中国急性肾损伤临床实践指南

中国急性肾损伤临床实践指南守护肾脏健康的权威指南目录第一章第二章第三章引言与背景诊断标准分期与分类目录第四章第五章第六章治疗策略并发症管理预防与预后引言与背景1.指南制定目的针对我国急性肾损伤（AKI）临床实践存在的诊断标准不统一、治疗措施差异大等问题，通过循证医学证据制定标准化诊疗方案，提升医疗质量。规范诊疗流程明确AKI早期干预策略，减少进展为慢性肾脏病（CKD）、心血管事件及死亡等不良结局的发生率。降低并发症风险结合国内医疗资源分布特点，提出分级诊疗建议，提高基层医疗机构对AKI的识别和处理能力。优化资源配置诊断标准基于血肌酐绝对值升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或48小时内相对升高≥50%，和/或尿量减少（<0.5mL/kg/h持续6小时以上）的临床综合征。分期系统采用KDIGO分期标准（1-3期），根据血肌酐变化幅度和尿量指标划分病情严重程度，指导分级治疗。病因分类涵盖肾前性（如低血容量）、肾性（如急性肾小管坏死）和肾后性（如尿路梗阻）三大类，需结合病史及实验室检查综合判断。010203急性肾损伤定义国内住院患者AKI检出率约0.97%-11.6%，院内全因死亡率高达8.8%-16.5%，重症患者中比例进一步攀升。发病率与死亡率高龄、合并慢性肾病、糖尿病、脓毒症、心脏手术等是AKI的高危因素，需加强围术期监测。危险因素AKI患者远期CKD风险增加2.67倍，心血管事件风险上升38%，5年再住院率达32.4%，凸显早期干预必要性。长期预后AKI导致住院时间延长、医疗成本激增，全球年死亡人数超200万，对社会公共卫生体系构成严峻挑战。经济负担流行病学概况诊断标准2.尿量变化监测少尿（<0.5ml/kg/h持续6小时）或无尿是重要指标，需结合肾功能实验室检查综合判断。氮质血症相关症状如恶心、呕吐、意识模糊等，可能提示尿素氮及肌酐快速升高，需紧急评估肾功能。容量负荷过重体征包括水肿、肺部湿啰音、高血压等，常见于肾小球滤过率急剧下降导致的液体潴留。临床表现评估诊断金三角：血肌酐+尿量+48小时时限构成AKI诊断核心，尿素氮易受容量/蛋白摄入干扰，需结合临床判断。分层诊断逻辑：超声优先排除梗阻，尿沉渣区分肾小管/小球损伤，活检仅用于病因不明或治疗策略变更时。技术互补性：超声快捷无创但分辨率有限，CT血管成像对肾动脉狭窄敏感，MRI无辐射但费用高且耗时长。风险收益权衡：肾活检确诊率超80%但出血风险达5%，肌酐升高2倍且无梗阻时方可考虑。动态监测要点：重症患者需每6小时测尿量，每日监测肌酐清除率，电解质紊乱（如高钾血症）需即时干预。检查类型关键指标/方法临床意义血液检查血肌酐、尿素氮、电解质评估肾功能损害程度及电解质平衡，血肌酐快速升高是AKI核心诊断标准尿液检查尿比重、尿蛋白、尿沉渣（红细胞/管型）鉴别肾前性/肾性AKI，管型提示肾小管损伤，血尿可能为肾小球疾病超声检查肾脏大小、血流阻力指数筛查梗阻性肾病（如结石/积水），评估肾实质萎缩或充血CT/MRI肾脏结构、血管成像诊断肾动脉狭窄、肿瘤压迫等器质性病变，增强扫描需警惕对比剂肾病风险肾活检病理分型（如ATN/间质性肾炎）确诊疑难病例，指导免疫抑制剂使用，需排除出血风险实验室检查指标超声检查首选无创手段，可评估肾脏大小（皮髓质分界消失提示急性肾小管坏死）、排除梗阻（如肾盂积水）及检测肾动脉阻力指数（RI>0.8提示肾灌注不足）。CT增强扫描适用于怀疑肾血管病变（如肾动脉栓塞）或复杂解剖结构评估，但需权衡造影剂肾毒性风险，必要时选择低渗透压造影剂。核磁共振成像无需造影剂即可清晰显示肾皮质坏死（T1加权像低信号），功能磁共振（如BOLD成像）可定量分析肾组织氧合状态。影像学诊断方法分期与分类3.KDIGO分期系统1期：血清肌酐升高至基线值的1.5-1.9倍，或绝对值增加≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）；尿量<0.5mL/kg/h持续6-12小时。提示早期肾功能损害，需密切监测。2期：血清肌酐升高至基线值的2.0-2.9倍；尿量<0.5mL/kg/h持续≥12小时。表明肾功能明显下降，需及时干预。3期：血清肌酐升高至基线值的3倍以上，或绝对值≥4.0mg/dL（353.6μmol/L），或开始肾脏替代治疗；尿量<0.3mL/kg/h持续≥24小时或无尿≥12小时。为严重肾功能衰竭阶段，需紧急治疗。病因分类体系包括血容量不足（如脱水、出血）、心输出量减少（如心力衰竭）、全身血管扩张（如脓毒症）等导致的肾脏灌注不足。肾前性因素涉及肾实质损伤，常见病因包括急性肾小管坏死（ATN）、肾小球疾病（如急性肾小球肾炎）、间质性肾炎及血管性疾病（如肾动脉栓塞）。肾性因素由尿路梗阻引起，如结石、肿瘤或前列腺增生导致的输尿管、膀胱或尿道阻塞，需及时解除梗阻以恢复肾功能。肾后性因素高危人群识别慢性肾病、糖尿病、心力衰竭或老年患者，基线eGFR<60ml/min者需严格避免肾毒性药物（NSAIDs、氨基糖苷类）。动态监测方案术后或ICU患者每6-12小时监测肌酐及尿量，使用KDIGO预警评分（如尿量<0.5ml/kg·h持续3小时触发一级警报）。干预阈值设定1期即启动液体复苏及病因治疗，2期以上考虑肾脏科会诊，3期需评估透析指征（如顽固性高钾血症或肺水肿）。风险分层策略治疗策略4.根据患者容量状态精准调控液体平衡，低血容量者补充晶体液（如0.9%氯化钠），容量超负荷者限制钠水摄入并联合利尿剂（如呋塞米）。每日监测体重、中心静脉压及尿量指导补液。液体管理采用低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）、高热量饮食，优先选择优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉）。严重患者需肠外营养，注意调整电解质（如钾、磷）及微量元素（如锌、硒）补充剂量。营养支持代谢性酸中毒时静脉滴注碳酸氢钠，同时监测血气分析避免过度纠正；碱中毒罕见但需警惕过度通气或利尿剂副作用。酸碱平衡纠正密切监测电解质（尤其血钾）、肌酐及尿素氮水平，高钾血症需紧急处理（如葡萄糖酸钙静注），避免使用肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类）。并发症预防支持性治疗原则感染性病因需根据病原学选择敏感抗生素（如头孢曲松钠针对革兰阴性菌），避免肾毒性药物（如万古霉素需监测血药浓度）。抗感染治疗肾前性因素可小剂量多巴胺（1-3μg/kg/min）扩张肾血管，但需注意心律失常风险；脓毒症患者推荐去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg。改善肾灌注呋塞米（20-40mg静注）用于容量超负荷，但需评估利尿反应，无效时避免重复大剂量使用以防耳毒性。利尿剂应用药物干预方案适应症选择严重尿毒症（BUN>80mg/dL）、难治性高钾血症（K⁺>6.5mmol/L）、容量超负荷伴肺水肿或代谢性酸中毒（pH<7.15）时需紧急启动。模式对比血流动力学不稳定者首选连续性肾脏替代治疗（CRRT），稳定性患者可行间歇性血液透析（IHD）；腹膜透析适用于血管通路困难者。血管通路建立临时性颈内静脉或股静脉置管为常用通路，需严格无菌操作；长期透析者建议动静脉瘘成形术。治疗参数调整CRRT时血流速100-150mL/min，置换液流量20-30mL/kg/h；IHD每周3-4次，每次3-4小时，根据尿素清除率（Kt/V）评估充分性。肾脏替代疗法并发症管理5.高钾血症干预优先使用10%葡萄糖酸钙静脉注射稳定心肌细胞膜，随后给予胰岛素-葡萄糖溶液促进钾离子向细胞内转移，必要时联合聚磺苯乙烯钠口服或灌肠促进肠道排钾。静脉补充10%葡萄糖酸钙缓解低钙症状，同时使用磷结合剂（如碳酸钙）控制血磷水平，需监测钙磷乘积以防异位钙化。严重代谢性酸中毒时静脉滴注5%碳酸氢钠，根据血气分析结果调整剂量，避免过度纠正导致碱中毒或钠负荷过重。低钙高磷纠正酸碱平衡调节电解质紊乱处理第二季度第一季度第四季度第三季度导管相关感染预防肺部感染管理泌尿系统感染处理血液感染监测严格无菌操作置管，定期更换敷料，怀疑导管感染时需拔除导管并送培养，经验性使用广谱抗生素（如万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦）。加强翻身拍背促进排痰，痰培养明确病原体后针对性用药，合并呼吸衰竭需机械通气支持，避免使用肾毒性抗生素（如氨基糖苷类）。留置导尿患者每日消毒尿道口，尽早拔除导尿管，根据尿培养结果选择敏感抗生素（如磷霉素氨丁三醇）。定期检测血常规、降钙素原，出现寒战高热时立即抽血培养，经验性覆盖革兰阴性菌和阳性菌，调整剂量需参考肾功能。感染控制措施心血管并发症应对限制液体及钠盐摄入，静脉注射呋塞米利尿，严重者需超滤脱水，合并高血压时联用硝酸甘油或硝普钠扩血管。心力衰竭治疗首选尼卡地平或乌拉地尔静脉泵注控制血压，避免血压骤降导致肾灌注不足，目标为1-2小时内降低不超过25%。高血压危象处理高钾血症相关心律失常需紧急降钾，室性心律失常可静脉注射利多卡因，同时排查心肌缺血或电解质异常等诱因。心律失常纠正预防与预后6.高危人群筛查指南重症监护患者优先筛查：ICU患者因多器官功能障碍、血流动力学不稳定等因素，AKI发病率高达30-50%，需每6-8小时监测尿量及血肌酐变化。慢性肾病基础患者：CKD患者肾功能储备下降，轻微肾损伤即可诱发AKI，建议门诊定期检测尿微量白蛋白/肌酐比值(uACR)及估算肾小球滤过率(eGFR)。围术期患者动态监测：大型手术（尤其是心脏手术、肝移植）后48小时内应连续监测血清肌酐，结合尿生物标志物（如NGAL）提升早期检出率。预防性干预措施通过分层管理策略降低AKI发生风险，重点优化高危患者的液体管理、药物使用及血流动力学监测。血流动力学优化：目标导向液体治疗（GDFT）维持平均动脉压≥65mmHg，避免低灌注导致的肾缺血。使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）时需严格监测中心静脉氧饱和度(ScvO2)。预防性干预措施肾毒性药物管控：对比剂使用前评估患者eGFR，优先选择等渗对比剂并控制剂量（<100mL）。氨基糖苷类抗生素需根据治疗药物监测(TDM)调整给药方案，避免谷浓度超标。预防性干预措施短期预后指标预后评估方法肾功能恢复分级：完全恢复：7天内血肌酐回落至基线值±10%。部分恢复：血肌酐改善但未达基线水平，提示需长期随访。预后评估方法住院死