医疗机构感染性疾病防控计划

医疗机构感染性疾病防控计划一、背景与目标当前，医疗机构面临新发传染病、耐药菌感染、医源性感染等多重防控压力，感染防控已成为医疗质量与安全的核心环节。本计划以“预防为主、科学精准、全员参与、闭环管理”为原则，旨在构建全流程感染防控体系，降低医院感染发生率，保障医患安全，提升应对突发公共卫生事件的能力。二、组织管理体系（一）防控领导小组由院长任组长，分管副院长任副组长，医务、护理、感控、检验、后勤等部门负责人为成员，统筹感染防控战略规划、资源调配与重大决策。领导小组每季度召开专题会议，分析防控难点，优化管理策略。（二）多部门协同机制感控管理部门：负责日常监测、培训、督导及应急处置，建立“科室感控小组-感控科-领导小组”三级管理网络。临床科室：科主任、护士长为第一责任人，落实“人人都是感控实践者”的责任机制，将感控要求嵌入诊疗全流程。辅助科室：检验科强化病原学监测，后勤保障部负责环境消杀与医疗废物管理，信息科搭建信息化监测平台，形成“临床-检验-后勤-信息”联动闭环。三、重点防控环节（一）门急诊预检分诊设立三级预检：一级预检（入口）筛查体温、呼吸道症状；二级预检（专科）询问流行病学史、基础疾病；三级预检（特殊科室）针对发热、腹泻等症状患者，引导至发热门诊、肠道门诊闭环管理。落实“一患一诊室”，高频接触表面（如挂号机、门把手）每2小时消毒1次，患者用后物品（如轮椅、平车）即时消毒。（二）病区感染防控患者管理：新入院患者48小时内完成感染筛查（血常规、CRP、病原学检测），高风险患者（如肿瘤放化疗、免疫低下）单间隔离，床头悬挂“接触隔离”标识。陪护探视：实行“固定陪护+核酸检测”制度，探视限1人/次、30分钟/次，陪护人员每日健康监测，禁止串病房。环境管理：普通病房每日通风2次（每次≥30分钟），终末消毒采用“机械消毒+化学消毒”结合（如床单元消毒机+含氯消毒剂），重点科室（ICU、新生儿科）每周开展环境卫生学监测。（三）手术与介入诊疗术前管理：患者皮肤准备采用“剪毛+沐浴”（避免剃刀损伤皮肤），术前1小时预防性使用抗菌药物（清洁手术）。术中防控：手术室温度（22-25℃）、湿度（40%-60%）动态调控，器械灭菌执行“批次监测+生物监测”，植入物提前24小时灭菌并留存监测记录。术后管理：手术部位感染（SSI）监测延伸至出院后30天（或1年，植入物手术），临床科室建立SSI病例台账，分析危险因素（如手术时间、血糖控制）。（四）医技科室感控内镜中心：内镜清洗消毒严格执行“预处理（床旁）→酶洗→漂洗→消毒→干燥”流程，每批次内镜开展“外观检查+残留蛋白检测”，每月生物监测（如嗜热脂肪杆菌芽孢）。血透中心：患者每次透析前测体温、查血常规，透析机每次使用后执行“化学消毒+水路冲洗”，反渗水每周监测细菌（≤100CFU/ml）、每月监测内毒素（≤0.5EU/ml）。口腔科：牙钻、车针等器械“一人一用一灭菌”，诊疗过程使用强吸唾装置，气溶胶产生操作（如超声洁牙）时，患者佩戴外科口罩，诊室开启空气消毒机。（五）消毒供应中心实行全流程追溯：器械回收时核查污染程度，清洗采用“机械清洗+手工精洗”，灭菌参数（温度、压力、时间）实时记录，植入物灭菌提前24小时完成生物监测。灭菌质量监测：每批次灭菌包放置化学指示卡，每周开展生物监测（如枯草杆菌芽孢），灭菌不合格包立即召回、重新处理。（六）医疗废物与污水管理医疗废物：分类收集（感染性、损伤性、病理性等），感染性废物双层包装、鹅颈式封口，暂存点每日紫外线消毒、冲洗地面，转运前称重并登记。污水处置：检验科、口腔科等污水“预处理（含氯消毒）+终端处理”，每日监测余氯（≥2mg/L），每月送检粪大肠菌群、肠道病毒等指标。四、监测与预警体系（一）感染病例监测主动监测：通过电子病历系统筛选“发热≥38℃、抗生素使用≥3天、感染指标（WBC/CRP/PCT）异常”病例，临床科室每周上报“医院感染病例登记表”。目标性监测：针对ICU、新生儿科、血液科等重点科室，开展导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等目标性监测，每月分析感染率、归因危险因素。（二）耐药菌监测临床科室发现多重耐药菌（MDRO）（如MRSA、CRE）感染/定植患者，24小时内报告感控科，检验科48小时内反馈药敏结果。感控科联合临床制定“接触隔离+去定植”方案（如MRSA患者鼻腔涂莫匹罗星、沐浴氯己定），每周追踪定植/感染转归。（三）环境卫生学监测空气监测：ICU、手术室每月采样（平皿暴露法），细菌总数≤4CFU/（15分钟·直径9cm平皿）；普通病房每季度监测，≤10CFU/（15分钟·直径9cm平皿）。物表与手卫生：高频接触表面（床栏、呼叫器）每周采样，细菌总数≤10CFU/cm²；手卫生依从性采用“观察法+电子监测”，目标值≥95%。（四）信息化预警搭建感控数据平台，整合HIS、LIS、手卫生监测系统数据，设置“感染聚集性病例（同一科室7天内≥3例同源感染）”“MDRO检出率异常升高”等预警阈值，触发预警后自动推送至科室主任、感控专员。五、培训与宣教（一）分层培训体系医护人员：新员工岗前培训（感控核心制度、消毒技术），骨干每年参加国家级感控培训，临床科室每季度开展“案例复盘”（如某院手术部位感染暴发的根因分析）。后勤人员：保洁、护工培训“分区清洁（污染区-潜在污染区-清洁区）”“消毒浓度配置（如含氯消毒剂1000mg/L用于物表，5000mg/L用于排泄物）”，每月考核实操能力。（二）患者与家属宣教制作可视化宣教材料（视频、手册、海报），病房张贴“七步洗手法”“咳嗽礼仪”图示，护士床边指导患者正确佩戴口罩、执行手卫生。针对免疫低下患者（如肿瘤、移植），开展“感染预防课堂”，讲解“避免人群聚集”“食材彻底加热”等自我防护要点。六、应急处置（一）预案与演练制定《医院感染暴发应急预案》《新发传染病应急处置流程》，明确“发现-报告-隔离-消杀-溯源”全流程，每半年开展桌面推演（如诺如病毒暴发、新冠变异株输入）。（二）分级响应Ⅰ级响应（全院感染暴发/新发传染病输入）：启动“全院动员”机制，关闭部分科室、暂停择期手术，调配全院防护物资、检测试剂，协调疾控中心开展溯源。Ⅱ级响应（科室感染聚集）：科室封锁涉疫区域，患者单间隔离，密切接触者（医护、患者）核酸筛查，感控科联合微生物室开展“病例-环境-人员”溯源。（三）后期评估感染暴发处置后，1周内完成“根因分析报告”，从“流程漏洞、培训不足、物资管理”等维度总结教训，修订预案与操作规范。七、质量控制与持续改进（一）质控小组督导成立感控质控小组（含临床专家、检验技师、感控专员），每月抽查重点科室（ICU、内镜中心），重点检查“手卫生执行、消毒记录完整性、MDRO隔离措施”，结果纳入科室绩效考核。（二）PDCA循环针对监测数据中的“薄弱环节”（如手卫生依从性＜90%、SSI率升高），开展“计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Act）”循环：例：某科室手卫生依从性低→分析原因（手消液放置不便、员工意识薄弱）→改进措施（增加手消液点位、开展“手卫生明星”评比）→复查依从性。（三）标杆学习与科研每年度组织“感控标杆科室”观摩（如省院感控优秀单位），引进“AI手卫生监测”“智能消毒机器人”等新技术；鼓励感控团队开展科研（如“MDRO传播链溯源”“消毒方法优化”），成果转化为临床实践。八、保障措施（一）人力保障按床位数配备感控专职人员（500床≥5人），定期选派骨干赴国家级医院进修；临床科室设“感控督导员”（由高年资护士/医生兼任），参与科室感控管理。（二）物资保障建立防护物资储备库（N95口罩、防护服、消杀试剂等），储备量满足30天应急需求；消毒药械、一次性用品选择“三证齐全”供应商，每季度开展质量抽检。（三）经费保障每年预算单列“感控专项经费”，覆盖监测、培训、物资、科研等支出；对感控创新项目（如信息化系统建设）给予额外经费支持。（四）信息化保障