急性期大面积脑梗死护理查房

急性期大面积脑梗死护理查房演讲人：日期:目录CONTENTS疾病概述1护理评估要点2对症护理措施3药物治疗护理4并发症预防与管理5康复与健康教育6疾病概述Part.01定义与病理机制急性脑梗死的主要病理基础是脑动脉粥样硬化斑块破裂后血小板聚集形成血栓，导致血管腔狭窄或闭塞，血流中断引发局部脑组织缺血性坏死。动脉粥样硬化与血栓形成心源性或动脉源性栓子（如房颤患者左心房附壁血栓脱落）随血流进入脑动脉，造成远端血管堵塞，导致栓塞性脑梗死，常见于大脑中动脉供血区。栓塞性机制缺血后脑组织发生能量代谢障碍、兴奋性氨基酸释放、钙超载、自由基生成及炎症反应等病理过程，加速神经元凋亡和梗死灶扩大。细胞级联损伤在已有脑血管狭窄的基础上，血压骤降或血容量不足时，脑灌注压降低，无法维持侧支循环代偿，最终诱发分水岭梗死。血流动力学障碍02040103临床表现特点表现为突发偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏征），优势半球受累可出现失语，非优势半球受累可能出现空间忽视症。局灶性神经功能缺损部分患者发病后神经功能缺损症状在48小时内持续恶化，可能与缺血半暗带扩展、血栓蔓延或再灌注损伤有关。进展性症状加重大面积梗死患者因脑水肿导致颅内压升高，出现头痛、呕吐、嗜睡甚至昏迷，严重者可发生脑疝（如小脑幕切迹疝）。意识障碍与颅内高压010302部分患者合并发热（中枢性高热或感染）、应激性溃疡出血、心律失常等全身并发症，需密切监测。伴随全身症状04临床诊断依据结合突发局灶性神经功能缺损症状、头颅CT/MRI影像学证据（如DWI序列高信号），并排除脑出血、代谢性脑病等其他疾病。TOAST分型时间分期标准严重程度评估诊断标准与分期根据病因分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型及不明原因型，指导个体化治疗。超急性期（<6小时，可考虑溶栓）、急性期（6小时-7天，脑水肿高峰期）、亚急性期（1-3周，侧支循环建立）、慢性期（>3周，功能康复阶段）。采用NIHSS评分量化神经功能缺损程度，≥15分提示大面积梗死，预后不良风险高，需加强监护。护理评估要点Part.02神经系统功能评估意识状态分级采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）系统评估患者睁眼、语言及运动反应，量化意识障碍程度，为后续治疗提供依据。瞳孔对光反射检查观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射灵敏度，判断是否存在脑干受压或颅内压增高风险。肢体肌力与肌张力测试通过徒手肌力评估（MMT）和被动关节活动检查，明确偏瘫或肌张力异常的范围及严重程度。吞咽功能筛查采用洼田饮水试验或纤维喉镜检查，早期识别吞咽障碍，预防误吸性肺炎发生。生命体征监测流程关注心率、心律变化，识别房颤、室性早搏等心律失常，及时处理心源性栓塞风险。每1-2小时监测血压波动，维持目标血压范围（如收缩压140-180mmHg），避免血压骤升或骤降加重脑灌注异常。通过脉搏血氧仪实时监测SpO₂，结合呼吸频率评估是否存在中枢性呼吸抑制或肺部并发症。每4小时测量体温，对发热患者采用物理降温或药物干预，避免高温加重脑代谢负担。动态血压管理持续心电监护呼吸频率与血氧饱和度监测体温控制策略并发症风险筛查每日评估下肢肿胀、皮温及Homans征，结合间歇充气加压装置或抗凝药物降低血栓形成风险。深静脉血栓（DVT）预防使用Braden量表评分，重点关注骶尾部、足跟等骨突部位，每2小时翻身并采用减压敷料保护。观察胃液潜血试验结果，预防性使用质子泵抑制剂，记录腹胀、呕血等消化道症状。压力性损伤评估听诊肺部湿啰音，监测痰液性状及量，对咳嗽无力者实施体位引流或振动排痰。肺部感染预警01020403应激性溃疡筛查对症护理措施Part.03

气道通畅维护定期评估患者气道通畅度，及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时采用吸痰技术，避免痰液堵塞导致缺氧或肺部感染。

氧疗支持根据血氧饱和度监测结果调整氧流量，采用鼻导管或面罩给氧，严重呼吸困难者需考虑无创通气或气管插管。

体位管理抬高床头30°-45°，促进肺部扩张并减少误吸风险，定时翻身拍背以预防坠积性肺炎。呼吸道管理药物降颅压遵医嘱使用甘露醇、高渗盐水等脱水剂，严格监测电解质平衡及肾功能，避免过度脱水导致并发症。低温疗法通过亚低温治疗降低脑代谢率，减少脑氧耗，保护神经元免受继发性损伤，需持续监测核心体温。头位调整保持患者头部中立位，避免颈部屈曲或受压，以利于静脉回流，降低颅内静脉充血风险。颅内压控制方法多模式镇痛结合非药物措施（如体位调整、冷敷）与药物镇痛（如对乙酰氨基酚、阿片类药物），阶梯式控制疼痛强度。环境优化减少噪音及强光刺激，维持病房温湿度适宜，使用减压垫预防压疮，提升患者舒适度。心理疏导评估患者焦虑情绪，通过语言安抚、家属陪伴或音乐疗法缓解心理应激，降低疼痛敏感性。疼痛与不适干预药物治疗护理Part.042014抗凝与溶栓护理要点04010203严格掌握用药时机与剂量需在专业医师指导下精确计算抗凝或溶栓药物剂量，确保药物在最佳时间窗内使用，避免因延误或过量导致出血风险。持续监测凝血功能用药期间需定期检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及国际标准化比值（INR），动态评估凝血状态，及时调整治疗方案。观察出血倾向密切监测患者皮肤黏膜、消化道、泌尿系统等部位有无出血征象，如瘀斑、呕血、血尿等，发现异常立即停药并处理。禁忌症筛查用药前需全面评估患者病史，排除近期手术、活动性出血、严重高血压等禁忌症，确保用药安全性。个体化降压目标根据患者基础血压及脑灌注需求制定降压方案，避免血压骤降导致脑缺血加重，通常维持血压在合理区间以保障脑组织血流灌注。药物选择与联合应用优先选用短效可控的降压药物（如尼卡地平、拉贝洛尔），必要时联合用药以平稳降压，避免血压波动过大。动态血压监测通过有创或无创手段持续监测血压变化，结合神经系统症状调整药物剂量，确保血压控制与脑功能保护平衡。警惕低灌注风险尤其关注分水岭梗死患者，降压过程中需密切观察意识状态、肌力变化，防止因血压过低诱发新发梗死。血压调控策略抗凝、溶栓及降压药物可能对肝肾功能造成负担，需定期检测转氨酶、肌酐、尿素氮等指标，及时调整药物剂量或更换方案。观察患者是否出现头痛、嗜睡、烦躁等药物相关神经系统副作用，区分原发病进展与药物不良反应。部分患者可能对药物辅料或成分过敏，表现为皮疹、呼吸困难甚至过敏性休克，需备齐急救设备并立即停药干预。如抗血小板药物引起的胃黏膜损伤，需联合胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂，预防消化道出血及溃疡发生。药物副作用观察肝肾功能监测神经系统症状评估过敏反应识别胃肠道反应管理并发症预防与管理Part.05早期活动干预在患者病情允许的情况下，协助进行被动或主动肢体活动，促进血液循环，降低血液淤滞风险。药物抗凝治疗根据医嘱规范使用低分子肝素等抗凝药物，抑制凝血因子活性，降低深静脉血栓发生概率。机械预防措施使用梯度压力弹力袜或间歇性充气加压装置，通过物理方式减少下肢静脉血液滞留，预防血栓形成。营养与水分管理保证患者每日充足的水分摄入，维持血液流动性，同时监测电解质平衡，避免脱水导致血液黏稠度增加。深静脉血栓预防使用生理盐水雾化吸入保持气道湿润，及时清除呼吸道分泌物，避免痰痂阻塞引发感染。气道湿化与吸痰护理每日至少两次使用抗菌漱口水清洁口腔，减少细菌定植，防止病原微生物下行至肺部。口腔护理强化01020304每2小时协助患者翻身一次，配合背部叩击促进痰液松动排出，减少坠积性肺炎风险。体位管理与翻身拍背指导患者进行腹式呼吸或使用呼吸训练器，增强膈肌力量，改善肺通气功能。呼吸功能锻炼肺部感染控制压疮风险评估Braden量表动态评估每日使用Braden量表对患者的感觉、活动能力、营养状况等6项指标评分，及时识别高风险人群。在骨突部位（如骶尾部、足跟）使用泡沫敷料或气垫床，分散局部压力，减少组织缺血损伤。建立每班次皮肤检查流程，重点关注受压区域是否出现红斑、水疱或温度变化，早期发现潜在损伤。联合营养科制定高蛋白、高维生素饮食计划，必要时补充锌、维生素C等营养素，促进组织修复能力。减压支撑面应用皮肤检查标准化营养支持方案康复与健康教育Part.06早期康复训练原则个体化评估与方案制定根据患者神经功能缺损程度、并发症风险及耐受能力，由多学科团队制定阶梯式康复计划，优先保障生命体征稳定。认知与心理康复同步通过定向力训练、记忆卡片等非药物干预改善意识状态，联合心理疏导缓解卒中后抑郁倾向。被动关节活动与体位管理在发病后24-48小时内开始被动关节活动训练，预防肩手综合征和深静脉血栓，同时采用良肢位摆放技术减少痉挛模式形成。吞咽功能早期介入对存在吞咽障碍的患者进行床旁吞咽筛查，结合冰刺激、舌肌训练等手法降低吸入性肺炎风险。饮食与营养指导肠内营养支持策略对吞咽困难患者采用鼻胃管或经皮内镜胃造瘘术（PEG）进行营养供给，选择高蛋白、低渗透压配方以避免腹泻和电解质紊乱。01稠度调整与进食安全根据吞咽造影结果调整食物稠度（如糊状、蜂蜜状），指导患者采用chin-tuck姿势进食，每口量控制在3-5ml。02代谢监测与微量营养素补充定期监测前白蛋白、转铁蛋白等指标，针对性补充维生素B族、锌等营养素以促进神经修复。03家庭饮食过渡计划出院前培训家属制作匀浆膳或增稠剂使用，强调避免高盐、高脂饮食对脑血管的二次损害。04家属沟通与教育协助对接康复机构随访、辅