河南省人民医院心血管内科-高传玉

河南省人民医院心血管内科

高传玉AMI再灌注策略:临床实践与临床指南NoSTElevationSTElevationACS=斑块破溃+血栓形成DaviesMJ

Heart83:361,2000HammLancet358:1533,2001ACS患者有着很高的死亡风险入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究）

non-STEMI39%UA22%

随访时间死亡率住院期7.5%6个月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年

39.2%TangEW,WongCK,HerbisonP.GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(GRACE)hospitaldischargeriskscoreaccuratelypredictslong-termmortalitypostacutecoronarysyndrome.

AmHeartJ.2007Jan;153(1):29-35.时间就是心肌心肌就是生命心肌梗死的诊断典型症状：胸痛持续30分钟以上典型心电图变化：ST段抬高，持续30分钟典型心肌酶学变化

血管再通治疗溶栓PCI确诊的心肌梗死怎么处理？指南要求直接PCI：90分钟内不能PCI，溶栓+转院溶栓:>1H的PCI延迟治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度

溶栓治疗就诊至开始溶栓时间直接PCI

就诊至首次球囊扩张时间（数据来自GRACE注册研究）就诊至开始溶栓时间(min)就诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（%）6个月死亡率（%）黄金救治时间:120分钟入院前溶栓治疗NS直接PCI入院前溶栓治疗AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要终点:死亡或再发心梗或卒中1年时死亡入院前溶栓治疗直接PCILog秩检验：P=1.27Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院内溶栓治疗无再灌注措施USIC2000研究:≤3小时入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小时入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注册研究,N=26205

7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小时再灌注>2小时时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率

介入治疗—PCI指南与溶栓治疗的比较：IRA再通率高，再闭塞率低，出血的危险性低，在有条件医院(90分钟)有代替溶栓治疗的趋势，并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症者更加适合。对发病已12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者不应进行急诊PTCA。可在病情稳定后(3-5D)再考虑PCI溶栓治疗后，仍有明显胸痛，ST段不回落，仍可进行补救性PTCA,使IRA再通。AMI溶栓后的处理男，46岁，机关干部每天数次心绞痛发作时：下壁导联ST抬高诊断：变异性心绞痛危险：IIIb造影：右冠状动脉多处严重狭窄5F桡动脉鞘5FJR4导管造影

AMI溶栓成功后，

病人依然处于循环衰竭状态AMI前ECG正常疼痛1小时ST抬高溶栓1小时ECG正常男,46岁,UAP溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血症状急诊PCI,6F股动脉途径器械:6FJR4大腔

GUDIANT

Pilot50钢丝,

Lepu2.5X20球囊,Lepu3X24,3X18,3X18

Partner支架3枚,20ATMX20秒溶栓成功后血流动力学不稳定者应尽早行PCI(ACC/AHA)溶栓后PCI的类型

溶栓立即PCI

延迟PCI血管开通血管未开通挽救性PCI

辅助性PCI易化PCI无创判断有创判断STEMI:TIMI血流与死亡率GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:闭塞TIMI1:通过TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI:溶栓的TIMI3级血流率ACC/AHAGuidelines,2000&Clin

Cardiol,2001,24:577-84.溶栓治疗的TIMI3级血流率最多只能达到63%STEMI:PCI的TIMI3级血流率AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3级血流率达到90%以上!再灌注治疗策略的选择及评价

PCIvs.溶栓直接PCI

补救PCI

易化PCI

延迟PCILancet2003;361:13–2023RCTs荟萃分析结果（n=7739)

PCIvs.溶栓PRAGUE-2试验30天死亡率比较溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94–104

转运行直接PCIvs

就地溶栓5RCTs*荟萃分析结果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–20

发病早期（≤3h)来院

不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心介入治疗会有延误转运距离过长DoortoBalloon时间>90minPCI开始时间比溶栓延迟>1h

技术熟练的PCI中心术者经验≥75例/年手术组直接PCI经验≥36例/年DoortoBalloon时间<90min

高危STEMI心源性休克Killip≥3级溶栓禁忌证尤其是颅内出血高危者发病>3h来院诊断有疑问首选溶栓首选PCI

直接PCI（PrimaryPCI）

定义AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗高危患者获益明显

≥75岁

OMI史

首次SBP<100mmHg和HR>100次/min

就诊时心功能KillipⅡ～Ⅳ级

前壁STEMI

急性期仅扩张IRA

血流动力学不稳定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建

急诊植入支架效果优于单纯PTCA

补救PCI（RescuePCI）定义对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI

溶栓后45~60min如无冠脉开通征象可行补救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合

RESCUE试验Circulation1994;90:2280-2284随机对照试验首次前壁心梗且溶栓失败病人补救PTCA(n=78)Vs

保守治疗(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT试验英国多中心随机试验（n=427）

AMI发病6h之内溶栓，溶栓90min后ST段下降<50%者分3组溶栓治疗失败

补救PCI:可行!介入治疗保守治疗事件数/样本量00.511.522.53相对危险（RR）REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,

P=0.012总体死亡/再发心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究

易化PCI（FacilitatedPCI）定义

发病12h内有计划的PCI，且在PCI前行血栓解聚治疗，以减少就医至直接PCI之间时间的延搁所带来的影响

术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果

大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望ASSENT-4PCI研究90天随访结果(%)易化PCI令人失望Lancet2006;367:569-78

延迟PCI（DelayedPCI）:中国病人的特点Openarteryhypothesis与药物治疗相比，延期PCI开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV级心衰复合终点下降主要终点:死亡、心梗或NYHAIV级心衰住院的复合终点PCI支架治疗n=1082药物治疗n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI0~1级)符合高风险标准:LVEF<50%,和/或供血区较大的主要动脉近端闭塞排除标准:NYHAIII~IV级心衰,休克,血肌酐>2.5mg/dl,造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血随机分组基线:22%女性,平均年龄59岁,平均随访3年,平均LVEF48%治疗药物:阿司匹林,有适应证者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂药(禁忌证除外)OAT研究设计HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要终点死亡、MINYHAIV级HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)PCI术，术后3个月缺损面积未见减少(20%)溶栓以后择期(1-4W)PCI治疗的三种预后术前：51%45天：24%80天：22%PCI术后梗死面积缩小(40%)术前：240:47.03%;45天：452:14.03%;90天：7