医院信息安全与保密管理条例

医院信息安全与保密管理条例第一章总则为规范医院信息安全管理工作，保障患者隐私、医疗业务数据及医院运营信息的安全性与保密性，维护医疗服务秩序和公共利益，依据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》及医疗卫生行业相关规范，结合医院实际运营需求，制定本条例。本条例适用于医院各科室、部门及所有涉及信息采集、存储、传输、处理、使用的工作人员（含临时聘用人员、外包服务人员），涵盖医院信息系统（含电子病历系统、HIS系统、LIS系统、PACS系统等）、医疗设备信息模块、办公自动化系统及各类存储介质中的信息管理。医院信息安全与保密管理遵循合法合规、最小必要、权责统一、分级防护的原则，坚持技术防护与制度管理并重，确保信息全生命周期的安全可控。第二章管理职责第一节组织架构与责任体系医院成立信息安全管理委员会，由院长担任主任，分管副院长任副主任，成员包括信息部门、医务部门、护理部门、行政部门、纪检监察部门负责人。委员会负责统筹信息安全战略规划、制度制定、重大事件决策及资源调配。院长为医院信息安全与保密工作的第一责任人，对医院整体信息安全态势负领导责任；分管副院长牵头落实日常管理工作，监督制度执行与风险处置。信息管理部门作为技术支撑主体，负责信息系统的安全防护建设（含网络架构优化、数据加密、入侵防御等）、安全事件监测与应急响应，定期开展安全评估与漏洞修复。各科室（部门）负责人为本区域信息安全与保密工作的直接责任人，需组织本科室人员学习并执行本条例，落实信息分类管理、权限分配、操作规范等要求，及时上报安全隐患。第二节人员义务与行为规范全体工作人员须遵守信息安全与保密制度，履行以下义务：入职时签署《信息安全与保密承诺书》，明确保密责任边界；严格按照授权范围访问、使用信息，不得越权操作或违规共享；妥善保管个人账号、密码及数字证书，定期更换并禁止外泄；发现信息泄露、系统异常等安全事件时，立即向信息部门及科室负责人报告，配合开展调查与处置。第三章信息分类与安全等级第一节信息分类医院信息按敏感程度与重要性分为三类：1.核心涉密信息：含患者隐私信息（个人基本信息、诊疗记录、基因数据等）、医院核心科研数据（未公开的临床试验数据、新技术研发资料）、重大运营决策信息（如并购、战略调整方案）；2.重要业务信息：含医疗业务数据（药品库存、诊疗流程数据、设备运行参数）、常规管理信息（人事档案、财务报表、采购合同）；3.一般公开信息：含医院公开的服务指南、科普文章、公益宣传资料等。第二节安全等级划分对应信息分类，实行三级安全防护：核心级：需采用“身份认证+数据加密+访问审计+异地容灾”的防护体系，仅限经审批的特定人员访问，操作全程留痕；重要级：实施“权限管控+传输加密+定期备份”，访问需经科室负责人审批，操作日志保存不少于[X]年；一般级：遵循“合规存储+安全传输”，可按公开流程对外发布（需经宣传部门审核）。第四章安全防护措施第一节技术防护体系1.访问控制：建立基于角色的访问控制（RBAC）机制，按“最小权限”原则分配账号权限（如医生仅可查看本科室患者病历，财务人员仅可访问财务系统）；采用多因素认证（如密码+动态令牌/生物识别）强化身份验证，禁止共享账号登录。2.数据加密：核心涉密信息在存储（如数据库加密）、传输（如SSL/TLS协议）环节全程加密；重要业务信息采用字段级加密或文件加密，确保数据泄露后无法被非法解读。3.系统安全：部署下一代防火墙（NGFW）、入侵检测系统（IDS）、入侵防御系统（IPS），实时监测网络攻击与异常流量；定期开展漏洞扫描（每月至少1次），对高危漏洞24小时内完成修复；服务器、终端设备安装正版杀毒软件并自动更新病毒库。4.备份与恢复：核心数据每日增量备份、每周全量备份，备份数据存储于异地灾备中心（距离主数据中心≥[X]公里）；每季度开展一次数据恢复演练，确保灾难发生时4小时内恢复核心业务系统运行。第二节管理防护措施1.人员管理：新员工入职前开展信息安全培训（含理论考核，通过率需达100%方可上岗）；每年组织全员复训，针对高风险岗位（如信息部门、临床科室）开展专项培训；外包人员需签订保密协议，其操作行为纳入医院审计体系。2.操作规范：制定《信息系统操作手册》，明确数据录入、查询、修改、导出的审批流程（如导出患者信息需经医务科、信息科双审批）；禁止在非授权终端（如个人手机、家用电脑）处理涉密信息，确需远程办公时须通过医院VPN接入并开启终端安全审计。3.物理安全：机房实行7×24小时监控，配备门禁、UPS电源、温湿度控制系统；存储介质（如硬盘、U盘）需登记造册，核心涉密介质须加密并指定专人保管，外带需经信息科审批并限时归还；废弃介质需物理销毁（如硬盘消磁、芯片粉碎）。第五章保密管理要求第一节保密范围与审批流程保密信息涵盖但不限于：患者隐私信息（含个人生物特征、诊疗细节、心理健康记录等）；医院未公开的科研成果、专利技术、合作协议；内部管理文件（如人事任免、财务审计报告、战略规划）。接触、使用保密信息须履行审批：内部人员因工作需要查阅核心涉密信息，需填写《保密信息访问申请表》，经科室负责人、信息科、分管副院长三级审批；外部单位（如科研合作机构、监管部门）调取信息，需提供正式公函并经院长审批，且须在医院指定场所查阅，全程留痕。第二节存储与传输管理保密信息存储须使用医院认证的加密存储设备，禁止存储于个人设备或公共云空间；传输保密信息须采用医院指定的加密通道（如院内安全邮箱、加密FTP），禁止通过微信、QQ等非加密工具传输；临时存储介质（如移动硬盘、U盘）使用前需经信息科检测，使用后立即清除数据并归还。第三节外部合作与离职管理与第三方合作（如软件供应商、数据服务商）时，须签订《信息安全与保密协议》，明确数据使用范围、保密义务及违约责任；员工离职前须完成信息交接（含账号注销、介质归还、数据清除），签订《离职保密承诺书》，承诺离职后[X]年内不泄露知悉的保密信息。第四节违规处理内部监督：纪检监察部门联合信息科定期开展保密检查，对违规行为（如越权访问、违规传输）进行通报批评，扣减绩效考核分；法律追责：对因故意或重大过失导致信息泄露，造成医院或患者损失的，依法追究民事、行政责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。第六章应急处置第一节应急预案与分级响应医院制定《信息安全事件应急预案》，将安全事件分为三级：一般事件（如单台终端感染病毒、局部网络故障）：由信息科牵头，2小时内处置完毕；较大事件（如核心系统被攻击、小规模数据泄露）：启动专项工作组，分管副院长带队，4小时内控制事态，24小时内完成初步调查；重大事件（如大规模数据泄露、核心系统瘫痪）：院长牵头成立应急指挥部，立即上报卫生健康主管部门，同步启动法律、公关预案，48小时内公布处置进展。第二节响应流程与演练1.事件发现：通过安全监测系统、员工报告或外部反馈发现异常；2.快速响应：信息科第一时间隔离受影响系统（如断开网络、关闭端口），留存日志证据；3.调查处置：技术团队分析事件根源，采取修复漏洞、数据恢复、追溯攻击源等措施；4.复盘改进：事件处置后1周内完成复盘，修订制度、升级技术，避免同类事件重演。医院每半年组织一次应急演练，模拟勒索病毒攻击、数据泄露等场景，检验预案有效性与团队协同能力。第七章监督与考核第一节内部审计与评估信息科联合审计部门每季度开展信息安全审计，内容包括：权限分配合规性（是否存在越权账号、共享账号）；日志完整性（操作日志、审计日志是否完整留存）；防护措施有效性（漏洞修复率、备份成功率）。每年聘请第三方机构开展信息安全评估，出具《安全评估报告》，针对问题提出整改建议，整改完成率须达100%。第二节考核与奖惩将信息安全与保密工作纳入科室及个人绩效考核：考核优秀（得分≥90）的科室与个人，给予表彰及绩效奖励；考核不达标（得分＜70）的科室，限期整改并扣减科室绩效；个人违规情节严重的，调岗或解除劳动合同。对在信息安全事件处置中表现突出的团队或个人（如及时发现漏洞、成功阻止攻击），给予专项奖励。