多器官功能障碍综合征姑息个案护理

多器官功能障碍综合征姑息个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，78岁，于2025年3月10日14:00因“咳嗽咳痰伴气促5天，意识模糊1天”急诊入院，收治于重症医学科（ICU）。患者家属代诉，患者近期无外伤、手术史，无传染病接触史，无药物过敏史，日常居住于社区养老公寓，由子女定期探望照顾。（二）现病史患者5天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄白色脓痰，每日痰量约50-80ml，伴活动后气促，休息后可稍缓解，无胸痛、咯血、发热等症状。家属自行给予“氨溴索口服液”口服3天，症状未改善，反而逐渐加重。1天前患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，偶有躁动，伴尿量减少（每日约300ml），无呕吐、抽搐，家属遂拨打120送至我院急诊。急诊予“头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、氨茶碱平喘、补液”等治疗后，症状无明显缓解，为进一步治疗收入ICU。（三）既往史患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律使用“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日）”，日常活动轻度受限；高血压病史15年，血压最高达165/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日）”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日）”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。无冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，无重大手术、输血史。（四）入院查体生命体征：体温38.9℃（腋温），脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压88/56mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧状态），体重52kg，身高158cm。意识与精神状态：嗜睡状，呼之能应，回答问题含糊不清，不能配合简单指令，GCS评分9分（睁眼3分，语言反应2分，运动反应4分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。皮肤黏膜：口唇、甲床发绀，四肢皮肤湿冷，弹性差，无黄染、皮疹及出血点，骶尾部皮肤无发红、破损。呼吸系统：桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，满布湿啰音及哮鸣音，以双肺下叶明显，呼吸节律不规则，偶有呼吸暂停（每次约2-3秒）。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心率112次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；毛细血管充盈时间延长至4秒。消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约1次/分，无移动性浊音。神经系统：四肢肌力约3级，肌张力正常，生理反射（膝反射、跟腱反射）减弱，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。（五）辅助检查血常规（2025年3月10日14:30）：白细胞计数18.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.2%（参考值20-40%），血红蛋白102g/L（参考值115-150g/L），血小板计数85×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（2025年3月10日14:40）：谷丙转氨酶185U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶210U/L（参考值13-35U/L），总胆红素35.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素18.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐286μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮15.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖16.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L）。动脉血气分析（2025年3月10日15:00，吸氧5L/min）：pH7.20（参考值7.35-7.45），PaCO₂68mmHg（参考值35-45mmHg），PaO₂52mmHg（参考值80-100mmHg），BE-8mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），HCO₃⁻18.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），乳酸4.8mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。胸部CT（2025年3月10日15:30）：双肺弥漫性斑片状、絮状炎症浸润影，以双肺下叶为著，伴双肺肺气肿改变，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。心电图（2025年3月10日14:10）：窦性心动过速（心率116次/分），ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低（约0.05mV），无病理性Q波。痰培养+药敏（2025年3月10日16:00，入院后未使用抗生素前采集）：结果回报为肺炎克雷伯菌（产ESBLs），对亚胺培南西司他丁钠、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星耐药。二、护理问题与诊断气体交换受损：与双肺弥漫性炎症、肺气肿导致肺通气/换气功能障碍有关；证据：动脉血气分析示pH7.20、PaCO₂68mmHg、PaO₂52mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧），口唇甲床发绀，呼吸急促（32次/分），双肺满布湿啰音及哮鸣音。循环灌注不足：与感染性休克导致外周血管扩张、有效循环血量减少有关；证据：血压88/56mmHg，脉搏112次/分，四肢湿冷，毛细血管充盈时间4秒，肠鸣音减弱（1次/分），尿量减少（每日约300ml），血乳酸4.8mmol/L。体液失衡（低钠血症、低钾血症、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒）：与感染导致进食少、呕吐（家属代诉入院前1日呕吐1次）、肾功能受损排钾排钠异常及呼吸功能障碍有关；证据：血钠130mmol/L、血钾3.2mmol/L，动脉血气分析pH7.20、BE-8mmol/L、PaCO₂68mmHg。意识障碍：与缺氧、酸中毒、感染中毒综合征有关；证据：患者嗜睡，呼之能应但回答不切题，GCS评分9分，双侧瞳孔对光反射迟钝。营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能经口进食、感染导致高代谢状态有关；证据：血红蛋白102g/L、白蛋白28g/L，入院后未进食，家属代诉近5日进食量较前减少80%。有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、循环灌注不足、营养不良、皮肤弹性差有关；证据：患者卧床，四肢湿冷，皮肤弹性差，白蛋白28g/L。急性疼痛：与肺部炎症刺激胸膜、机体缺氧导致不适有关；证据：患者偶有躁动，面部表情痛苦，被动变换体位时躁动加重。家属悲伤与焦虑：与患者病情危重、预后不确定、对姑息护理认知不足有关；证据：家属频繁询问“患者能不能救活”“还要治疗多久”，情绪紧张，多次出现流泪、叹息表现。三、护理计划与目标（一）总体目标通过姑息护理干预，减轻患者痛苦，维持基本生命体征稳定，改善患者舒适度，帮助家属接受患者病情，提高患者及家属的生活质量。（二）具体目标气体交换受损：24小时内患者血氧饱和度维持在90%以上，72小时内动脉血气分析pH升至7.30-7.45，PaCO₂降至50mmHg以下，PaO₂升至60mmHg以上，呼吸频率控制在18-24次/分，口唇甲床发绀缓解。循环灌注不足：48小时内患者血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在80-100次/分，四肢转暖，毛细血管充盈时间≤2秒，肠鸣音恢复至3-5次/分，尿量≥0.5ml/（kg・h）（即≥26ml/h）。体液失衡：72小时内血钠恢复至135-145mmol/L，血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，动脉血气分析BE维持在-3至+3mmol/L，pH维持在7.30-7.45。意识障碍：72小时内患者意识状态改善，GCS评分升至12分以上，能正确回答简单问题（如“你叫什么名字”），双侧瞳孔对光反射灵敏。营养失调：入院后48小时内启动肠内营养支持，1周内血红蛋白维持在110g/L以上，白蛋白升至32g/L以上，体重无明显下降（每周体重变化≤0.5kg）。有皮肤完整性受损的风险：住院期间患者皮肤完整，无压疮、擦伤、红肿等皮肤损伤表现。急性疼痛：24小时内患者躁动次数减少至每日≤2次，面部表情放松，被动变换体位时无明显痛苦反应，疼痛评估（BPS评分）维持在≤3分。家属悲伤与焦虑：72小时内家属能说出患者病情严重程度及姑息护理的意义，情绪逐渐平稳，每日询问病情次数减少至≤3次，无明显悲伤、焦虑表现。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予经鼻高流量氧疗（HFNC），初始设置氧浓度60%、流量40L/min，每30分钟监测1次血氧饱和度，根据结果调整参数。当血氧饱和度＞95%时，逐渐降低氧浓度（每次降低5%），避免氧中毒；每4小时检查鼻塞是否通畅，每日更换鼻塞1次，用生理盐水清洁鼻腔分泌物（每次2-3ml），防止分泌物堵塞影响氧疗效果。机械通气准备与管理：因患者入院后2小时PaCO₂升至75mmHg、PaO₂降至48mmHg（吸氧5L/min），遵医嘱行气管插管，采用同步间歇指令通气（SIMV）模式，设置潮气量312ml（6ml/kg）、呼吸频率18次/分、PEEP8cmH₂O、吸入氧浓度60%。每4小时复查动脉血气分析，根据结果调整参数：入院后12小时，PaCO₂降至60mmHg，将呼吸频率调整为16次/分；入院后24小时，PaO₂升至65mmHg，将吸入氧浓度降至50%。每日更换呼吸机管路1次，更换前彻底洗手，严格无菌操作；每2小时倾倒呼吸机回路冷凝水，避免冷凝水反流导致感染。呼吸道廓清护理：每2小时协助患者翻身（左侧卧→平卧→右侧卧交替），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推；翻身后置患者于侧卧位，采用“扣背法”促进排痰：手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍患者背部（力度以患者无明显不适为宜），每次拍背5-8分钟。每日行振动排痰仪治疗2次（上午10:00、下午16:00），选择“肺部模式”，振动频率25Hz，治疗时间20分钟/次，治疗前吸净气道分泌物，治疗后30分钟再次吸痰，观察痰液颜色、性质、量（入院后第1日痰量约80ml，黄脓痰；第3日痰量减少至30ml，淡黄绿色痰）。病情监测：每小时观察呼吸频率、节律、深度，记录呼吸暂停次数；每4小时观察口唇、甲床发绀情况，记录痰液性状；每日监测胸部体征变化，观察湿啰音、哮鸣音范围是否缩小。（二）循环灌注不足的护理干预液体复苏护理：入院后立即建立两条外周静脉通路（18G留置针，分别位于左前臂、右肘正中静脉），遵医嘱快速输注0.9%生理盐水500ml（30分钟内输完），之后以50ml/h速度维持输液。经右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP），初始CVP4cmH₂O，根据CVP调整输液速度：当CVP＜8cmH₂O时，适当加快输液速度（增至70ml/h）；当CVP＞12cmH₂O时，减慢速度（减至30ml/h），避免容量过载。血管活性药物管理：遵医嘱静脉泵入去甲肾上腺素（初始剂量0.1μg/（kg・min）），使用专用静脉通路输注，禁止与其他药物混合。每15分钟监测1次血压，根据血压调整剂量：当收缩压＜90mmHg时，增加剂量0.05μg/（kg・min）；当收缩压＞100mmHg时，减少剂量0.05μg/（kg・min），最终维持剂量0.2μg/（kg・min），患者血压稳定在95-105/60-70mmHg。用药期间每小时观察穿刺部位皮肤情况，若出现药物外渗（表现为局部皮肤发红、肿胀），立即停止输注，更换穿刺部位，局部用50%硫酸镁湿敷（每次湿敷30分钟，每日3次）。循环功能监测：每小时监测血压、脉搏、心率，记录四肢皮温（用手背触摸患者四肢末端，判断是否转暖）；每4小时监测毛细血管充盈时间、肠鸣音次数，记录肠鸣音强度；通过留置导尿管每小时记录尿量，若尿量＜26ml/h，及时报告医生调整输液速度或药物剂量（入院后第1日尿量约280ml，第2日尿量增至550ml，第3日尿量维持在600-700ml）。感染控制护理：遵医嘱静脉输注亚胺培南西司他丁钠1.0g（每8小时1次），输注时间控制在30-60分钟，避免输注过快导致恶心、呕吐；输注前严格三查七对，确保药物在有效期内。入院后立即采集血培养（双侧上肢各1套）、痰培养，根据培养结果调整抗生素（入院后第3日根据痰培养结果继续使用亚胺培南西司他丁钠）。每日进行口腔护理2次（上午8:00、下午18:00），用0.12%氯己定漱口液擦拭口腔黏膜、牙齿，减少口腔细菌定植。（三）体液失衡的护理干预电解质纠正护理：遵医嘱静脉输注10%氯化钾注射液，配置浓度为0.3%（500ml0.9%生理盐水+10%氯化钾15ml），输液速度控制在60滴/分（约20ml/h），避免浓度过高或速度过快导致心律失常。每4小时监测1次血钾，当血钾升至3.5mmol/L时，将输液速度减慢至40滴/分；入院后第2日血钾升至3.8mmol/L，遵医嘱减少氯化钾用量（500ml生理盐水+10%氯化钾10ml）。对于低钠血症，遵医嘱静脉输注3%氯化钠注射液100ml，输注速度2ml/min（120滴/分），2小时内输完，每2小时监测1次血钠，避免血钠纠正过快（每日血钠升高不超过8mmol/L）；入院后第3日血钠升至136mmol/L，停止输注3%氯化钠注射液，改为常规补液。酸碱平衡纠正护理：遵医嘱静脉输注5%碳酸氢钠注射液125ml，输注速度5ml/min（30滴/分），避免输注过快导致高碳酸血症。每4小时复查动脉血气分析，观察pH、BE变化：入院后12小时，pH升至7.25、BE-6mmol/L，遵医嘱减少碳酸氢钠用量（下次输注5%碳酸氢钠60ml）；入院后24小时，pH升至7.32、BE-3mmol/L，停止输注碳酸氢钠，通过调整呼吸机参数（增加潮气量至364ml（7ml/kg））促进CO₂排出，纠正呼吸性酸中毒。病情观察：每4小时监测心电图，观察有无心律失常（如室性早搏）；观察患者有无恶心、呕吐、乏力（低钠血症表现）、肌无力（低钾血症表现），若出现异常及时报告医生；记录24小时出入量（包括输液量、尿量、痰量、呕吐量），入院后第1日出入量差为-150ml，第2日出入量差为+200ml，维持出入量基本平衡。（四）意识障碍的护理干预意识状态监测：每2小时采用GCS评分评估意识状态，记录评分变化（入院后第1日GCS9分，第2日GCS10分，第3日GCS12分）；每4小时观察瞳孔大小、对光反射，若出现瞳孔不等大或对光反射消失，立即报告医生。安全护理：在患者床两侧加装床栏，床栏上包裹软布，防止患者坠床或碰撞受伤；因患者偶有躁动，遵医嘱使用约束带（宽绷带）约束双侧腕部，约束带松紧以能伸入1指为宜，每2小时松解约束带1次，每次松解15分钟，观察约束部位皮肤有无发红、肿胀；移除床旁尖锐物品（如剪刀、针头），防止意外损伤；白天安排家属陪护（每次陪护30分钟，每日3次），夜间由护士专人看护。感官刺激护理：每日进行听觉刺激3次（上午9:00、中午12:00、下午15:00），播放患者熟悉的戏曲（如评剧），音量以能让患者听到为宜，每次15分钟；视觉刺激2次（上午10:30、下午16:30），向患者展示其子女照片，边展示边轻声讲述照片背景，每次10分钟；触觉刺激2次（上午11:00、下午17:00），用温水（38-40℃）为患者擦浴，擦浴后按摩四肢（从肢体远端向近端按摩），每次20分钟，促进血液循环与意识恢复。（五）营养失调的护理干预肠内营养支持护理：入院后48小时（患者循环稳定、肠鸣音恢复至3次/分），遵医嘱给予肠内营养支持，经鼻胃管输注瑞素（营养成分：每100ml含能量450kJ、蛋白质3.0g、脂肪3.4g、碳水化合物12.3g）。初始输注速度20ml/h，每6小时评估患者耐受情况（观察有无呕吐、腹胀、腹泻），若耐受良好，每6小时增加10ml/h，逐渐增至80ml/h。输注前回抽胃液，若胃液潴留量＞150ml，暂停输注30分钟后再次回抽；输注时抬高床头30°，防止误吸；每日更换肠内营养输注管路1次，输注完毕后用50ml温开水冲洗管路，防止堵塞。营养状况监测：每周监测血常规（血红蛋白）、血生化（白蛋白、前白蛋白），入院后第7日复查：血红蛋白112g/L、白蛋白33g/L、前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L，较前升高）。记录每日肠内营养摄入量，保证每日能量摄入≥8368kJ（2000kcal），入院后第5日起，患者每日肠内营养摄入量达1800ml，能量摄入约8100kJ，接近目标值。并发症预防护理：患者入院后第3日出现腹泻（每日排便4次，稀便），遵医嘱减少肠内营养速度至60ml/h，给予蒙脱石散3g（碾碎后经鼻胃管注入，每日3次），2天后腹泻缓解（每日排便1-2次，成形便）。每日观察患者有无腹胀（测量腹围，入院后腹围维持在78-80cm，无明显增加）、呕吐（未出现呕吐），确保营养支持顺利进行。（六）皮肤完整性保护的护理干预体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用“30°侧卧法”（避免90°侧卧压迫骶尾部），在患者背部、臀部垫软枕（厚度5cm），分散压力；翻身前后检查受压部位皮肤（骶尾部、肩胛部、足跟），用手掌轻轻按压皮肤，观察皮肤颜色恢复情况（正常情况下按压后1-2秒皮肤颜色恢复）。皮肤护理：每日用温水（38-40℃）为患者擦浴2次，擦浴时避免使用刺激性肥皂，选择温和的沐浴露；擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，在皮肤褶皱处（腋窝、腹股沟）涂抹润肤露（含甘油成分），保持皮肤滋润；对于四肢湿冷的患者，用热水袋保暖（水温50℃，外包毛巾，避免直接接触皮肤），每次保暖30分钟，每日2次，改善局部血液循环。设备辅助护理：为患者使用气垫床，设置气垫床压力为25mmHg，每4小时检查气垫床充气情况，确保气垫均匀充气，无漏气；在患者足跟处放置软枕（厚度8cm），抬高足跟，避免足跟直接接触床面；床单保持平整、干燥，如有污染（如尿液、痰液）及时更换，更换床单时动作轻柔，避免摩擦皮肤。（七）疼痛管理的护理干预疼痛评估：因患者意识障碍，采用行为疼痛评估量表（BPS）评估疼痛程度，评估内容包括面部表情（放松=1分，紧张=2分，痛苦=3分）、肢体活动（无活动=1分，防御性活动=2分，躁动=3分）、呼吸机同步性（同步=1分，部分同步=2分，不同步=3分），每4小时评估1次，总分1-10分，≥4分为疼痛明显。患者入院后第1日BPS评分5分（面部痛苦、防御性活动、部分同步），第2日BPS评分3分（面部放松、无活动、同步）。镇痛护理：遵医嘱静脉泵入芬太尼，初始剂量25μg/h，根据BPS评分调整剂量：当BPS评分≥4分时，增加剂量25μg/h；当BPS评分≤3分时，维持原剂量。患者入院后第1日将芬太尼剂量增至50μg/h，BPS评分降至3分；第3日根据病情调整为37.5μg/h，BPS评分维持在2-3分。用药期间每4小时监测Ramsay镇静评分（1分：烦躁不安；2分：安静合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，可唤醒），维持Ramsay评分2-3分，避免过度镇静（未出现Ramsay评分＞4分的情况）。舒适护理：保持病室环境安静，白天病室噪音控制在50分贝以下，夜间控制在30分贝以下；病室温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，避免温度过高或过低导致患者不适；减少不必要的操作，操作前向患者轻声解释（如“要给你换药了，会有点不舒服，忍一下”），操作时动作轻柔、迅速，避免反复操作刺激患者。（八）家属心理支持的护理干预病情沟通：入院后立即与家属进行沟通，使用通俗易懂的语言讲解患者病情（如“患者现在肺部感染严重，出现了休克，多个器官功能受影响，治疗的主要目的是减轻痛苦”）、治疗方案及姑息护理的意义，避免使用专业术语；每日下午15:00定时与家属沟通病情变化（如“今天患者血氧饱和度比昨天好，血压稳定了，但意识还没完全清醒”），解答家属疑问（如“为什么要插胃管”“用止痛药会不会有副作用”），每次沟通时间20-30分钟。心理疏导：邀请心理医生为家属进行心理疏导（入院后第2日、第4日各1次），通过倾听家属的担忧（如“怕患者走了，以后见不到了”），给予情感支持（如“我理解你的心情，换做是我也会难过”），帮助家属调整心态；向家属提供心理支持手册，手册内容包括“如何应对亲人重病的焦虑情绪”“姑息护理中家属的角色”，方便家属随时阅读。姑息护理指导：向家属讲解姑息护理的具体措施，如如何通过触摸、说话与患者沟通（“你可以握着患者的手，轻声跟她说话，她可能能听到”）、如何协助护士观察患者不适（“如果看到患者躁动、面部痛苦，及时告诉我们”）；告知家属患者可能出现的临终表现（如呼吸变浅、意识模糊加重），提前做好心理准备，避免突发情况导致家属过度恐慌；鼓励家属参与护理过程（如协助患者擦脸、整理衣物），增强家属的参与感与控制感。五、护理反思与改进（一）护理成效经过10天的姑息护理干预，患者病情得到一定控制：血氧饱和度维持在92%-95%，动脉血气分析pH7.35、PaCO₂48mmHg、PaO₂65mmHg，呼吸频率20-22次/分，口唇甲床发绀消失；血压维持在95-105/60-70mmHg，脉搏85-95次/分，四肢温暖，毛细血管充盈时间1-2秒，肠鸣音4次/分，尿量600-700ml/日；血钠138mmol/L、血钾3.9mmol/L，动脉血气分析BE-1mmol/L，酸碱失衡纠正；意识状态改善，GCS评分13分，能正确回答简单问题（如“今天几号”）；血红蛋白112g/L、白蛋白33g/L，营养状况改善；住院期间皮肤完整，无压疮、破损；BPS评分维持在2-3分，无明显疼痛表现；家属情绪平稳，能说出姑息护理的意义，主动配合护理工作。（二）存在的问题肠内营养耐受性管理不足：患者入院后第3日出现腹泻，虽经处理后缓解，但反映出在肠内营养启动时，对患者肠道功能评估不够全面（未充分考虑患者循环灌注不足导致肠道黏膜缺血，对肠内营养耐受性低），初始输注速度（20ml/h）偏高，增加了腹泻风险。口腔护理细节不到位：入院后第5日，发现患者口腔黏膜有少量白色分泌物（疑似念珠菌感染），经涂片检查确诊为口腔念珠菌感染，分析原因是口腔护理时仅擦拭牙齿、颊部，未彻底清洁舌面、上颚，且患者长期使用广谱抗生素（亚胺培南西司他丁钠），未及时采取预防性抗真菌措施。疼痛评估一致性欠缺：在使用BPS评分时，不同护士对“肢体活动”“呼吸机同步性”的判断存在主观差异，如一名护士评估患者BPS评分为3分，另一名护士评估为5分，导致镇痛药物剂量调整出现短暂延迟（约1小时），影响疼痛控制效果。家属沟通深度不足：部分家属对姑息护理的认知仍存在误区（如认为“姑息护理就是放弃治疗”），虽经多次沟通，但未针对家属的误区进行个性化解释，导致家属在护理后期