子宫颈癌的临床分期及转移途径

子宫颈癌的临床分期及转移途径演讲人：日期:目录/CONTENTS2临床分期标准（FIGO）3晚期分期标准（FIGO）4直接浸润转移途径5淋巴道转移途径6血行与种植转移1临床分期概述临床分期概述PART01指导治疗方案制定临床分期是确定手术、放疗、化疗或联合治疗策略的核心依据，不同分期对应不同的治疗强度和范围，例如早期以手术为主，晚期需综合治疗。分期目的与意义评估预后与生存率分期能客观反映肿瘤进展程度，帮助预测患者5年生存率及复发风险，如Ⅰ期5年生存率可达90%，而Ⅳ期不足20%。促进多学科协作统一的分期标准便于妇科肿瘤科、放射科、病理科等团队沟通，确保诊疗规范化和个体化。分期依据主要指南最新版FIGO2018分期纳入淋巴结转移状态和肿瘤大小，将原ⅠA期细分为ⅠA1（间质浸润≤3mm）和ⅠA2（3mm<浸润≤5mm），更精准指导临床决策。FIGO（国际妇产科联盟）分期结合原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M）三要素，尤其适用于科研数据统计和国际多中心临床试验。TNM分期系统（AJCC第8版）MRI评估局部浸润深度，PET-CT检测远处转移，术后病理确认淋巴结状态，三者联合提高分期准确性。影像学与病理学结合常用分期系统介绍分子分型辅助分期HPV分型（如HPV16/18高危型）及PD-L1表达检测，为免疫治疗提供分层依据，未来可能纳入分期体系。手术病理分期通过子宫切除术+淋巴结清扫获取组织学证据，修正术前分期误差，如发现隐匿性淋巴结转移需升级至ⅢC期。FIGO临床分期基于妇科检查、影像学和活检，无需手术即可分期，适用于资源有限地区，但可能低估淋巴结转移风险。临床分期标准（FIGO）PART02肿瘤浸润深度≤5mm且水平扩散≤7mm，需通过病理组织学确诊，分为ⅠA1（间质浸润≤3mm）和ⅠA2（间质浸润3-5mm）。此期淋巴结转移风险极低，治疗以锥切或单纯子宫切除为主。ⅠA期（镜下浸润癌）肿瘤局限于宫颈且肉眼可见，分为ⅠB1（肿瘤直径≤4cm）、ⅠB2（直径＞4cm）和ⅠB3（任何大小但侵犯宫体）。需行根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫，或同步放化疗。ⅠB期（临床可见病灶）Ⅰ期：肿瘤局限宫颈Ⅱ期：肿瘤超出宫颈未达盆壁根据肿瘤大小分为ⅡA1（≤4cm）和ⅡA2（＞4cm），可能伴宫旁组织微小浸润。治疗推荐根治性子宫切除或放疗，若存在高危因素需联合化疗。ⅡA期（侵犯阴道上2/3）肿瘤浸润宫颈旁结缔组织但未达盆壁，影像学可见宫旁索条状增厚。此期以同步放化疗为主，手术仅用于选择性病例。ⅡB期（侵犯宫旁组织）肿瘤延伸至阴道远端，可能合并肾盂积水或无功能肾。需通过MRI评估范围，标准治疗为体外放疗+腔内近距离放疗联合铂类化疗。Ⅲ期：肿瘤扩展至盆壁或累及阴道下段ⅢA期（阴道下1/3受累）肿瘤侵犯盆壁肌肉或导致肾积水，常伴髂淋巴结转移。预后较差，需大范围放疗（包括延伸野照射）及系统化疗，必要时行输尿管支架置入。ⅢB期（盆壁浸润或肾积水）无论肿瘤局部范围，若存在盆腔（ⅢC1）或腹主动脉旁淋巴结（ⅢC2）转移，均归入此期。治疗需个体化调整放疗靶区并强化化疗方案。ⅢC期（淋巴结转移）晚期分期标准（FIGO）PART03Ⅳ期：肿瘤侵犯邻近器官或远处转移ⅣA期（局部扩散）肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜，或超出真骨盆范围，但未累及远处淋巴结或器官。需通过膀胱镜或直肠镜确认黏膜受累，影像学评估肿瘤范围。ⅣB期（远处转移）肿瘤扩散至远处器官如肺、肝、骨或腹主动脉旁淋巴结。需结合PET-CT或活检明确转移灶，此类患者通常需系统性治疗而非局部手术。病理学特征此期肿瘤常表现为低分化鳞癌或腺癌，侵袭性强，易伴随脉管浸润和神经侵犯，预后较差。肿瘤侵犯阴道上2/3，但未达阴道下1/3或宫旁组织。可通过妇科检查及MRI区分，治疗以根治性子宫切除为主。ⅡA期（无宫旁浸润）肿瘤扩展至宫旁软组织但未达盆壁。需通过MRI评估浸润范围，通常需联合放化疗而非单纯手术。ⅡB期（宫旁浸润）Ⅱ期需常规检查盆腔淋巴结转移情况，若阳性则升级为ⅢC期，影响治疗方案选择。淋巴结状态评估Ⅱ期亚分类要点03Ⅲ期亚分类要点02ⅢB期（盆壁浸润或肾积水）肿瘤侵犯盆壁或导致肾盂积水/无功能肾。影像学需明确输尿管受压程度，此类患者手术难度大，多采用姑息性放疗。ⅢC期（淋巴结转移）无论肿瘤局部范围，盆腔（ⅢC1）或腹主动脉旁（ⅢC2）淋巴结转移均归于此期。需通过淋巴结活检或影像学确认，治疗方案需强化淋巴结区域照射。01ⅢA期（阴道下1/3受累）肿瘤延伸至阴道下段但未侵犯盆壁。需排除同时存在的宫旁浸润，治疗以同步放化疗为主。直接浸润转移途径PART04宫旁结缔组织侵犯癌细胞可沿宫旁血管和淋巴管扩散，引发局部微血管栓塞，增加术后复发风险。血管及淋巴管侵袭输尿管压迫晚期宫旁浸润可能压迫输尿管，引起肾盂积水及肾功能障碍，需通过影像学评估浸润范围。肿瘤突破宫颈基质层后，首先向两侧宫旁组织浸润，累及子宫主韧带和骶韧带，导致组织增厚、僵硬，甚至形成冰冻骨盆。宫旁组织浸润肿瘤常向下直接浸润阴道穹窿及上1/3阴道壁，表现为阴道黏膜糜烂、结节或溃疡，需通过阴道镜活检确诊。阴道上段受累进展期病例可沿阴道黏膜下淋巴网向中下段蔓延，导致阴道狭窄或出血，需结合MRI评估浸润深度。全阴道扩散根据原发灶位置，可能优先侵犯阴道前壁（邻近膀胱）或后壁（邻近直肠），影响手术方案制定。前/后壁选择性侵犯阴道壁蔓延方向膀胱与直肠侵犯膀胱黏膜浸润肿瘤向前突破子宫膀胱反折腹膜，侵犯膀胱肌层及黏膜，表现为血尿或膀胱刺激征，需膀胱镜活检确认分期。直肠浆膜层累及晚期膀胱/直肠全层侵犯可能导致阴道-膀胱瘘或阴道-直肠瘘，需多学科协作处理并发症。向后浸润子宫直肠陷凹及直肠前壁浆膜层，引发排便疼痛或里急后重，增强CT可显示直肠周围脂肪间隙模糊。瘘管形成风险淋巴道转移途径PART05初级淋巴结转移组宫旁淋巴结子宫颈癌最早转移至宫旁淋巴结，因其解剖位置邻近宫颈，癌细胞可通过淋巴管直接浸润。转移率约15%-20%，是手术清扫的重点区域。闭孔淋巴结位于闭孔窝内，是初级转移的常见部位，术中需通过影像学或病理检查明确是否受累，转移阳性提示预后较差。髂内淋巴结与子宫动脉伴行，接收宫颈上部淋巴引流，转移率约10%-25%，需结合盆腔淋巴结清扫术进行评估。次级淋巴结转移组髂外淋巴结位于髂外动静脉周围，属于次级转移的枢纽站，癌细胞可经此向上扩散至腹主动脉旁淋巴结，转移后需扩大放疗范围。骶前淋巴结位于骶骨岬前方，接收宫颈后壁淋巴引流，转移率约5%-10%，常见于晚期患者，需通过MRI或PET-CT明确分期。髂总淋巴结连接盆腔与腹主动脉旁淋巴链，转移提示疾病进展至Ⅲ期以上，需联合放化疗控制病情。腹主动脉旁淋巴结转移至该区域属于ⅣB期，癌细胞通过淋巴链上行扩散，5年生存率显著降低，需全身治疗联合靶向疗法。远处淋巴结转移特征锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）左侧多见，通过胸导管逆流转移，是晚期宫颈癌的标志，临床表现为无痛性肿大，需穿刺活检确诊。纵隔淋巴结罕见但预后极差，常伴随肺转移，需通过增强CT或EBUS（超声支气管镜）评估，治疗以姑息性化疗为主。血行与种植转移PART06子宫颈癌细胞通过血液循环侵入肺组织，形成多发结节或弥漫性病灶，常表现为咳嗽、咯血及呼吸困难等临床症状。血行转移至肝脏可导致肝区疼痛、黄疸及肝功能异常，影像学检查可见单发或多发低密度占位性病变。脊柱、骨盆及长骨为常见转移部位，引发病理性骨折、骨痛及高钙血症，需通过骨扫描或MRI明确诊断。罕见但预后极差，表现为头痛、呕吐或神经功能障碍，增强CT或MRI可见脑实质内强化病灶。血行转移常见靶器官肺脏肝脏骨骼脑部癌细胞脱落原发灶肿瘤细胞穿透子宫浆膜层后脱落至腹腔，随腹水流动扩散至腹膜表面，形成种植性转移结节。淋巴回流受阻肿瘤阻塞淋巴管导致淋巴液逆流，携带癌细胞的淋巴液渗入腹腔，促进腹膜播散。手术医源性扩散根治性手术中肿瘤细胞可能因操作不当污染腹腔，术后需辅助化疗降低种植风险。腹膜吸收作用腹膜间皮细胞主动摄取游离癌细胞，促进其在腹膜定植并形成转移灶。腹腔种植转移机制双侧卵巢受累多见，肿瘤呈实性、肾形，镜下可见印戒细胞，需与原