医学生护理 护理模拟演练课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生护理护理模拟演练课件01前言前言作为从业12年的临床护理带教老师，我始终记得第一次带教时的场景：20岁的护生攥着体温单站在病房门口，手背上的汗把纸张洇出褶皱——她不是不会量体温，而是面对真实患者时，理论与实践的鸿沟突然变得难以跨越。这些年，我见过太多类似的瞬间：有的护生能背出20种药物的配伍禁忌，却在抢救时手忙脚乱；有的能默写护理评估流程，却漏看了患者眼角的泪痕。传统的“课堂讲授+床旁观摩”模式，终究隔着一层“安全网”。患者不会配合“暂停”让护生回忆步骤，病情变化更不会按照教科书的节奏发生。于是，我们开始探索护理模拟演练——用高仿真模拟人还原真实病房场景，让护生在“安全的危险”中，把书本上的“应该”变成身体里的“本能”。今天这份课件，正是我们团队基于100余场模拟演练的经验总结，希望能带着大家“沉浸式”走进一次完整的护理模拟，从病例到总结，把“学护理”变成“做护理”。02病例介绍病例介绍这次模拟的病例，我们选择了临床最常见、病情变化最快的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。为什么选它？因为它像面“照妖镜”：从入院到PCI（经皮冠状动脉介入治疗），每一步都考验着护理评估的细致度、应急反应的速度和人文关怀的温度。患者信息：张某某，男性，58岁，建筑工人，有10年吸烟史（日均20支），3年高血压病史（未规律服药），否认糖尿病史。主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴恶心、大汗。现病史：患者今晨6点搬运建材时突发胸痛，自服“硝酸甘油”2片（既往心绞痛发作时有效）未缓解，疼痛逐渐向左肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），大汗淋漓，由同事拨打120送医。病例介绍急诊评估：到达急诊时间8:10，入院时面色苍白，痛苦面容，主诉“疼得喘不上气”；血压150/95mmHg（平时血压130/80mmHg），心率112次/分，律齐，呼吸24次/分；心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶谱：CK-MB85U/L（正常＜25U/L）。诊疗经过：急诊确诊STEMI，启动胸痛中心流程，9:00送入导管室行PCI术，术中于前降支植入支架1枚，10:30返回CCU（冠心病监护病房）。模拟场景设定在患者返回CCU后30分钟（即11:00），此时患者意识清楚，主诉“胸口还有点闷，但比之前轻多了”，留置右上肢静脉通路（肝素钠持续泵入），左侧桡动脉穿刺点加压包扎（无渗血），持续心电监护（示波：窦性心律，HR88次/分，偶发室性早搏），鼻导管吸氧（3L/min），未排便，3小时尿量200mL。03护理评估护理评估“评估是护理的基石。”这句话我在带教时重复了成百上千次，但直到护生们在模拟中漏掉某个细节导致“患者”心跳骤停，他们才真正理解其分量。针对这位PCI术后患者，我们需要从“人”的整体出发，分主观、客观两部分系统评估。主观资料健康感知-健康管理模式：患者文化程度初中，对“高血压需要规律服药”认知模糊，自述“不头晕就不吃药”；对“吸烟与心脏病的关系”仅知道“可能不好”，但未尝试戒烟。疼痛与舒适：目前疼痛NRS评分（数字评分法）3分（0分为无痛，10分为剧痛），性质为“闷胀感”，无放射；追问“疼痛是否和活动有关？”患者摇头：“躺着不动也有点闷。”心理-社会模式：患者反复询问“支架能管多久？”“以后还能干重活吗？”，语速加快，双手不自觉揉搓被单——典型的疾病不确定感引发的焦虑。其妻子在旁抹泪，插话：“他要是不能干活，家里可怎么办？”提示家庭支持系统虽存在，但缺乏疾病认知。客观资料生命体征：T36.8℃，P88次/分（偶发室早），R20次/分（较前平稳），BP125/80mmHg（较入院时下降，与PCI后心肌灌注改善有关）；SpO₂96%（吸氧下）。身体评估：循环系统：心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；双肺底未闻及湿啰音（排除急性左心衰）。穿刺点：桡动脉加压包扎处干燥，周围皮肤无瘀斑，右手皮肤温湿度正常，桡动脉搏动可触及（避免加压过紧导致肢体缺血）。其他：双下肢无水肿（排除右心衰竭），腹软无压痛（排除急腹症），肠鸣音3次/分（正常）。客观资料辅助检查：术后即刻心电图提示V1-V4导联ST段回落＞50%（提示再灌注成功）；心肌酶峰（CK-MB）预计出现在术后12-24小时；血气分析：pH7.38（正常），PaO₂92mmHg（吸氧下达标）。关键评估点总结：患者处于PCI术后早期，虽再灌注成功，但仍存在心肌损伤后的电不稳定（偶发室早）、抗凝治疗的出血风险（肝素泵入）、心理应激及远期康复的依从性挑战。04护理诊断护理诊断1基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：2急性疼痛（胸痛）：与PCI术后心肌再灌注损伤、局部组织牵拉有关（依据：患者主诉闷胀感，NRS评分3分）。3潜在并发症：心律失常（室速/室颤）、出血（穿刺点/消化道）：与心肌缺血再灌注导致的电生理紊乱、抗凝治疗有关（依据：心电监护示偶发室早，肝素持续泵入）。4活动无耐力：与心肌收缩力减弱、氧供需失衡有关（依据：患者术后3小时未下床，自述“没力气”）。5焦虑：与疾病预后不确定、家庭角色改变有关（依据：反复询问预后，家属情绪低落）。护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏冠心病二级预防、用药及康复知识（依据：未规律服用降压药，对吸烟危害认知不足）。这里需要强调：护理诊断不是“列清单”，而是要体现动态性。比如随着患者疼痛缓解，“急性疼痛”的优先级会下降，而“知识缺乏”的重要性会逐渐上升。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定要“跳一跳够得着”，既要有短期“救命”的目标，也要有长期“促康复”的规划。我们为每个护理诊断匹配了具体措施，部分措施需要护生团队协作完成（如一人监测生命体征，一人进行心理疏导）。急性疼痛（胸痛）短期目标（2小时内）：患者主诉疼痛缓解（NRS评分≤2分），情绪平稳。措施：环境干预：保持病房安静（关闭电视、降低说话音量），拉上隔帘保护隐私，减少外界刺激。体位护理：协助取半卧位（30-45），减轻心脏前负荷；避免左侧卧位（可能压迫心脏加重不适）。用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服（注意监测血压，若SBP＜90mmHg需暂停）；观察用药后5分钟评估疼痛是否缓解（典型有效反应：头痛、面部潮红）。非药物镇痛：指导患者缓慢深呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），同时用手轻按疼痛部位（触觉刺激可分散痛觉）；播放轻音乐（患者偏好的民歌，需提前询问）。潜在并发症：心律失常、出血短期目标（24小时内）：未发生恶性心律失常（如室速、室颤）及严重出血（如呕血、黑便）。措施：心律失常预防：持续心电监护，设置报警范围（HR＜50次/分或＞120次/分、室早＞5次/分触发报警）；观察ST段是否再次抬高（提示支架内血栓形成）；避免诱发因素：保持大便通畅（术后首次排便前予开塞露辅助，避免用力屏气增加心肌耗氧）；潜在并发症：心律失常、出血备好急救物品：除颤仪置于床旁（电极片提前涂抹导电糊），胺碘酮、利多卡因抽入空针备用。出血观察：穿刺点：每30分钟查看加压包扎处，若渗血范围＞2cm或敷料浸透，立即报告医生调整加压力度；全身出血：观察牙龈、鼻腔是否有出血点，询问患者“今天小便颜色深吗？”“有没有黑便？”（肝素可能导致消化道出血）；实验室监测：关注术后4小时、8小时的APTT（活化部分凝血活酶时间），目标值维持在正常值的1.5-2.5倍。活动无耐力长期目标（术后72小时内）：患者能完成床旁坐起（3分钟/次）、室内行走10米（需家属陪同）。措施：阶梯式活动：术后6小时内绝对卧床（可床上翻身）→术后12小时摇高床头30→术后24小时床旁坐起→术后48小时室内慢走（以HR增加不超过20次/分为限）；能量管理：指导患者“三慢”原则——慢起床（醒后躺30秒再坐起）、慢站立（坐30秒再站）、慢行走（步速＜60步/分）；营养支持：术后4小时予温凉流质（如米汤、藕粉），避免热饮（可能诱发血管扩张导致低血压）；术后24小时过渡到低盐低脂软食（每日盐＜5g，避免动物内脏、油炸食品）。焦虑短期目标（4小时内）：患者能说出2个缓解焦虑的方法（如深呼吸、与家属聊天），家属情绪平稳。措施：信息透明化：用“大白话”解释病情：“您的血管就像被淤泥堵了的水管，支架相当于放了个‘小弹簧’把血管撑起来，现在血流通畅了，但需要时间让血管和支架长在一起。”情感支持：拉着患者的手说：“我知道您现在心里不踏实，我会一直守在旁边，有任何不舒服马上叫我。”（身体接触能传递安全感）；家属教育：单独与妻子沟通：“大叔现在最需要的是安心，您先别哭，咱们一起给他打气好不好？”并指导其用“今天比昨天好多了”“医生说恢复得不错”等正向语言鼓励患者。知识缺乏长期目标（出院前）：患者能复述“按时服药、戒烟、低盐饮食”3项关键措施，家属能协助监督。措施：分层教育：用图文手册（避免大段文字）讲解“为什么要吃阿司匹林？”（抗血小板，防血栓）、“他汀类药物什么时候吃？”（晚上，因为胆固醇合成在夜间活跃）；行为示范：现场演示“如何数脉搏”（示指+中指轻按桡动脉，数1分钟）、“如何看血压计”（水银柱与眼同高）；同伴教育：安排同病房术后1周的患者分享经验：“我刚做完手术也不敢动，现在每天能下楼遛弯20分钟，只要听护士的话，没问题！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PCI术后24小时是并发症的“高危窗口”，护生最容易漏掉的就是“早期预警信号”。我们总结了3类常见并发症的观察要点及应对流程，用“情景模拟+错误案例”的方式强化记忆。心律失常（以室性心动过速为例）观察要点：心电监护突然出现连续3个以上室早，HR＞100次/分，QRS波宽大畸形（＞0.12秒）；患者主诉“心慌、头晕”，严重时意识丧失。护理流程：立即触诊颈动脉（判断是否有脉搏）；无脉搏→立即心肺复苏（C-A-B），同时喊人取除颤仪；有脉搏→持续心电监护，遵医嘱静推胺碘酮150mg（10分钟内推完），并准备同步电复律（起始能量100J）；记录发作时间、持续时间、处理措施及患者反应（这是抢救时最易漏掉的环节）。穿刺点出血/血肿观察要点：加压包扎处渗血范围扩大（＞2cm），局部皮肤瘀青、肿胀，患者主诉“穿刺点疼得比之前厉害”；严重时可导致失血性休克（BP下降、HR增快、皮肤湿冷）。护理流程：立即停止肝素泵入（需双人核对泵速）；协助医生重新加压包扎（用无菌纱布覆盖出血点，弹力绷带“8”字加压，注意远端血运）；抬高术侧上肢（高于心脏水平），减少活动；监测血红蛋白（若较术前下降＞20g/L，需准备输血）。对比剂肾病（CIN）观察要点：术后24-72小时出现尿量减少（＜0.5mL/kg/h持续6小时），血肌酐较术前升高＞25%或＞44μmol/L；患者主诉“腰酸”（肾区不适）。护理流程：术后6小时内鼓励饮水（无禁忌者），目标尿量＞1500mL；记录每小时尿量（用量杯精确测量，避免估计误差）；遵医嘱予生理盐水1mL/kg/h静脉输注（维持至术后24小时）；避免联用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。07健康教育健康教育“出院不是终点，而是康复的起点。”这句话要反复讲给患者和家属听。我们的健康教育分“住院期”和“出院后”两个阶段，用“小卡片+视频”的形式，确保患者“能记住、会操作”。住院期（术后1-3天）1饮食：“三少一多”——少盐（＜5g/天）、少油（＜25g/天）、少糖（避免甜饮料），多纤维（蔬菜、燕麦）；举例：“一顿饭的油不超过一汤勺，盐相当于一个啤酒盖的量。”2活动：“以不难受为度”——散步时如果出现胸痛、气促，立即停下休息；爬楼梯不超过3层（可坐电梯）。3用药：“三不原则”——不自行停药（尤其是阿司匹林、他汀）、不随意加药（中药需咨询医生）、不忘吃药（用手机闹钟提醒，药盒分早中晚标注）。出院后（术后1-6个月）复诊：“4个时间点”——术后1个月（查血脂、肝肾功能）、3个月（心脏彩超评估心功能）、6个月（复查冠脉CT看支架情况）、1年（全面评估）；提醒“如果出现胸痛再发、持续头晕，立即就诊”。戒烟：“21天习惯法”——前3天用口香糖替代，第4-10天记录想吸烟的时间（通常是饭后、睡前），第11-21天找替代活动（散步、浇花）；强调“戒烟1年，心脏病风险下降50%”。心理：“家庭支持很重要”——告诉家属“多听他说，少讲道理”，鼓励患者加入“心脏康复俱乐部”（线下或线上），和病友交流经验。01020308总结总结这场模拟演练结束时，我看到护生小刘的笔记本上写着：“原来‘评估’不是背流程，是要盯着患者的眼睛问‘疼得最厉害是几点？’；‘并发症’不是考试题，是要在监护仪报警的0.5秒内冲过去。”这正是模拟演练的意义——它把“护理”从书本上的“操作步骤”，