭支持，