糖尿病分类鉴别和1型糖尿病的诊断2026

糖尿病分类鉴别和1型糖尿病的诊断2026糖尿病是一组碳水化合物代谢紊乱的代谢性疾病，由于糖异生和糖原分解异常，葡萄糖既无法充分作为能量来源被利用，又会过度生成，最终导致高血糖（1）。通过检测静脉血浆葡萄糖浓度升高或血液糖化血红蛋白（A1C）水平升高，可诊断糖尿病。临床上，糖尿病通常分为若干类型（如

1

型糖尿病、2

型糖尿病、妊娠期糖尿病，以及由其他原因引起的特定类型糖尿病，如单基因糖尿病、外分泌胰腺疾病相关糖尿病、高危药物相关糖尿病等）（2）。糖尿病的分类建议2.5

需将高血糖个体归入相应的诊断类别，以助力个体化管理。E

级证据临床上，糖尿病通常分为若干类型，但目前正基于遗传、代谢组学及其他特征和病理生理机制对分类进行重新考量（1）：1.1

型糖尿病（由自身免疫性

β

细胞破坏引起，通常导致胰岛素绝对缺乏，包括成人隐匿性自身免疫性糖尿病）2.2

型糖尿病（由非自身免疫性进行性

β

细胞胰岛素分泌不足引起，常伴随胰岛素抵抗）3.其他原因引起的特定类型糖尿病，如单基因糖尿病综合征、外分泌胰腺疾病相关糖尿病、药物或化学物质诱导的糖尿病4.妊娠期糖尿病（在妊娠中晚期诊断的糖尿病，且妊娠前无明确显性糖尿病，或妊娠期间出现的其他类型糖尿病，如

1

型糖尿病）1

型糖尿病和

2型糖尿病均为异质性疾病，其临床表现和疾病进展存在显著差异。分类对于制定个体化治疗方案至关重要，但部分个体在诊断时无法明确归入

1

型或

2

型糖尿病。传统观点认为“2

型糖尿病仅发生于成人，1

型糖尿病仅发生于儿童”，这一认知并不准确，因为两种类型的糖尿病可发生于所有年龄段。1

型糖尿病患儿常表现出典型的多尿

/

多饮症状，约半数患儿就诊时伴有糖尿病酮症酸中毒（DKA）（27-29）。成人

1

型糖尿病的起病模式更具变异性，患者可能不出现儿童患者的典型症状，且进展至需胰岛素替代治疗的过程更缓慢（30,31）。判断

1

型糖尿病最有用的特征包括：诊断年龄较小（<35

岁）、体重指数（BMI）较低（<25kg/m²）、不明原因体重下降、酮症酸中毒，以及就诊时血浆葡萄糖

>360mg/dL（>20mmol/L）（32）（图

2.1）。偶尔，2

型糖尿病患者也可能表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA）（33），尤其是在酮症倾向型糖尿病患者中，特定种族、民族和祖先群体（如黑人成人、西班牙裔

/

拉丁裔成人）的发病率更高（27）。酮症倾向型糖尿病患者初始通常需短期胰岛素替代治疗。医护人员需注意，糖尿病类型的分类在就诊时并非总能一目了然，成人新发

1

型糖尿病患者中，高达

40%

可能被误诊（如将

1

型糖尿病误诊为

2

型糖尿病）。相反，青少年发病的成人型糖尿病（MODY）患者可能被误诊为

1

型糖尿病（32）。尽管所有年龄段的糖尿病患者在起病时都可能存在分型困难，但随着

β

细胞功能显著丧失、患者需快速启用胰岛素治疗，诊断通常会变得更加明确（图

2.1）。尽管

“AABBCC”

分类法尚未经过前瞻性验证，但它仍是区分

1

型和

2

型糖尿病的实用工具：年龄（如

<35

岁个体需考虑

1

型糖尿病）；自身免疫性（如个人或家族自身免疫病史、多腺体自身免疫综合征）；体型（如

BMI<25kg/m²）；背景（如

1

型糖尿病家族史）；控制情况（更准确的表述是

“目标”，即无法通过非胰岛素治疗达到血糖控制目标）；合并症（如接受肿瘤免疫检查点抑制剂治疗可能引发急性自身免疫性糖尿病）（34）。¹

没有任何单一临床特征可单独确诊

1

型糖尿病。²

谷氨酸脱羧酶（GAD）应作为首选检测的抗体；若结果阴性，在具备检测条件的情况下，应进一步检测胰岛酪氨酸磷酸酶

2（IA-2）和

/

或锌转运蛋白

8（ZnT8）。对于未接受胰岛素治疗的个体，抗胰岛素抗体可能也有参考价值。在＜35

岁确诊、且无

2

型糖尿病或单基因糖尿病临床特征的人群中，抗体阴性结果不改变

1

型糖尿病的诊断（因为

5-10%

的

1

型糖尿病患者无抗体）。³

出现以下一项或多项特征时提示单基因糖尿病：确诊时糖化血红蛋白（A1C）＜58mmol/mol（＜7.5%）、父母一方患糖尿病、存在特定单基因病因相关表现（如肾囊肿、部分脂肪营养不良、母系遗传耳聋、无肥胖但严重胰岛素抵抗）、单基因糖尿病预测模型概率＞5%（可通过/exeter-diabetes-app/ModYCalculator查询）。⁴C

肽检测仅适用于接受胰岛素治疗的人群。在分类诊断场景中，进食

5小时内的随机样本（同时检测血糖）可替代正式的

C

肽刺激试验：若结果≥600pmol/L（≥1.8ng/mL），检测场景不影响结果；若结果＜600pmol/L（＜1.8ng/mL）且同期血糖＜4mmol/L（＜70mg/dL），或受检者可能处于空腹状态，需考虑重复检测；结果极低（如＜80pmol/L[＜0.24ng/mL]）则无需重复检测。对于接受胰岛素治疗的患者，需在停用胰岛素前检测

C

肽，以排除严重胰岛素缺乏；高血糖急症发作后

2

周内不要检测

C

肽。⁵2

型糖尿病的特征包括：体重指数（BMI）升高（≥25kg/m²）、无体重下降、无酮症酸中毒、高血糖程度较轻；鉴别度较低的特征包括：非白种人种族、家族史、就诊前症状持续时间更长且严重程度更轻、代谢综合征表现、无自身免疫性疾病家族史。⁶若基因检测未证实单基因糖尿病，则分类不明确，需通过临床决策确定治疗方案。⁷

对于年龄较大的个体，应重点考虑

2

型糖尿病；部分情况下，排查胰腺源性或其他类型糖尿病可能是合适的。⁸

疑似

1

型糖尿病但未接受胰岛素治疗的患者，需密切监测和教育，以便在血糖恶化时能快速启动胰岛素治疗。⁹

C

肽值

200-600pmol/L（0.6-1.8ng/mL）通常与

1

型糖尿病或青年发病的成年型糖尿病（MODY）相符，但也可能出现在接受胰岛素治疗的

2

型糖尿病患者中（尤其是

BMI

正常或偏低、或病程较长者）。（本图改编并重印自

Holt

等人的研究

[32]）在

1

型和2

型糖尿病中，遗传和环境因素均可导致

β

细胞数量和

/

或功能进行性丧失，最终表现为临床高血糖。一旦出现高血糖，所有类型糖尿病患者均面临发生相同慢性并发症的风险，只是进展速度可能不同。未来，通过更精准地明确

β

细胞损伤或功能障碍的多种机制，将为糖尿病个体化治疗方案的制定提供依据（35）。目前正在进行的研究致力于结合临床、病理生理和遗传特征，更精准地界定当前分类体系下的糖尿病亚类，以期制定个体化治疗策略（24）。诊断为

1

型糖尿病的患者，也可能同时具有

2

型糖尿病的典型特征（如胰岛素抵抗、肥胖及其他代谢异常）；在临床实践中采用更精准的亚类分类前，将此类患者归类为

“同时具有

1

型和

2

型糖尿病特征”，可能更有利于其获取血糖监测系统和接受恰当治疗（如使用胰高血糖素样肽

-1

受体激动剂

[GLP-1RA]

或钠

-

葡萄糖协同转运蛋白

2[SGLT2]

抑制剂，以获得潜在的体重改善及其他心代谢获益）。从

1

型糖尿病的病理生理机制来看，前瞻性研究表明，持续存在两种或两种以上胰岛自身抗体是临床糖尿病发生的极大概率预测因素（36）。对从出生或幼年开始随访的高危人群队列研究发现，自身抗体血清转化极少发生在

6

个月龄前，且在

9-24

个月龄间出现血清转化高峰（37-39）。从临床前期进展至症状期

1

型糖尿病的速度，取决于首次检测到自身抗体的年龄、自身抗体数量、自身抗体特异性及自身抗体滴度。在糖尿病临床起病前，血糖和

A1C

水平可能已显著升高（如空腹血糖和

2

小时血糖的变化可能在诊断前约

6

个月出现）（40）；因此，在理想情况下，通过对

1

型糖尿病高危人群进行系列监测，可在糖尿病酮症酸中毒（DKA）发生前确诊疾病。目前，1

型糖尿病进展的三阶段模型也被用作研究和监管决策的框架（35,41）。对于成人起病的缓慢进展性自身免疫性糖尿病，究竟应称为

“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）”

还是

“1

型糖尿病”，目前存在争议。在本分类体系中，所有由自身免疫性

β

细胞破坏引起的糖尿病（无论起病年龄）均归入

1

型糖尿病范畴。“LADA”

这一术语在临床实践中应用广泛且可接受，其实际意义在于提高医护人员对

“成人可能发生缓慢进展性自身免疫性

β

细胞破坏”

的认知（42），从而在血糖控制恶化或糖尿病酮症酸中毒（DKA）发生前尽早启用胰岛素治疗（31,43）。有证据表明，依赖未经验证的自身抗体检测诊断

LADA，可能导致部分

2

型糖尿病患者被误诊。通过使用特异性更高的检测方法、对其他自身抗体进行验证检测，以及仅对具有自身免疫性糖尿病临床特征的个体进行检测，可提高

LADA

诊断的准确性（44）。2

型糖尿病中

β细胞损伤和功能障碍的机制更具异质性，但

β

细胞胰岛素分泌不足和功能障碍（常伴随胰岛素抵抗）似乎是共同特征。2

型糖尿病与胰岛素分泌缺陷相关，这些缺陷与遗传易感性、表观遗传改变、炎症反应和代谢应激有关。未来的糖尿病分类体系可能会聚焦于

β

细胞功能障碍的潜在病理生理机制（24,35,45）。1

型糖尿病的诊断和特定类型建议2.6

需通过检测胰岛素自身抗体（IA）、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）、胰岛抗原

2

自身抗体（IA-2）或锌转运体

8自身抗体（ZnT8），筛查临床前期

1

型糖尿病。B

级证据2.7

应向有

1

型糖尿病家族史或已知遗传风险升高的人群，提供基于自身抗体的临床前期

1

型糖尿病筛查。B

级证据2.8a

对于筛查结果显示一种或多种胰岛自身抗体阳性的个体，需评估其是否处于

3

期（显性）1

型糖尿病（使用A1C、尿常规和

/

或血浆葡萄糖检测），此类患者需立即接受临床管理和健康教育。B

级证据2.8b

对于多种胰岛自身抗体确诊阳性但未发展为显性

1

型糖尿病的个体，其进展至

3

期1

型糖尿病的风险较高，应转诊至专科中心进行代谢分期（表

2.4）、接受健康教育，并考虑参与预防试验或使用获批治疗药物（如

teplizumab）。B

级证据2.9

对于仅胰岛抗原2

自身抗体（IA-2）确诊阳性的个体，需与多种胰岛自身抗体阳性个体一样进行监测，因为

IA-2

自身抗体阳性是疾病进展的独立风险因素。B

级证据对于仅一种胰岛自身抗体确诊阳性的个体，需每

6

个月至

3

年（根据年龄调整）重复进行抗体检测，以评估抗体是否持续存在或发生血清转化。E

级证据2.10

对于具有

1

型糖尿病表型风险因素（如诊断年龄较小、不明原因体重下降、酮症酸中毒、短期内需胰岛素治疗）的成人糖尿病患者，推荐使用标准化胰岛自身抗体检测进行分型。E

级证据免疫介导性糖尿病自身免疫性

1

型糖尿病占所有糖尿病病例的

5%-10%，由胰腺

β

细胞自身免疫性破坏引起。自身免疫标志物包括胰岛细胞自身抗体，以及针对谷氨酸脱羧酶（GAD，如

GAD65）、胰岛素、酪氨酸磷酸酶（胰岛抗原

2[IA-2]、胰岛抗原

2b[IA-2b]）和锌转运体

8（ZnT8）的自身抗体。目前正在开展多项临床研究，探索在胰岛自身免疫证据阳性人群中预防或延缓

1

型糖尿病发生的方法（/our-research/prevention-studies）（36-38,43,46,47）。该疾病与人类白细胞抗原（HLA）系统存在强关联，与

DQB1

和DRB1

单倍型相关；在部分研究中，遗传筛查被用于识别高危人群。这些基因中的特定等位基因可能具有易感性（如DRB10301-DQB10201[DR3-DQ2]、DRB10401-DQB10302[DR4-DQ8]）或保护性（如

DRB11501、DQA10102-DQB1*0602）。1

型糖尿病

1

期的定义为：存在两种或两种以上上述自身抗体，且血糖正常（表

2.4）。在

1

期，5

年内进展为症状性

1

型糖尿病的风险总体约为

44%，但根据自身抗体数量、滴度、特异性，以及血清转化年龄和遗传风险的不同，风险存在显著差异（41）。2

期包括胰岛自身抗体阳性（通常为多种）且血糖异常（尚未达到糖尿病诊断标准）的个体（血糖异常可通过表

2.4所列一项或多项标准定义）。进展至

2

期后，2

年内进展为

3

期

1

型糖尿病的风险约为

60%，5

年内约为

75%（48,49）。对于任何一种或多种胰岛自身抗体阳性的个体，应尽快进行

3

期

1

型糖尿病的早期诊断检测（表

2.4），以避免因专科转诊等待时间过长而延误治疗。尽早识别明显高血糖，有助于在

3

期诊断时预防糖尿病酮症酸中毒（DKA），并指导转诊的紧急程度。在

1

型糖尿病预防试验（DiabetesPreventionTrial-Type1）中，对高危家庭成员每半年进行一次口服葡萄糖耐量试验（OGTT），与未参与监测项目的个体相比，该组患者在疾病确诊时糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生率相对较低（4%）（50）。一份共识报告就自身抗体阳性个体何时需重复抗体检测、如何监测代谢状态，以及监测频率提供了指导（51）。单一自身抗体阳性结果也需进行代谢评估，因为部分个体在接近

3

期时可能失去可检测到的抗体。具体而言，仅胰岛抗原

2

自身抗体（IA-2）阳性的个体，其监测频率应与多种自身抗体阳性个体相同，因为他们在

1

型糖尿病各阶段进展中的风险相当（52）。对于仅非

IA-2

自身抗体阳性的个体，疾病进展风险更具异质性，取决于年龄、抗体类型和其他风险因素。儿童队列研究表明，在持续单一胰岛自身抗体阳性的儿童中，10

年内进展为临床

1

型糖尿病的累积风险约为

14%-15%，大部分风险在血清转化后的前

2

年内累积，且年龄较小和单一

IA-2

自身抗体阳性与最高风险相关（36）。成人的疾病进展风险较低，且随年龄增长而降低；由于缺乏前瞻性数据来确定最佳监测间隔，目前成人的监测间隔是根据儿童人群的模式和临床糖尿病诊疗经验推断得出的。基于上述信息，临床实践中应根据年龄，每

6

个月至

3

年对四种胰岛自身抗体（GAD自身抗体、IA-2

自身抗体、胰岛素自身抗体、ZnT8

自身抗体）、随机静脉或毛细血管血糖，以及

A1C

进行重复检测。对于≤3

岁儿童，每

6

个月检测一次，持续

3

年，之后每年检测一次，再持续

3

年；对于

3-18

岁儿童和青少年，每年检测一次，若

3

年内未进展为多种抗体阳性或出现血糖异常，可考虑停止检测；对于成人，每

3

年检测一次，若存在其他风险因素（如合并其他自身免疫性疾病、遗传风险评分升高、一级亲属患有

1

型糖尿病），则每年检测一次（51）。在

3

期

1型糖尿病成人患者中，单独谷氨酸脱羧酶（GAD）自身抗体阳性较为常见，且此类患者在诊断后内源性胰岛素分泌的丧失速度较慢（32）。在

1

型糖尿病早期阶段，单独GAD65

自身抗体阳性与胰岛抗原

2（IA-2）或

ZnT8

自身抗体阳性相比，进展至

3

期的速度更慢（1,53）。β

细胞破坏的速度存在显著个体差异：部分个体（尤其是婴幼儿，但不限于婴幼儿）破坏速度较快，而另一些个体（主要是成人，但不限于成人）破坏速度较慢（40,54）。儿童和青少年患者常以糖尿病酮症酸中毒（DKA）作为疾病的首发表现，且在过去

20

年中，美国儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒的发生率有所上升（27-29）。其他患者可能仅表现为轻度空腹高血糖，但在感染或其他应激状态下，血糖可迅速进展为严重高血糖和

/

或糖尿病酮症酸中毒（DKA）。成人患者可能在多年内保留足够的

β

细胞功能以避免糖尿病酮症酸中毒（DKA）；部分此类患者可能出现缓解期，表现为胰岛素需求量减少（可持续数月至数年），但最终仍需依赖胰岛素治疗，且存在发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险（30,31,55-57）。在疾病后期，患者胰岛素分泌极少或几乎无分泌，表现为血浆

C

肽水平极低或无法检测到。β

细胞的自身免疫性破坏涉及多种遗传因素，同时也与环境因素相关，但目前对这些环境因素的了解仍不充分。尽管

1

型糖尿病患者在就诊时通常无肥胖，但肥胖在普通人群中的发生率日益升高；因此，不应因患者存在肥胖而排除

1

型糖尿病的检测。1

型糖尿病患者还易合并其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、格雷夫斯病、乳糜泻、艾迪生病、白癜风、自身免疫性肝炎、重症肌无力和恶性贫血（见第

4

章

“综合医学评估与合并症评估”）。1

型糖尿病可能与单基因多腺体自身免疫综合征相关，包括免疫失调、多内分泌腺病、肠病、X

连锁（IPEX）综合征（一种由叉头框蛋白

3[FOXP3]

基因突变引起的早发性系统性自身免疫性遗传病），以及由自身免疫调节因子（AIRE）基因突变引起的另一种疾病（58,59）。已有研究发现某些病毒与

1

型糖尿病相关，如肠道病毒（如柯萨奇

B

病毒）。在

2019

年冠状病毒病（COVID-19）大流行初期，多项报告指出高血糖、糖尿病酮症酸中毒（DKA）和新发

1

型糖尿病的发生率升高，提示严重急性呼吸综合征冠状病毒

2（SARS-CoV-2）可能是易感人群中

1

型糖尿病的触发或加速因素（60）。近期来自多个国家的大型队列研究和登记研究结果不一：部分研究显示

COVID-19感染后

1

型糖尿病风险轻度升高，而另一些研究则认为这种关联主要源于医疗服务可及性降低和诊断延迟（61,62）。这些数据表明，病毒直接作用和大流行相关的间接因素均可能导致初期观察到的

1型糖尿病发生率升高。目前正在开展相关研究，以明确

SARS-CoV-2

感染与

1

型糖尿病风险的长期关系，包括建立全球登记系统

——CoviDIAB

登记系统（63）。免疫检查点抑制剂诱导的自身免疫性糖尿病免疫治疗（尤其是免疫检查点抑制剂

[ICIs]）在肿瘤治疗中的应用，引发了一系列意外不良反应，包括免疫系统激活导致的自身免疫性疾病。免疫检查点抑制剂可诱发暴发性自身免疫性糖尿病，表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA），且作为内源性

β

细胞功能标志物的

C

肽水平极低或无法检测到（64,65）。此类患者中，不到半数存在胰岛自身抗体，且大多数不会出现

1

型糖尿病中常见的部分缓解期，这支持了

“其病理生理机制与

1

型糖尿病存在部分差异”

的观点。免疫检查点抑制剂诱导的糖尿病发生率为

0.6%-1.4%，在使用程序性死亡蛋白

1（PD-1）/

程序性死亡配体

1（PD-L1）通路抑制剂（单独使用或与其他检查点抑制剂联合使用，如抗细胞毒性

T

淋巴细胞相关抗原

4[CTLA-4]

抗体）的患者中更为常见（66）。此外，大多数免疫检查点抑制剂相关自身免疫性糖尿病患者携带

1

型糖尿病高危

HLA

易感单倍型，但携带

1

型糖尿病中性或保护性

HLA

单倍型的个体也可能发生免疫检查点抑制剂相关糖尿病（67）。目前，尚无法通过家族史或自身抗体预测患病风险；因此，所有使用此类药物的医护人员，或为有此类药物使用史患者提供诊疗的医护人员，均需警惕这一不良反应，并对患者进行相应教育和监测。特发性

1

型糖尿病部分

1

型糖尿病病例病因不明。此类患者表现为持续性胰岛素缺乏，易发生糖尿病酮症酸中毒（DKA），但无

β

细胞自身免疫证据。然而，仅有少数

1

型糖尿病患者属于此类。1

型糖尿病风险筛查1

型糖尿病的发病率和患病率呈上升趋势（68）。1

型糖尿病患者常表现为急性糖尿病症状和显著高血糖，其中

25%-50%

的患者在确诊时已出现危及生命的糖尿病酮症酸中毒（DKA）（27-29）。有

1

型糖尿病家族史的个体，其患病风险高于普通人群，但约

90%

的

1

型糖尿病患者无明确家族病史。多项研究表明，通过检测

1

型糖尿病患者亲属（41）、普通人群儿童（69,70）或普通人群中遗传风险较高的儿童（71）的胰岛自身抗体，可识别出许多将发生

1

型糖尿病的个体。一项研究对来自芬兰、德国和美国的三个儿童队列进行了分析，评估了从自身抗体血清转化阳性到进展为

1

型糖尿病的风险。在

585

名出现两种以上自身抗体的儿童中，近

70%