ICU急性呼吸窘迫综合征护理规范

ICU急性呼吸窘迫综合征护理规范日期:演讲人：目录01.疾病概述02.诊断标准03.监护要点04.核心护理措施05.并发症预防06.多学科协作疾病概述01定义与病理生理肺顺应性降低肺间质水肿和肺泡塌陷导致“僵硬肺”，需机械通气维持氧合，但可能引发呼吸机相关性肺损伤（VILI）。炎症级联反应由感染、创伤等触发全身炎症反应，释放TNF-α、IL-6等细胞因子，进一步加重肺内皮和上皮损伤。弥漫性肺泡损伤ARDS以肺泡-毛细血管膜通透性增加为特征，导致肺水肿、透明膜形成及炎症细胞浸润，严重损害气体交换功能。临床表现特征急性低氧血症顽固性低氧血症（PaO₂/FiO₂≤300mmHg），即使高浓度吸氧仍难以纠正，需通过血气分析动态监测。双肺浸润影患者表现为呼吸急促（＞30次/分）、辅助呼吸肌参与及三凹征，常伴焦虑或意识改变。胸部影像学显示双侧弥漫性渗出性病变，与心源性肺水肿区分需结合BNP及血流动力学指标。呼吸窘迫主要危险因素高危人群特征慢性酒精中毒、吸烟史、高龄（＞65岁）及免疫功能低下患者更易进展为重症ARDS。间接全身性因素脓毒症、严重创伤、急性胰腺炎、大量输血等通过全身炎症反应间接诱发ARDS。直接肺损伤因素重症肺炎（如COVID-19）、误吸、肺挫伤、吸入性损伤等可直接破坏肺泡结构。诊断标准02柏林诊断标准发病时间明确呼吸窘迫症状需在已知诱因（如感染、创伤等）后1周内出现，且病情进展迅速，需结合临床病史排除慢性肺部疾病。影像学表现呼吸衰竭原因胸部X线或CT显示双侧浸润影（非完全由胸腔积液、肺不张或结节解释），需动态随访影像以评估病变演变。需通过超声心动图、BNP等检查排除静水压性肺水肿，明确非心源性病因（如脓毒症、误吸等）。心源性肺水肿弥漫性肺泡出血通过NT-proBNP升高、超声心动图显示左心室功能异常及肺静脉充血征象鉴别，需结合液体管理反应性分析。患者常有咯血、贫血表现，支气管肺泡灌洗液呈血性且含铁血黄素细胞阳性，需结合免疫学检查（如ANCA）。鉴别诊断要点间质性肺炎慢性病程多见，高分辨率CT显示网格影或蜂窝肺，肺功能提示限制性通气障碍，需结合病理活检确诊。肺栓塞突发胸痛、D-二聚体升高及CT肺动脉造影可见充盈缺损，需注意合并ARDS时鉴别困难。影像学与实验室依据胸部CT特征早期呈重力依赖性肺水肿样改变（磨玻璃影伴支气管充气征），后期可进展为纤维化；需动态评估肺可复张性以指导PEEP设置。炎症标志物IL-6、CRP、降钙素原升高提示感染或全身炎症反应，需结合血培养、痰病原学检测明确感染源。肺力学监测通过呼吸机平台压、驱动压评估肺顺应性，驱动压>15cmH₂O提示肺损伤风险增加，需调整通气策略。肺泡液体清除能力评估通过测定肺水肿液蛋白与血浆蛋白比值（<0.6支持ARDS诊断），辅助鉴别渗透性与静水压性肺水肿。监护要点03动态评估患者氧合状态，当数值低于特定阈值时需及时调整呼吸机参数或采取肺复张策略。氧合指数（PaO₂/FiO₂）严格控制气道峰压和平台压，防止气压伤，维持肺泡稳定性。气道压力与平台压监测自主呼吸频率及机械通气潮气量，避免过度通气或通气不足导致肺损伤加重。呼吸频率与潮气量根据患者个体化需求调整PEEP水平，改善肺泡复张并减少萎陷伤。呼气末正压（PEEP）优化呼吸功能监测指标血流动力学管理通过中心静脉压（CVP）、脉压变异度（PPV）等指标指导液体复苏，避免容量过负荷加重肺水肿。容量状态评估采用PiCCO或Swan-Ganz导管技术持续监测心功能，优化心脏前负荷与后负荷平衡。心输出量监测在维持灌注压的同时，合理使用去甲肾上腺素等药物以改善组织氧供。血管活性药物应用010302结合乳酸清除率、毛细血管再充盈时间等指标，早期发现并纠正组织低灌注。微循环灌注评估04定期检查C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平，评估感染控制效果及炎症反应程度。炎症标志物检测关注D-二聚体、血小板计数及纤维蛋白原变化，预防弥散性血管内凝血（DIC）发生。凝血功能监测01020304每小时监测pH、PaO₂、PaCO₂及乳酸水平，及时纠正酸碱失衡与低氧血症。动脉血气分析动态追踪血钾、血钠及肌酐值，维持内环境稳定并预防急性肾损伤。电解质与肾功能指标实验室指标追踪核心护理措施04肺保护性通气策略采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）和限制平台压（≤30cmH₂O），避免呼吸机相关性肺损伤。俯卧位通气实施对中重度ARDS患者每日实施12-16小时俯卧位通气，改善通气/血流比值和氧合状况。呼气末正压（PEEP）滴定根据氧合指数和血流动力学监测动态调整PEEP水平，维持肺泡复张并减少剪切伤。高频振荡通气备用方案对常规通气无效者可采用高频振荡模式，维持气体交换同时降低气压伤风险。机械通气管理规范液体平衡管理策略限制性液体管理原则在保证器官灌注前提下，每日液体负平衡控制在500-1000ml，使用利尿剂或CRRT辅助实现。血流动力学精细监测结合PICCO或Swan-Ganz导管数据，维持MAP>65mmHg且EVLWI<10ml/kg。白蛋白联合利尿方案对低蛋白血症患者补充20%白蛋白后静脉注射呋塞米，促进第三间隙液体回流。每日体重监测记录通过床旁电子秤精确记录患者体重变化，作为液体管理效果评价指标。采用RASS评分维持-2至0分浅镇静状态，每日实施镇静中断评估。目标导向镇静策略联合阿片类药物（如瑞芬太尼）与非甾体抗炎药，减少单药剂量相关副作用。多模式镇痛基础常规进行CAM-ICU评估，夜间保持昼夜节律照明，早期开展被动肢体活动。谵妄预防干预根据呼吸机同步性、血气分析结果实时调整丙泊酚或右美托咪定输注速率。镇静深度动态调整镇痛镇静实施原则并发症预防05严格无菌操作执行气管插管、吸痰等操作时需遵循无菌技术规范，避免病原体侵入下呼吸道，降低感染风险。抬高床头30-45度保持患者半卧位可减少胃内容物反流和误吸，显著降低呼吸机相关肺炎发生率。定期口腔护理使用氯己定等抗菌溶液清洁口腔，减少口咽部定植菌向气道迁移的风险。呼吸回路管理每周更换呼吸机回路，及时清除冷凝水，避免细菌滋生和逆行感染。呼吸机相关肺炎防控气压伤风险干预采用肺保护性通气策略设置潮气量6-8ml/kg理想体重，限制平台压≤30cmH₂O，避免肺泡过度膨胀导致气压伤。动态评估呼吸力学参数，及时调整PEEP水平，优化氧合同时减少容积伤和气压伤。对严重ARDS患者可考虑高频通气模式，通过小潮气量和高频率降低肺剪切力损伤。定期进行肺部超声检查，早期识别气胸、纵隔气肿等气压伤并发症。监测气道峰压和平台压高频振荡通气应用床旁超声评估为无禁忌症患者配备梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置，促进下肢静脉回流。机械预防措施根据出血风险评估，皮下注射低分子肝素或普通肝素，抑制凝血酶生成。药物抗凝治疗在血流动力学稳定后，逐步实施被动关节活动、床旁坐起等康复干预。早期活动计划对高风险患者每周进行下肢深静脉超声检查，及时发现无症状血栓形成。血管超声筛查深静脉血栓预防多学科协作06标准化交接班制度每日由呼吸治疗师、重症医师、护士长共同评估患者肺顺应性、氧合指数等指标，实时调整呼吸机参数及俯卧位通气策略。动态治疗方案调整紧急响应机制制定气管插管、气胸处理等危急情况的团队分工预案，明确麻醉科、影像科、护理团队的协同操作流程。建立包含呼吸参数、血气分析结果、用药明细等关键信息的标准化交接模板，确保治疗连续性。医护配合流程家属沟通要点病情可视化讲解使用肺部CT影像对比图、氧饱和度趋势图表等工具，直观说明肺水肿进展及治疗预期效果。安排心理咨询师参与家属会谈，指导应对焦虑情绪的技巧，并提供24小时紧急联络通道。详细解释ECMO、气管切开等有创操作的风险收益比，签署知情同意书前确保家属理解替代方案。心理支持介入治疗决策参与质量持续改进