【392】弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血内科学

disseminatedintravascularcoagulation，DIC一、出血性疾病的核心定义弥散性血管内凝血（DIC）是一种获得性临床综合征，核心病理改变为血管内凝血过度活化、广泛微血栓形成，继而引发凝血因子大量消耗和继发性纤溶亢进，最终表现为出血、微循环衰竭等一系列严重症状，其总发生率约占医院同期住院患者的1/1000。一、DIC的病因DIC由多种基础疾病继发，根据起病急缓可分为急性/亚急性和慢性两类，不同类型的常见病因如下：1.急性和亚急性DIC（最常见类型）感染：为首要诱因，病原体涵盖革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、真菌、病毒、立克次体、原虫等，感染引发的炎症反应会过度激活凝血系统；恶性肿瘤：多见于血液系统肿瘤，如急性白血病、淋巴瘤等，肿瘤细胞可释放促凝物质触发凝血；病理产科：常见于羊水栓塞、感染性流产、重症妊娠高血压综合征、HELLP综合征、胎盘早剥等，这类情况多伴随组织损伤和促凝物质大量入血；其他诱因：严重创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎、系统性红斑狼疮、毒蛇咬伤、热射病、某些药物中毒等，也可通过损伤微血管或释放促凝因子诱发DIC。慢性DIC多见于恶性实体瘤、死胎综合征以及进展期肝病等，此类病因所致的凝血激活进程相对缓慢，机体可出现一定程度的代偿，症状多不典型。一、DIC的病因2.慢性DIC多见于恶性实体瘤、死胎综合征以及进展期肝病等，此类病因所致的凝血激活进程相对缓慢，机体可出现一定程度的代偿，症状多不典型。二、DIC的发病机制DIC发病的关键环节是凝血酶生成过量，并由此引发继发性纤溶亢进，整体病理过程可分为以下阶段：1.凝血系统的过度激活核心触发因素：多数情况下由**组织因子（TF）**介导。组织损伤导致大量TF释放入血、恶性肿瘤细胞分泌TF或类促凝物质、炎症介质诱导血管内皮细胞和单核细胞表面TF表达上调等，均可使血液中TF含量显著增高；凝血途径激活：TF首先激活外源性凝血途径；同时微血管内皮损伤后，内皮下带负电荷的胶原暴露，激活内源性凝血途径。两条途径共同作用，触发凝血酶大量生成，进而诱导血小板活化聚集、纤维蛋白形成，造成广泛的微血管内血栓沉积。2.凝血物质的大量消耗在急性失代偿型DIC中，凝血因子的消耗速率远超肝脏的合成速率，血小板的过度消耗也超出了骨髓巨核细胞的生成代偿能力，最终导致凝血功能急剧下降，实验室检查可表现为凝血酶原时间（PT）延长、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板计数降低。DIC发病的关键环节是凝血酶生成过量，并由此引发继发性纤溶亢进，整体病理过程可分为以下阶段：二、DIC的发病机制3.继发性纤溶亢进的启动与加重DIC过程中形成的过量纤维蛋白会刺激机体启动纤溶代偿机制，促使血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物（t-PA），激活纤溶酶；纤溶酶大量生成后，会降解纤维蛋白及纤维蛋白原，产生大量纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。FDP具有强抗凝作用，会进一步削弱凝血功能，加重出血症状。4.组织器官损伤的发生微血管内广泛血栓形成会阻塞血流，导致组织缺血坏死和终末器官损伤；血栓形成过程中，红细胞会因机械性挤压发生破碎，血涂片可发现破碎红细胞，引发微血管病性溶血。二、DIC的发病机制DIC出血、血栓形成及缺血表现的病理生理机制三、临床表现（一）原发病表现视原发病的性质（如感染、肿瘤、产科疾病）、严重程度及持续时间而定，是DIC发生的基础背景。特点：急性DIC出血严重且广泛，注射/静脉穿刺部位渗血具有特征性；部位：皮肤瘀点/瘀斑（肢端可呈

“地图状青紫”）、牙龈/鼻出血、消化道/肺/泌尿道/阴道出血等；致死风险：颅内出血是DIC的主要致死原因之一。出血（最典型表现）范围：全身性/局限性微血栓，常见部位为肾、肺、肾上腺、皮肤、胃肠道、脑等；对应症状：肺栓塞致呼吸窘迫、肾栓塞致肾衰竭、肢端栓塞致指/趾坏疽等。血栓栓塞表现：出现与失血量不匹配的组织器官低灌注，轻者一过性血压下降，重者进展为休克。微循环障碍表现：黄疸、贫血、血红蛋白尿、少尿/无尿；实验室线索：血涂片可见红细胞碎片或畸形红细胞。血管内溶血（发生率10%~20%）三、临床表现（二）DIC特异性表现（以出血、微循环障碍、血栓栓塞、血管内溶血为核心特征）：四、实验室和特殊检查（一）血液学检查（血常规）血小板计数：急性DIC早期即下降，感染性DIC下降更明显；进行性血小板减少对DIC诊断意义重大；其他提示：可反映急性出血、红细胞破坏加速，或提示原发病（如白血病）。四、实验室和特殊检查（二）凝血和纤溶核心检查DIC的典型实验室改变为凝血因子消耗+纤溶亢进，具体指标如下：检查项目结果特征注意事项PT、APTT、TT延长反映凝血因子消耗血浆纤维蛋白原降低（动态监测更有意义）早期可因急性时相反应正常/轻度升高，需结合动态变化FDP（纤维蛋白原降解产物）增高缺乏特异性D-二聚体增高对DIC诊断特异度较高3P试验（鱼精蛋白副凝）阳性提示纤溶亢进四、实验室和特殊检查（三）疑难病例的补充检查（针对不典型病例，可加测）：凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）：反映凝血酶生成过量；可溶性凝血酶调节蛋白（sTM）：提示内皮损伤；α₂-抗纤溶酶（α₂-AP）：反映纤溶激活程度。五、DIC的诊断（积分系统）DIC临床表现复杂多变，单一实验室指标不能兼具高灵敏度和高特异度，临床上诊断DIC具有一定挑战。2001年，国际血栓与止血学会（ISTH）DIC分会给出了一种显性DIC诊断积分系统DIC诊断需结合积分系统，常用的有ISTH显性DIC诊断积分系统和中国DIC积分系统（2017版），其中ISTH系统实用性较强ISTH显性DIC诊断积分系统步骤内容说明1.风险评估患者是否存在与典型DIC发病有关的潜在疾病？回答“是”→进入下序程序；回答“否”→不进入2.全面凝血参数检测（1）血小板计数/（×10⁹/L）＞100=0，≤100=1，≤50=2（2）纤溶相关标志物（可溶性纤维蛋白单体/纤维蛋白降解产物）无增加=0，中度增加=2，显著增加=3（3）凝血酶原时间延长＜3s=0，3～6s=1，＞6s=2（4）纤维蛋白原＞1.0g/L=0，≤1.0g/L=13.积分计算将“2”中各分数相加积分≥5，符合DIC（每天重复积分）；积分＜5，提示非DIC（1～2天后重复积分）五、DIC的诊断（积分系统）上述DIC诊断的积分系统所涉及的凝血参数简单易得，指标的选择综合考虑了DIC时凝血因子消耗、血小板消耗、纤溶亢进等多个DIC发病的病理生理环节，故实用性较强。需要指出的是，ISTH并未指出纤溶相关标志物中度增加和显著增加的标准。根据文献，一般把正常值的5～10倍定为中度增加，10倍以上定为显著增加。我国首个DIC积分系统于2017年6月正式写入《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017年版）》，2022年被ISTH纳入国际指南。中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）积分项具体内容分数存在致DIC的原发病-2临床表现不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向1不能用原发病解释的微循环障碍或休克1广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死/脱落/溃疡，不明原因的肺/肾/脑等脏器功能衰竭1实验室指标-血小板计数非恶性血液病：≥100×10⁹/L0非恶性血液病：80～＜100×10⁹/L1非恶性血液病：＜80×10⁹/L2非恶性血液病：24小时内下降≥50%1恶性血液病：＜50×10⁹/L1恶性血液病：24小时内下降≥50%1实验室指标-D-二聚体＜5mg/L05～9mg/L2≥9mg/L3实验室指标-PT及APTT延长PT延长＜3s且APTT延长＜10s0PT延长≥3s或APTT延长≥10s1PT延长≥6s2实验室指标-纤维蛋白原≥1.0g/L0＜1.0g/L1六、DIC的鉴别诊断需与以下疾病区分，核心鉴别点在于凝血/纤溶异常的特征：鉴别疾病核心鉴别要点严重肝病有明确肝病病史，黄疸、肝功能损害突出；血小板减少程度轻/易变；可溶性纤维蛋白单体检出率低；需警惕肝病合并DIC的情况血栓性血小板减少性紫癜（TTP）以血小板减少、微血管病性溶血为核心表现，但无凝血因子消耗性降低及纤溶亢进的实验室证据原发性纤维蛋白溶解亢进症仅表现为低纤维蛋白原血症、FDP增高，但无凝血因子消耗（PT/APTT正常）、血小板减少及微血栓相关表现七、弥散性血管内凝血（DIC）的治疗DIC的治疗需围绕去除病因、调节凝血稳态、补充凝血成分、支持器官功能四大核心原则展开，各措施需结合患者病情分期与严重程度个体化实施，具体如下：七、弥散性血管内凝血（DIC）的治疗（一）去除病因，积极治疗原发病这是DIC治疗的首要核心，只有控制原发病，才能从根本上阻断DIC的病理进程：感染诱发的DIC：需及时给予足量、合适的抗生素，同时尽快明确感染部位与致病菌种类，针对性调整抗感染方案；恶性肿瘤诱发的DIC：需开展相应的化疗、靶向治疗等抗肿瘤方案，减少肿瘤细胞释放的促凝物质；病理产科诱发的DIC：需及时终止妊娠、清除宫腔残留组织等，解除产科相关的促凝诱因；创伤/烧伤等诱发的DIC：需积极处理创面、纠正休克，阻断组织损伤引发的凝血激活。七、弥散性血管内凝血（DIC）的治疗（二）调节凝血稳态（抗凝治疗）通过抗凝治疗预防或溶解微血栓，避免凝血因子和血小板的进一步消耗，核心药物为肝素类制剂，需严格把控用药指征：适用范围：主要用于血栓型DIC，禁用于出血型DIC，防止加重出血风险；药物选择与用法普通肝素：每日总剂量不超过12500U，每6小时单次剂量≤2500U，可静脉或皮下注射，疗程一般3~5天，小剂量即可发挥抗凝及一定抗炎作用；低分子量肝素：每日剂量3000~5000U，皮下注射，疗程通常3~5天，相比普通肝素，出血风险更低，安全性更高。七、弥散性血管内凝血（DIC）的治疗补充成分适用指征治疗目标新鲜冷冻血浆/冷沉淀物1.PT延长超过正常对照1.3~1.5倍；2.纤维蛋白原浓度＜1.0g/L1.PT控制在较正常对照组延长2~3秒内；2.纤维蛋白原浓度＞1.0g/L血小板悬液1.血小板计数＜(10~20)×10⁹/L；2.血小板计数＜50×10⁹/L且伴明显出血症状提升血小板数量，改善出血倾向（三）替代治疗（补充凝血成分）当凝血因子、血小板过度消耗导致凝血功能衰竭时，需及时补充相关成分，具体指征与方案如下：七