慢性肾衰竭血液透析护理教程

慢性肾衰竭血液透析护理教程演讲人：日期:目录CONTENTS1血液透析基本原理2治疗前准备规范3透析操作关键步骤4治疗过程监测要点5应急处理预案6患者延续性护理血液透析基本原理01PART肾脏功能与透析替代机制健康肾脏通过肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌功能调节水电解质平衡、清除代谢废物（如尿素、肌酐）和维持酸碱平衡。慢性肾衰竭时，这些功能逐渐丧失，需通过透析替代部分功能。肾脏生理功能概述血液透析利用半透膜原理，通过弥散和对流作用清除血液中的小分子毒素（如尿素、钾离子）和中大分子物质（如β2微球蛋白）。透析膜模拟肾小球滤过超滤技术模拟肾脏排水功能，通过跨膜压梯度精确控制脱水量，纠正患者体液潴留状态，避免容量负荷过重引发的心衰或肺水肿。液体清除机制血液透析核心治疗目标毒素清除达标维持透析前血尿素氮（BUN）<80mg/dL，尿素清除指数（Kt/V）≥1.2，确保充分性透析以降低尿毒症相关并发症风险。容量管理通过设定目标干体重，控制透析间期体重增长不超过干体重的5%，减少高血压和心血管事件发生率。电解质与酸碱平衡营养状态维护调节血钾在3.5-5.5mmol/L范围内，纠正代谢性酸中毒（维持HCO3-≥22mmol/L），预防高钾血症导致的心律失常。定期监测血清白蛋白（≥3.8g/dL）和nPCR（标准化蛋白分解率），防止蛋白质能量消耗综合征。电解质配比设计葡萄糖添加策略透析液含钠135-145mmol/L（可个体化调节）、钾2-4mmol/L、钙1.25-1.5mmol/L、镁0.5-0.75mmol/L，通过浓度梯度实现溶质交换。含糖透析液（5.5-11mmol/L）可预防低血糖，但糖尿病患者需选用无糖配方以减少血糖波动。缓冲碱系统温度与流量调控采用碳酸氢盐缓冲液（HCO3-30-35mmol/L）或醋酸盐，纠正尿毒症酸中毒的同时避免醋酸盐不耐受引发的低血压。透析液温度通常设定为36-37℃（低温透析可改善耐受性），流量500-800mL/min与血流速匹配优化清除效率。透析液成分与溶质清除原理治疗前准备规范02PART通路功能检查严格消毒穿刺部位，使用无菌敷料覆盖，定期更换导管敷料。教育患者保持通路区域清洁干燥，避免抓挠或压迫。感染预防措施穿刺技术规范采用绳梯或扣眼穿刺法分散穿刺点压力，减少瘤样扩张风险。穿刺角度控制在20-30度，避免反复同一部位穿刺导致血管壁损伤。通过触诊、听诊评估动静脉内瘘震颤及杂音强度，结合超声检测血流速度，确保通路通畅性。若发现血栓或狭窄迹象需及时干预。血管通路评估与维护患者生命体征基线测量透析前需测量坐位及卧位血压，记录基础值以评估容量状态。心率异常（如房颤）需标注并调整超滤速率。血压与心率监测体重精准记录体温与血氧筛查使用校准后的体重秤测量干体重，计算本次透析目标脱水量。体重波动超过5%需重新评估干体重设定。发热患者需排查感染源，血氧饱和度低于92%时需警惕肺水肿或心功能不全，必要时延迟透析并进一步检查。预冲管路后加压至250mmHg，检测有无渗漏。确保动脉壶液面稳定，静脉夹功能正常。透析设备安全检测流程体外循环系统密闭性测试核对电导度（13.5-14.5mS/cm）、温度（36-37℃）及pH值（7.1-7.3），避免电解质紊乱或热原反应。透析液参数校准模拟空气探测器、压力超限等报警场景，确认声光报警响应及时。检查备用电源切换功能，保障突发停电时的设备持续运行。报警系统验证透析操作关键步骤03PART严格检查患者动静脉内瘘或中心静脉导管的功能状态，确保无感染、血栓或狭窄等问题，消毒穿刺部位并选择合适规格的穿刺针。血管通路评估与准备使用生理盐水充分预冲透析器及体外循环管路，排除气泡并检查管路连接密闭性，避免空气栓塞风险。管路预冲与排气将患者血管通路与透析管路无菌对接，启动血泵缓慢引血，监测动脉压和静脉压变化，确保血流稳定。循环系统连接与启动体外循环系统建立操作抗凝管理方案执行个体化抗凝剂选择根据患者出血风险、凝血功能及透析器类型，选择普通肝素、低分子肝素或无肝素抗凝方案，精确计算首剂与维持剂量。抗凝效果动态监测透析后中和处理定期检测活化凝血时间（ACT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），调整抗凝剂输注速率，防止凝血或出血并发症。对于肝素抗凝患者，透析结束前需采用鱼精蛋白中和残余肝素，并观察有无过敏反应或反跳性出血。123血流速与超滤率调控初始参数设定依据患者体重、心功能及残余肾功能，设定初始血流速（通常200-300mL/min）和目标超滤量，避免低血压或失衡综合征。持续监测血流量、跨膜压及静脉压，动态调整超滤率和钠浓度曲线，维持血流动力学稳定。针对高血流量导致的血管通路痉挛或高超滤率引发的肌肉痉挛，及时降低参数并补充生理盐水或高渗葡萄糖溶液。实时监测与调整并发症预防措施治疗过程监测要点04PART实时血压动态监控监测设备校准定期校验无创血压监测仪及动脉管路压力传感器，确保数据准确性，减少误判风险。干预阈值设定收缩压低于90mmHg或高于180mmHg时需立即干预，调整超滤速率或使用血管活性药物，避免心脑血管事件。血压波动机制分析透析过程中由于体液快速清除、血管张力变化等因素，易引发低血压或高血压，需通过动态监测识别异常趋势。凝血风险预警指征透析器纤维丝颜色变暗、静脉壶气泡增多、跨膜压持续升高超过250mmHg，提示需追加抗凝剂或更换管路。体外循环凝血征兆实验室指标联动个体化风险评估结合活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT），调整肝素剂量，维持ACT在基础值1.5-2倍范围内。糖尿病患者、低血流量患者及高脂血症患者需重点监测，此类人群更易发生凝血事件。电解质平衡维护策略钾浓度梯度控制透析液钾浓度需根据患者血钾水平动态调整（通常2-3mmol/L），避免透析后低钾血症引发心律失常。使用含钙1.25-1.5mmol/L的透析液，配合磷结合剂，预防继发性甲状旁腺功能亢进及血管钙化。碳酸氢盐透析液浓度维持在30-35mmol/L，纠正代谢性酸中毒，同时监测血pH值防止过度碱化。钙磷代谢调控酸碱状态校正应急处理预案05PART低血压紧急处理流程迅速暂停透析机超滤功能，将血流量调至最低，避免进一步血压下降，同时评估患者意识状态及生命体征。立即停止超滤并降低血流量抬高患者下肢以增加回心血量，同时遵医嘱静脉注射生理盐水或高渗葡萄糖溶液，必要时使用血管活性药物维持血压稳定。分析低血压诱因（如干体重设置不当、超滤率过高），调整透析方案，加强患者教育以避免透析前过量进食或剧烈活动。快速补充血容量持续监测患者心率、血压、血氧饱和度等指标，记录事件发生时间、处理措施及患者反应，为后续治疗提供依据。监测与记录01020403预防措施优化透析器反应应对措施识别过敏反应症状密切观察患者是否出现皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、喉头水肿等典型过敏表现，区分A型（即刻型）与B型（迟发型）反应。立即中止透析并抗过敏治疗关闭血路，弃用透析器及管路，遵医嘱给予抗组胺药物（如苯海拉明）或皮质类固醇，严重者需皮下注射肾上腺素。更换生物相容性材料后续透析优先选择合成膜透析器，预冲时充分冲洗管路，避免残留消毒剂（如环氧乙烷）诱发反应。患者评估与随访记录过敏原可能来源，建议进行过敏原检测，长期随访以预防复发。空气栓塞抢救规范排查原因与流程改进检查管路连接是否松动、静脉壶液面是否过低，加强预冲排气操作培训，完善设备报警系统定期维护记录。循环系统监测与药物干预持续心电监护，评估心律失常风险，静脉注射地塞米松减轻炎症反应，维持有效循环血量。高流量氧气吸入与心肺支持给予100%纯氧面罩吸氧，严重者需气管插管机械通气，必要时行右心室穿刺抽气或高压氧治疗。紧急夹闭静脉管路并左侧卧位立即关闭血泵，夹闭静脉端管路，使患者取头低足高左侧卧位，防止空气进入肺动脉系统。01020304患者延续性护理06PART干体重管理教育要点干体重概念与意义干体重是指透析后患者体内水分达到理想平衡状态时的体重，需通过专业评估确定。维持干体重可避免容量负荷过重导致的心力衰竭或低血压等并发症。水分摄入控制方法指导患者每日记录液体摄入量，限制盐分摄入以减少口渴感，建议使用小容量容器饮水并分次饮用，避免一次性大量摄入。透析间期体重增长监测要求患者每日晨起空腹称重，透析间期体重增长应控制在干体重的3%-5%以内，并教育患者识别水肿、呼吸困难等超负荷症状。蛋白质与热量平衡严格限制高钾食物（如香蕉、土豆）摄入，指导患者选择低磷饮食（如新鲜蔬菜替代乳制品），必要时配合磷结合剂使用。电解质与矿物质管理个体化营养调整结合患者实验室指标（如血钾、血磷）动态调整食谱，对糖尿病肾病患者需同步控制碳水化合物摄入，确保血糖稳定。根据患者残余肾功能及透析频率，制定高生物价蛋白质（如鸡蛋、瘦肉）摄入计划，同时保证充足热量以预防营养不良，避免高磷食物如加工食品。饮食控制个性化方案血压与