伤残康复健康管理协议

伤残康复健康管理协议甲方（康复需求方/委托人）：姓名：__________身份证号：________________________住址：________________________联系电话：__________监护人（如甲方为无民事行为能力/限制民事行为能力人）：姓名：__________身份证号：________________________住址：________________________联系电话：__________乙方（康复健康管理机构/受托人）：名称：________________________统一社会信用代码：________________________地址：________________________法定代表人：__________联系电话：__________资质情况：具备□医疗机构执业许可证（证号：__________）□康复治疗机构备案证明（证号：__________），指派康复治疗师具备《康复治疗师执业证书》（证号：__________）鉴于甲方因【□工伤□交通事故□意外事故□疾病】于XXXX年XX月XX日经【XX医院/XX司法鉴定机构】诊断为【XX级伤残】（详见附件1：伤残诊断证明/司法鉴定意见书），为恢复身体功能、提高生活自理能力及生存质量，特委托乙方提供专业康复健康管理服务；乙方具备相应资质及服务能力，双方经平等协商，达成如下协议：一、服务内容与要求1.康复评估1.1首次全面评估：协议生效后3个工作日内，乙方指派资质评估师完成身体功能（运动、感觉、平衡）、生活自理能力（穿衣、进食、如厕）、心理状态（情绪、认知）评估，出具《康复评估报告》（附件2），经甲方/监护人确认后作为计划依据。1.2定期复评：每1个月阶段性复评，每3个月全面复评，更新报告并反馈甲方。2.个性化康复计划2.1乙方制定《个性化康复计划》（附件3），明确服务项目（物理/作业/言语治疗、心理疏导、辅助器具指导）、频率（每周X次，每次X小时）、地点（□甲方住所□乙方康复中心□约定地点）、可量化目标（如“3个月内独立站立10分钟”）。2.2计划需甲方/监护人书面确认；调整需提前2个工作日书面告知并确认。3.服务实施与记录3.1治疗师持有效资质上岗，按计划服务，每次填写《康复服务记录单》（附件4），甲方/监护人签字确认。3.2服务中讲解康复要点，指导甲方正确配合。4.健康管理与应急4.1建立《康复健康档案》（含评估、计划、记录、反馈），保存不少于5年。4.2突发不适时，治疗师立即停止服务、急救并通知甲方/监护人及医生，24小时内提交《应急处理记录》。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利：了解计划/进度/费用；要求调整服务；查阅档案；违约时解除协议并索赔；拒绝超范围服务。2.义务：提供真实病史/伤残资料；配合评估与计划；上门服务时提供安全场地；身体变化及时告知；按时付费。（二）乙方权利义务1.权利：要求真实资料；调整计划（需确认）；拖欠费用超7日暂停服务；不配合时终止协议。2.义务：确保资质合法；按计划服务；保护隐私（不得泄露，除非法律/甲方同意）；每月提交进度报告；购买《服务责任险》（保单号：__________），责任范围内赔付甲方损失。三、费用与支付1.费用构成：-康复服务费：□每次XX元□每月XX元（含评估、治疗师服务）；-器具费：代购需甲方确认品牌/价格，实报实销无差价；-其他费用：无（需双方书面确认）。2.支付方式：□按月/□按季度支付，周期首5日内支付；乙方3日内开具正规发票。3.费用调整：需双方书面协商，不得单方面涨价。四、服务期限与终止1.期限：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，共X个月。2.续签：到期前15日书面协商，否则自动终止。3.提前终止：提前10日书面通知，结算已服务费用，未服务部分退还。五、违约责任1.甲方违约：-拖欠费用：每日0.5‰违约金，超15日解除协议并支付已服务费用；-不配合：不退还已收费用，支付已服务费用。2.乙方违约：-未按计划服务：退还未服务费用+10%违约金；-无资质服务：退还全部费用+20%违约金；-泄露隐私：支付精神损害抚慰金XX元（或实际损失）；-操作不当致伤：承担医疗费、误工费等全部损失。3.违约方赔偿守约方直接损失（交通费、重新找服务费用等）。六、争议解决协商不成的，向乙方所在地人民法院提起诉讼。七、其他约定1.康复效果：乙方不承诺“治愈”，仅按专业规范服务，不承担甲方自身条件导致的效果未达预期责任；2.附件效力：本协议附件与正文同等法律效力；3.协议份数：一式两份，双方各执一份，签字盖章后生效。甲方（签字）：__________日期：XXXX年XX月XX日监护人（签字）：__________日期：XXXX年XX月XX日乙方（盖章）：__________授权代表（签字）：__________日期：XXXX年XX月XX日附件清单：1.甲