耳源性颅内并发症的护理个案

耳源性颅内并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，农民，因“右耳反复流脓30余年，加重伴头痛、发热1周，意识模糊2小时”于2025年5月12日急诊入院。患者30余年前无明显诱因出现右耳流脓，呈间断性，脓液为黄色黏脓，量时多时少，伴右耳听力下降，曾在外院诊断为“慢性化脓性中耳炎”，予抗感染治疗后症状可缓解，但易复发。近1周来，患者右耳流脓量明显增多，呈黄绿色，伴有恶臭味，同时出现右侧头部持续性胀痛，体温波动在38.5-39.8℃之间，自行口服“阿莫西林”等药物治疗，效果不佳。2小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂紧急送至我院急诊。（二）入院体格检查体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg。意识呈嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右侧耳后乳突区压痛明显，无红肿。右外耳道可见大量黄绿色脓性分泌物，质稠，有臭味，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内黏膜充血水肿，可见肉芽组织。左侧外耳道及鼓膜未见异常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞比例92.3%，淋巴细胞比例5.8%，血红蛋白132g/L，血小板计数256×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）3.5ng/ml。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。脑脊液检查：压力280mmH₂O，外观浑浊，白细胞计数1200×10⁶/L，中性粒细胞比例88%，蛋白质定量1.5g/L，葡萄糖1.2mmol/L，氯化物115mmol/L。脑脊液涂片革兰染色可见革兰阴性杆菌。2.影像学检查：颞骨CT示：右侧中耳乳突气房密度增高，可见骨质破坏，鼓窦入口扩大，右侧乙状窦壁骨质不连续。头颅MRI示：右侧颞叶可见斑片状长T1、长T2信号影，增强扫描可见环形强化，周围脑组织水肿明显；右侧脑膜增厚并明显强化，考虑脑膜炎伴脑脓肿形成可能。3.听力检查：纯音测听示右耳混合性听力损失，气骨导差45dB，左耳听力正常。（四）诊断与病情分析根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，入院诊断为：1.慢性化脓性中耳炎急性发作（右）；2.耳源性颅内并发症（右）：（1）化脓性脑膜炎；（2）脑脓肿（右颞叶）；（3）乙状窦血栓性静脉炎？。病情分析：患者慢性化脓性中耳炎病史长达30余年，长期反复发作，鼓膜穿孔持续存在，为细菌侵入颅内提供了通道。此次急性发作后，细菌（结合脑脊液涂片考虑为革兰阴性杆菌）通过鼓膜穿孔、鼓室黏膜、乳突骨质破坏处侵入颅内，引发化脓性脑膜炎，炎症进一步发展形成脑脓肿。患者出现高热、头痛、意识模糊、颈抵抗阳性等症状，脑脊液检查提示化脓性改变，头颅MRI显示脑脓肿及脑膜强化表现，均支持上述诊断。目前患者病情危重，如不及时治疗，可能出现脑疝、败血症等严重并发症，危及生命。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与颅内感染有关。2.急性意识障碍与脑脓肿、颅内压增高有关。3.疼痛与颅内压增高、脑膜刺激征有关。4.有受伤的风险与意识模糊、躁动不安有关。5.营养失调：低于机体需要量与高热、食欲减退、摄入不足有关。6.焦虑/恐惧与病情危重、担心预后有关（家属）。7.潜在并发症：脑疝、电解质紊乱、感染性休克等。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至38℃以下，1周内恢复正常。2.患者意识逐渐清醒，GCS评分逐渐提高至15分，无明显意识障碍。3.患者头痛症状明显缓解或消失，舒适度提高。4.患者住院期间无坠床、碰撞等受伤事件发生。5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围。6.家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者未发生脑疝、电解质紊乱、感染性休克等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划要点1.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、瞳孔变化、颅内压变化及神经系统症状体征，及时发现病情变化。2.感染控制：严格遵医嘱给予足量、有效的抗生素治疗，做好耳部护理，保持外耳道清洁通畅，防止感染扩散。3.降低颅内压：遵医嘱使用脱水剂，保持患者安静，采取适当体位，防止颅内压进一步增高。4.对症护理：针对高热、头痛、意识障碍等症状进行相应护理，缓解患者不适。5.安全护理：加强防护措施，防止患者受伤。6.营养支持：根据患者病情给予合理的营养支持，保证营养摄入。7.心理护理：加强与家属的沟通交流，给予心理支持，缓解其焦虑/恐惧情绪。8.并发症预防与护理：密切观察有无并发症先兆，做好预防措施，一旦发生及时配合医生处理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测患者入院后立即安置于神经外科监护病房，给予特级护理，专人守护。采用多功能监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每15-30分钟记录一次。密切观察患者意识状态，每小时评估GCS评分，并记录于护理单上。观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，每30分钟检查一次，发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失时，立即报告医生。监测颅内压变化，遵医嘱使用颅内压监测仪，每小时记录颅内压数值，当颅内压超过200mmH₂O时，及时通知医生处理。密切观察患者头痛的部位、性质、程度及持续时间，有无伴随呕吐、视物模糊等症状。观察患者神经系统症状体征变化，如肢体活动情况、有无抽搐、颈抵抗程度等，发现异常及时报告医生。入院当天16：00，患者体温升至39.8℃，GCS评分降至10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），颅内压升至320mmH₂O，立即报告医生，遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，地塞米松10mg静脉推注，并物理降温（冰袋置于前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处）。30分钟后复查体温39.0℃，颅内压280mmH₂O，1小时后体温38.5℃，GCS评分11分，颅内压250mmH₂O。（二）感染控制护理1.抗生素应用护理：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，阿米ka星0.4g静脉滴注，每日一次，严格按照医嘱时间、剂量准确给药，保证药物在体内的有效浓度。输液过程中密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐、耳鸣等，发现异常及时报告医生。同时，做好血药浓度监测的准备工作，协助医生采集血标本。2.耳部护理：每日用3%过氧化氢溶液彻底清洗右外耳道脓性分泌物，然后用生理盐水冲洗干净，用无菌棉签擦干后，遵医嘱滴入氧氟沙星滴耳液，每次3滴，每日4次。操作时动作轻柔，避免损伤外耳道及鼓膜黏膜。清洗过程中注意观察分泌物的颜色、性质、量及气味变化，并做好记录。保持外耳道清洁干燥，告知患者勿自行掏耳，避免污水进入外耳道。3.无菌操作：严格执行无菌技术操作原则，在进行耳部护理、导尿、静脉穿刺等操作时，严格消毒，防止交叉感染。保持病房环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、地面等2次。限制探视人员，减少人员流动，防止外源性感染。（三）降低颅内压护理1.体位护理：给予患者抬高床头15-30°，头偏向一侧（左侧卧位，避免压迫右侧病变部位），有利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持患者头部稳定，避免突然转头、翻身或抬高床头过快，防止颅内压波动。2.脱水剂使用护理：遵医嘱按时给予20%甘露醇快速静脉滴注，滴注时间控制在15-30分钟内，确保药物疗效。使用前检查药液有无结晶，如有结晶应先加温溶解后再使用。输液过程中密切观察穿刺部位有无渗漏，因甘露醇渗透压高，一旦渗漏易引起*局部组织坏死，如发现渗漏立即停止输液，更换穿刺部位，并给予50%硫酸镁湿敷*局部。记录24小时出入量，保持水电解质平衡，防止脱水过度。3.保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物。对于意识模糊、咳嗽反射减弱的患者，定时翻身拍背，每2小时一次，必要时给予吸痰。吸痰时动作轻柔，避免过度刺激，每次吸痰时间不超过15秒，防止颅内压升高。给予氧气吸入，氧流量2-3L/min，改善脑组织缺氧，减轻脑水肿。4.控制躁动：患者因头痛、意识模糊可能出现躁动不安，遵医嘱给予镇静药物，如地西泮10mg肌内注射。同时，加强防护措施，加床档，必要时使用约束带约束患者四肢，防止坠床或自行拔除管道。约束带松紧适宜，避免过紧影响血液循环，每2小时放松约束带一次，观察肢体末梢血液循环情况。（四）对症护理1.高热护理：除上述物理降温措施外，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温，每4-6小时可重复使用一次。密切监测体温变化，每30分钟测量一次体温，直至体温降至38℃以下，然后每1-2小时测量一次。及时更换汗湿的衣物和床单，保持患者皮肤清洁干燥，防止受凉。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失，促进毒素排出。2.头痛护理：评估患者头痛程度，采用数字评分法（NRS）进行评分，记录头痛评分变化。遵医嘱给予止痛药物，如曲马多50mg口服，每日3次。指导患者采取放松疗法，如缓慢深呼吸、听轻柔音乐等，缓解头痛症状。避免强光、噪音刺激，保持病房安静、光线柔和，为患者创造舒适的休息环境。3.意识障碍护理：对于嗜睡、意识模糊的患者，加强生活护理，每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，防止口腔感染。定期翻身拍背，每2小时一次，预防压疮和肺部感染。保持患者皮肤清洁，每周擦浴2次，必要时随时擦浴。做好大小便护理，对于尿失禁患者，给予留置导尿，每日进行尿道口护理2次，定期更换导尿管和尿袋，防止泌尿系统感染。观察患者大便情况，保持大便通畅，避免用力排便，防止颅内压升高，必要时遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液15ml口服，每日3次。（五）安全护理病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者跌倒。加床档，并用软布包裹床档，防止患者碰撞受伤。将患者常用物品放在随手可及的地方，避免患者自行起身取物时发生意外。对于意识模糊的患者，专人守护，必要时使用约束带。告知家属安全注意事项，让家属共同参与患者的安全护理。（六）营养支持护理患者入院初期因意识模糊、食欲减退，给予鼻饲饮食。首先评估患者的吞咽功能，确定无吞咽障碍后，插入胃管。鼻饲液选择营养丰富的流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆、鱼汤等，逐渐过渡到匀浆膳。鼻饲量从每次100ml开始，逐渐增加至每次200-300ml，每日5-6次，鼻饲温度控制在38-40℃。鼻饲前检查胃管是否在胃内，回抽胃液，观察胃液的颜色、性质和量，如有异常及时处理。鼻饲过程中速度缓慢，避免过快引起呕吐、腹胀等不适。鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。患者意识清醒后，逐渐过渡到经口进食。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴饮暴食。观察患者进食情况，有无恶心、呕吐、腹胀等消化不良症状，及时调整饮食结构和食量。定期监测患者的营养指标，如血红蛋白、血清白蛋白等，根据监测结果调整营养支持方案。（七）心理护理患者家属因患者病情危重，表现出明显的焦虑和恐惧情绪。护理人员主动与家属沟通交流，向家属详细介绍患者的病情、治疗方案和预后情况，让家属了解疾病的发展过程和治疗效果，减轻其焦虑和恐惧情绪。耐心倾听家属的疑问和诉求，及时给予解答和帮助。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助患者翻身、喂食等，让家属感受到自己的价值，增强其信心。定期向家属反馈患者的病情变化，让家属及时了解患者的治疗x。（八）并发症预防与护理1.脑疝预防与护理：密切观察脑疝先兆症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、血压升高、脉搏减慢等。一旦出现上述症状，立即报告医生，迅速给予脱水、降颅压治疗，如快速静脉滴注甘露醇、静脉推注地塞米松等。保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入，必要时做好气管插管或气管切开的准备工作。避免诱发脑疝的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、躁动不安等。2.电解质紊乱预防与护理：密切监测患者的电解质变化，每日采集血标本进行电解质检查。根据检查结果及时补充电解质，如低钾血症给予氯化钾静脉滴注或口服，低钠血症给予生理盐水或高渗盐水静脉滴注。记录24小时出入量，保持水电解质平衡。观察患者有无电解质紊乱的症状，如乏力、心律失常、肌肉抽搐等，及时发现并处理。3.感染性休克预防与护理：密切监测患者的生命体征，特别是血压和脉搏变化，如出现血压下降、脉搏细速、四肢湿冷、皮肤发绀等感染性休克先兆症状，立即报告医生。遵医嘱快速补充血容量，给予血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，纠正休克。保持静脉通路通畅，确保药物和液体的顺利输入。密切观察患者的尿量变化，每小时记录尿量，评估休克纠正情况。四、护理反思与改进（一）护理成效经过21天的精心治疗和护理，患者病情逐渐好转。体温于入院后第5天恢复正常，未再出现高热。意识状态逐渐清醒，入院后第7天GCS评分恢复至15分，能够正常交流和配合治疗。头痛症状于入院后第10天基本消失。颅内压于入院后第3天降至正常范围（150mmH₂O以下），未再出现颅内压升高。耳部流脓症状逐渐减少，入院后第14天右外耳道脓性分泌物消失，鼓膜穿孔处黏膜逐渐修复。血常规、CRP、PCT等感染指标于入院后第10天恢复正常，脑脊液检查于入院后第15天恢复正常。患者营养状况得到改善，体重较入院时增加2kg，血清白蛋白等营养指标在正常范围。住院期间未发生脑疝、电解质紊乱、感染性休克等并发症，也无坠床、碰撞等受伤事件发生。家属焦虑/恐惧情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗与护理。患者于2025年6月2日康复出院，出院时医嘱继续口服抗生素治疗1周，定期复查颞骨CT和头颅MRI。（二）护理反思1.成功经验：（1）病情观察及时到位：护理人员严格按照护理计划密切监测患者生命体征、意识状态、瞳孔变化、颅内压变化及神经系统症状体征，能够及时发现病情变化，并报告医生给予及时处理，为患者的治疗赢得了时间。例如，入院当天患者出现高热、意识障碍加重、颅内压升高等情况，护理人员及时发现并报告医生，遵医嘱给予相应治疗后，患者病情得到有效控制。（2）感染控制措施有效：严格遵医嘱给予足量、有效的抗生素治疗，做好耳部护理，保持外耳道清洁通畅，严格执行无菌技术操作原则，有效控制了感染的扩散，促进了患者病情的恢复。（3）对症护理措施得当：针对患者高热、头痛、意识障碍等症状，采取了有效的对症护理措施，如物理降温、药物降温、止痛、营养支持等，缓解了患者的不适，提高了患者的舒适度。（4）安全护理措施到位：加强了病房环境管理，采取了加床档、约束带等防护措施，有效防止了患者受伤事件的发生。（5）心理护理有效：加强与家属的沟通交流，给予心理支持，缓解了家属的焦虑/恐惧情绪，取得了家属的配合。2.不足之处：（1）在患者入院初期，由于病情危重，护理人员对患者的疼痛评估不够细致，止痛药物的使用时机稍显滞后，导致患者在一段时间内疼痛较为明显。（2）鼻饲饮食期间，患者曾出现一次腹胀、腹泻症状，分析原因可能与鼻饲液的温度、速度及种类有关，说明在鼻饲护理方面还需要进一步加强。（3）与患者的沟通交流