医学生护理 内科肝硬化护理课件

医学生护理内科肝硬化护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在消化内科的护士站，望着走廊尽头23床的老李——他正扶着床头缓缓起身，腹胀如鼓的腹部让这个52岁的男人连转身都要扶着腰。这是我近三个月来管过的第7位肝硬化患者了。作为工作8年的内科护士，我常想：肝硬化这个“沉默的杀手”，为何总能在悄然中啃噬掉患者的健康？根据《中国肝硬化诊疗指南》数据，我国肝硬化年发病率约17.1/10万，其中乙肝病毒感染和长期酗酒是主因。而更让我揪心的是，很多患者确诊时已处于失代偿期，腹水、消化道出血、肝性脑病等并发症像定时炸弹，随时可能引爆。护理，是连接治疗与康复的关键纽带。我曾见过因护理不当导致腹水反复的患者，也见证过通过系统护理让病情稳定半年的案例。对医学生而言，掌握肝硬化护理不仅是技能的学习，更是对“整体护理”理念的实践——从生理到心理，从急性期到恢复期，从病房到家庭，每一个环节都需要细致的观察与专业的干预。今天，我将以老李的案例为线索，和大家一起梳理肝硬化护理的全流程。02病例介绍病例介绍老李是2023年9月15日入院的。那天他捂着肚子走进病房，眉头皱成一团：“护士，我这肚子胀了半个月，吃不下饭，走路都费劲。”追问病史才知道，他有20年饮酒史，每天白酒半斤，5年前体检发现“酒精性肝病”，但总觉得“不疼不痒的，戒什么酒”。近1个月乏力加重，尿少，下肢开始浮肿，这才被家人“押”来医院。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；慢性病容，皮肤晦暗，可见肝掌（大鱼际处片状红斑），颈部2枚蜘蛛痣；腹部膨隆呈蛙状，腹围105cm，移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿（+）。辅助检查：肝功能示ALT128U/L（正常0-40），AST186U/L（正常0-40），白蛋白28g/L（正常35-55），总胆红素45μmol/L（正常3.4-17.1）；腹部B超提示“肝硬化、脾大（厚5.2cm）、腹腔大量积液（最深约8cm）”；血常规示血小板78×10⁹/L（正常100-300）；乙肝五项阴性（排除病毒性肝炎）。病例介绍医生诊断：酒精性肝硬化（失代偿期）、腹腔积液、低白蛋白血症。“护士，我这病还能好吗？”老李妻子攥着他的手，眼里泛着泪。那一刻，我知道接下来的护理不仅要解决生理问题，更要安抚这对被疾病击垮的夫妻。03护理评估护理评估面对老李这样的患者，护理评估必须“多维度、细观察”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵听、用心去感受患者的需求。”健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：①饮酒史：每日酒精摄入量约100g（白酒500ml×52度×0.8=208g，超过“每日40g持续5年”的酒精性肝病诊断阈值）；②既往史：5年前确诊酒精性脂肪肝，未规范治疗；③用药史：自行服用“保肝药”（具体不详），未戒酒；④家族史：无肝病遗传史。身体状况评估从“视、触、叩、听”四诊入手：症状：主诉腹胀（评分7分，0-10分视觉模拟量表）、乏力（日常活动需家人协助）、纳差（每日进食量约200g，以粥为主）、尿少（每日尿量约800ml）；体征：肝掌、蜘蛛痣（提示雌激素灭活障碍）；腹部膨隆，腹围105cm，脐疝（腹水长期压迫所致）；双下肢水肿至膝关节；实验室指标：白蛋白28g/L（低蛋白血症是腹水形成主因），血小板减少（脾功能亢进），胆红素升高（肝功能损伤）。心理社会评估老李一开始很抗拒：“不就肚子胀吗？输点液就行。”但当我给他看B超单上“肝硬化”的诊断时，他沉默了。妻子说：“他最近总失眠，半夜起来坐着叹气，说‘拖累你们了’。”经济压力也是问题——老李是家里的主要收入来源，住院费、后续治疗让这个普通家庭犯了难。评估小结：这是一位因长期酗酒导致失代偿期肝硬化的患者，存在严重腹水、低蛋白血症、营养失调，同时伴随焦虑、家庭支持系统压力大等问题。护理需围绕“减轻症状、预防并发症、改善心理状态”展开。04护理诊断护理诊断体液过多（与门静脉高压、低白蛋白血症导致腹水形成有关）：表现为腹围105cm、移动性浊音阳性、双下肢水肿；活动无耐力（与肝功能减退、能量代谢障碍有关）：表现为乏力、日常活动需协助；基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合老李的评估结果，我们提出以下护理诊断：营养失调：低于机体需要量（与肝功能减退、消化吸收障碍、纳差有关）：表现为白蛋白28g/L、每日进食量少；焦虑（与疾病预后不确定、经济压力有关）：表现为失眠、情绪低落；潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎（与食管胃底静脉曲张、血氨代谢障碍、免疫力低下有关）。010203040506护理诊断这些诊断不是孤立的，比如腹水加重会影响食欲，进而加剧营养失调；焦虑情绪可能导致患者不配合治疗（如偷偷饮酒），诱发并发症。护理时需动态观察，及时调整。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量。我们为老李制定了“2周内腹围减少10cm、白蛋白升至32g/L、焦虑评分降至4分以下”的短期目标，以及“出院前掌握饮食/用药要点、无并发症发生”的长期目标。针对“体液过多”的护理目标：2周内腹围≤95cm，尿量≥1500ml/日，下肢水肿减轻。措施：限钠限水：严格执行“每日钠摄入500-800mg（相当于食盐1.2-2.0g）、入水量≤1000ml（前一日尿量+500ml）”的原则。我专门用食品秤给老李演示：“您看，这一小勺盐是2g，全天只能吃这么多。”体位管理：协助取半卧位（抬高床头30），减轻膈肌压迫，改善呼吸；下肢水肿时用软枕垫高，促进静脉回流。监测指标：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物）、腹围（平脐测量），记录24小时出入量（精确到10ml）。老李一开始嫌麻烦：“护士，天天量有必要吗？”我指着记录本说：“昨天您体重涨了1kg，今天腹围多了2cm，说明腹水在加重，得调药了。”他这才认真配合。针对“体液过多”的护理用药护理：遵医嘱予螺内酯（100mg/日）+呋塞米（40mg/日），监测电解质（尤其血钾，螺内酯保钾、呋塞米排钾，需动态平衡）。用药第3天，老李说“尿多了”，尿量从800ml升至1800ml，腹围降到100cm，这是好迹象。针对“营养失调”的护理目标：2周内白蛋白≥32g/L，每日进食量≥500g（优质蛋白为主）。措施：饮食指导：制定“高热能（2500kcal/日）、高蛋白（1.5g/kg/日，约80g）、高维生素、低脂肪、易消化”饮食。考虑老李纳差，建议少量多餐（每日5-6餐），选择鱼肉、鸡蛋羹、豆腐等优质蛋白（植物蛋白可减少氨生成，更适合肝硬化患者）。但需警惕：若血氨升高（如>50μmol/L），需暂时限制蛋白，以碳水化合物为主。静脉补充：每日输注人血白蛋白10g（提高胶体渗透压，促进腹水吸收），输后30分钟予呋塞米20mg静推（增强利尿效果）。食欲调节：观察老李对食物的偏好，他说“想吃点酸的”，就建议家属做番茄蛋汤、酸梅汤（无糖），刺激食欲。针对“活动无耐力”的护理目标：1周内可自行如厕，2周内可在病房内慢走10分钟。措施：制定活动计划：急性期（前3天）以卧床休息为主，可床上翻身、四肢被动活动；第4天起，协助坐于床边5分钟/次，每日2次；第6天，搀扶行走至卫生间（约10米）；第10天，独立在病房内慢走（监测心率不超过100次/分）。能量支持：活动前30分钟予少量饼干（防止低血糖），活动后观察有无头晕、乏力加重，及时调整强度。针对“焦虑”的护理目标：1周内焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下。措施：心理疏导：利用晨间护理时间和老李聊天：“我理解您担心家里，但您现在把病控制好，才是对家人最好的支持。”给他看之前类似患者的康复案例（经同意后），增强信心。家属参与：单独和老李妻子沟通：“您的情绪会影响他，在他面前尽量保持积极。”教她按摩老李肩颈、陪他听喜欢的戏曲，转移注意力。经济支持：联系医院社工，协助申请慢性病补助，减轻顾虑。经过10天护理，老李腹围降到92cm，白蛋白30g/L，能自己走到护士站测体重，脸上终于有了笑容：“护士，我现在能吃一碗粥了，夜里也能睡踏实了。”这让我更确信：护理的温度，藏在每一次耐心的解释、每一份量身定制的计划里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝硬化患者的“危机”往往藏在细微处。我曾见过患者因一次用力排便诱发上消化道出血，也遇过家属喂了半块红烧肉导致肝性脑病的案例。对老李这类失代偿期患者，并发症预防是护理的“重中之重”。上消化道出血观察要点：询问有无“烧心”“反酸”（提示胃食管反流，可能损伤曲张静脉）；观察大便颜色（黑便提示少量出血，呕血或鲜红血便提示大出血）；监测生命体征（血压下降、心率增快是早期休克信号）。护理措施：饮食：避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品），水果切小块或打泥；用药：遵医嘱予奥美拉唑（抑酸护胃）、普萘洛尔（降低门脉压力），观察有无头晕、心率减慢（普萘洛尔需从小剂量开始）；急救准备：床旁备三腔二囊管、负压吸引器，一旦发现呕血，立即头偏向一侧（防误吸），建立静脉通道，通知医生。肝性脑病观察要点：性格改变（如平时开朗突然沉默，或沉默者突然多话）；计算力下降（“100减7等于多少？”连续3次错误需警惕）；扑翼样震颤（让患者双手平举、手背伸展，观察有无震颤）；血氨监测（正常<40μmol/L，升高需干预）。护理措施：限制蛋白：血氨升高时，蛋白摄入≤0.5g/kg/日（以植物蛋白为主）；保持大便通畅：予乳果糖（30ml/日）酸化肠道，减少氨吸收；禁用肥皂水灌肠（碱性环境促进氨吸收）；避免诱因：防止感染（感染可增加氨生成）、避免大量放腹水（诱发电解质紊乱）、慎用镇静剂（加重肝损伤）。自发性腹膜炎观察要点：1体温（>37.8℃需警惕）；2腹痛性质（持续性隐痛或胀痛）；3腹水变化（原为漏出液，若变为渗出液提示感染）。4护理措施：5无菌操作：腹腔穿刺放腹水时严格消毒（老李入院后放腹水1000ml，送检）；6观察用药反应：遵医嘱予头孢哌酮（覆盖革兰阴性菌），监测有无皮疹、腹泻（警惕二重感染）；7增强免疫力：补充维生素C、锌（促进免疫细胞功能）。8自发性腹膜炎在老李住院的2周里，我们每天早晚评估这些指标。有天晨间护理时，他说“肚子有点隐隐疼”，我立即触诊：全腹软，无反跳痛，但体温37.6℃。急查腹水常规：白细胞计数200×10⁶/L（正常<100×10⁶/L），提示早期感染。及时加用抗生素后，3天体温降至正常，腹痛消失。这让我深刻体会到：并发症的“早发现、早处理”，靠的是护士的“多问一句、多查一眼”。07健康教育健康教育出院前1天，老李坐在床边收拾东西，妻子捧着刚买的保温杯：“护士，我们回家后该注意啥？”健康教育不是简单的“发手册”，而是用患者能理解的语言，把“专业知识”转化为“生活指南”。疾病知识教育“肝硬化是肝脏的‘疤痕’，不能完全逆转，但可以控制进展。”我指着肝脏模型解释：“您的肝脏像一块被反复浸泡的海绵，现在有很多疤痕（纤维化），但只要不继续损伤（戒酒），剩下的健康肝细胞还能工作。”饮食指导“回家后吃饭要‘三少三多’：少盐（每天不超过2g）、少硬（不吃坚果、脆骨）、少酒（一滴都不能喝）；多软（粥、面条）、多蛋白（鱼、蛋、豆腐）、多维生素（新鲜蔬菜，煮软些）。”我递给老李一张“饮食清单”，上面画着√（推荐）和×（禁忌），他笑着说：“这个好，我老伴一看就懂。”用药指导“这是螺内酯和呋塞米，要按时吃，不能自己加量。”我拿出药盒，在标签上写：“早饭后各1片”。“如果尿量突然减少（<1000ml/日）或增多（>2500ml/日），要立即来医院调药。”特别强调：“不要随便吃中药、保健品，很多药伤肝！”自我监测指导教老李和妻子“三看一摸”：①看肚子：每天早晨测腹围（做标记，和入院时对比）；②看大便：颜色变黑（像柏油）或变红，立即就诊；③看精神：说话含糊、不认人，要打120；④摸小腿：按一下有坑（凹陷性水肿），说明腹水可能反复。复诊计划“出院后2周复查肝功能、腹部B超，1个月查胃镜（看食管静脉曲张程度）。”我把复诊单塞进老李的病历袋：“有问题随时打科室电话，我们24小时有人。”临出院时，老李握着我的手：“护士，我一定听你们的，把酒戒了。”他妻子抹着眼泪：“谢谢你们，让他有了希望。”那一刻，我觉得所有的熬夜观察、反复解释都值得——护理的意义，不就是帮患者重新找到生活的支点吗？08总结总结从老李的案例中，我深刻体会到：肝硬化护理是“医学+人文”的实践。它不仅需要我们掌握腹水管理、并发症观察的“硬技能”，更需要用同理心去理解患者的焦虑、用耐心去传递健康知识。回顾整个护理过程，我们始终遵循“评估-诊断-计划-实施-评价”的护理程