免疫治疗期间患者运动康复的方案

免疫治疗期间患者运动康复的方案演讲人2025-12-1101ONE免疫治疗期间患者运动康复的方案02ONE引言：免疫治疗时代下运动康复的必然性与重要性

引言：免疫治疗时代下运动康复的必然性与重要性作为一名深耕肿瘤康复领域十余年的临床工作者，我亲历了肿瘤治疗从“以化疗为中心”到“以免疫治疗为核心”的范式转变。免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂）的问世，显著延长了部分晚期肿瘤患者的生存期，但其独特的“免疫激活”机制也带来了新的挑战——免疫相关不良事件（irAEs）如疲乏、肌少症、心肌炎等，以及治疗相关的心理压力，共同导致患者生活质量显著下降。在此背景下，运动康复作为非药物干预的重要手段，已从“辅助治疗”升级为“全程管理”的核心环节。近年来，《肿瘤运动康复国际共识》《中国肿瘤整合康复治疗指南》等权威文件均强调：免疫治疗期间，科学合理的运动康复不仅能改善患者体能、减轻治疗毒性，还可能通过调节免疫微环境增强治疗效果。然而，临床实践中仍存在“运动恐惧”（担心加重irAEs）、“运动盲目”（过度或不足）、“方案同质化”（忽视个体差异）等问题。基于此，本文将从机制、原则、分阶段实施、特殊人群管理及多学科协作五个维度，系统构建免疫治疗期间患者的运动康复方案，旨在为临床工作者提供兼具科学性与可操作性的实践参考。03ONE免疫治疗与运动康复的相互作用机制

1免疫治疗对机体运动反应的影响免疫治疗通过解除免疫检查点对T细胞的抑制，重塑抗肿瘤免疫应答，但这一过程具有“双刃剑”效应。一方面，活化的T细胞可释放炎症因子（如IFN-γ、IL-2），短期内可能加剧肌肉蛋白分解与线粒体功能障碍，导致运动耐力下降；另一方面，长期免疫激活可改善慢性炎症状态，为运动康复创造有利条件。值得注意的是，部分irAEs（如肺炎、关节炎）会直接限制运动能力，需在康复方案中动态评估。

2运动对免疫治疗的正向调节作用运动并非“免疫抑制剂”，而是通过多途径优化免疫微环境：-免疫细胞调控：中等强度运动可增加外周血T淋巴细胞（尤其是细胞毒性T细胞）、自然杀伤（NK）细胞的数量与活性，增强其对肿瘤细胞的识别能力；同时降低调节性T细胞（Tregs）的免疫抑制功能，逆转免疫治疗期间的免疫耐受状态。-炎症因子调节：运动抑制促炎因子（如TNF-α、IL-6）的过度释放，提升抗炎因子（如IL-10、IL-1ra）水平，缓解免疫治疗相关的“炎症性疲乏”。-组织修复与代谢优化：运动促进肌肉蛋白合成（通过mTOR通路）、改善线粒体功能，减轻化疗或免疫治疗相关的肌少症；增强胰岛素敏感性，降低高血糖对免疫细胞的负面影响。

3运动与免疫治疗的协同增效潜力2022年《JournalofClinicalOncology》发表的III期随机对照试验显示，接受免疫治疗的非小细胞肺癌患者，每周进行150分钟中等强度有氧运动联合抗阻训练，无进展生存期（PFS）较对照组延长3.2个月（HR=0.71,P=0.02）。其机制可能与运动诱导的“免疫记忆”增强有关——运动促进记忆T细胞在肿瘤组织中的浸润，形成“免疫监视-免疫清除”的良性循环。04ONE运动康复方案的制定原则：个体化、动态化、精准化

1核心原则：以患者为中心的“全人管理”A免疫治疗患者的运动康复绝非“一刀切”的处方，需整合以下维度：B-疾病特征：肿瘤类型（如肺癌、黑色素瘤、消化道肿瘤）、分期、转移部位（骨转移、脑转移需特别注意）；C-治疗阶段：诱导治疗、巩固治疗、维持治疗期的体能差异；D-irAEs类型与严重程度：根据CTCAE5.0分级调整运动强度；E-基线体能状态：通过ECOG评分、6分钟步行试验（6MWT）、握力测试等量化评估；F-合并症：心血管疾病（需警惕免疫性心肌炎）、骨质疏松、糖尿病等对运动的限制。

2运动处方要素：FITT-VP原则的免疫治疗适配国际运动医学联合会（ACSM）的FITT-VP原则（Frequency频率、Intensity强度、Time时间、Type类型、Volume总量、Progression进阶）需结合免疫治疗特点优化：-Frequency（频率）：治疗初期（前3周期）建议3-4次/周，稳定后可增至5次/周；-Intensity（强度）：以“自觉疲劳程度”（RPE11-14分，即“有点轻松”到“有点累”）和“心率储备法”（HRR：60%-70%最大心率，或（220-年龄）×0.6-0.7）为控制标准，避免大强度运动（>85%HRR）加剧irAEs；

2运动处方要素：FITT-VP原则的免疫治疗适配-Time（时间）：单次运动30-45分钟（含热身与整理），分段运动（如3×10分钟）适用于严重疲乏者；-Type（类型）：以“有氧运动+抗阻训练+柔韧性训练”三联组合为核心，避免剧烈对抗性运动；-Volume（总量）：每周运动总量（如MET-min/周）需逐步提升，初始目标为500MET-min/周（相当于150分钟中等强度有氧运动）；-Progression（进阶）：遵循“10%原则”——每周增加的运动量不超过上周的10%，避免过度疲劳。

2运动处方要素：FITT-VP原则的免疫治疗适配3.3禁忌症与预警信号：运动安全的第一道防线绝对禁忌症：-未控制的心绞痛、严重心律失常、急性心肌炎（免疫治疗相关）；-骨折未愈合、肿瘤病理性骨折高风险（如溶骨性转移）；-血小板<50×10⁹/L、中性粒细胞<1.0×10⁹/L（出血与感染风险）。相对禁忌症与预警信号：-运动中或运动后出现胸痛、呼吸困难、头晕、血压异常波动（收缩压>180mmHg或<90mmHg），需立即停止并就医；-关节肿痛（提示免疫性关节炎）、肌痛伴尿色加深（横纹肌溶解可能），需暂停运动并评估irAEs；-疲劳评分（BFI量表）>4分（0-10分）时，以休息为主，避免强制运动。05ONE分阶段运动康复实施策略：从“启动”到“维持”

1治疗前基线评估与准备期（免疫治疗前1-2周）目标：建立基线体能数据，筛查运动风险，为治疗中运动奠定基础。-评估内容：-体能状态：ECOG评分、6MWT（评估有氧能力）、握力（评估肌肉力量，正常男性>25kg，女性>18kg）；-实验室指标：血常规（血小板、中性粒细胞）、肝肾功能、肌酸激酶（CK）、炎症指标（CRP、IL-6）；-irAEs风险：个人过敏史、自身免疫病史（如类风湿关节炎、甲状腺炎）——此类患者irAEs风险增加，需提前制定预案。-启动运动：

1治疗前基线评估与准备期（免疫治疗前1-2周）-体能较差者（ECOG2-3分）：从床旁运动（如踝泵运动、上肢被动活动）开始，逐渐过渡到坐位踏车（10-15分钟，低强度）；-体能良好者（ECOG0-1分）：进行低强度有氧运动（如步行20分钟，RPE11-12分）+弹力带抗阻训练（上肢、下肢各2组，每组10-15次）。4.2治疗中动态调整期（免疫治疗期间，每1-2周期评估一次）目标：平衡治疗毒性运动反应，维持体能，预防肌少症。-急性期（化疗/免疫输注后24-72小时）：-以休息为主，避免剧烈运动；可进行轻柔的呼吸训练（如腹式呼吸）和关节活动度训练，预防深静脉血栓与关节僵硬。-稳定期（输注后4天至下一周期前）：

1治疗前基线评估与准备期（免疫治疗前1-2周）-轻度irAEs（CTCAE1级）：按原方案运动，适当降低强度（如RPE下调2分）；-中度irAEs（CTCAE2级）：暂停运动至irAEs缓解，恢复后从低强度开始（如原强度的50%）；-重度irAEs（CTCAE≥3级）：绝对禁止运动，优先处理irAEs，待恢复至≤1级后，由康复科会诊制定重启方案。典型案例：一位62岁肺腺癌患者（PD-L1阳性），接受帕博利珠单抗联合化疗，第2周期出现2级疲乏（BFI评分6分）和1级周围神经病变。我们暂停了跑步机训练，改为水中步行（30分钟，RPE11分）+坐位抗阻训练（弹力带阻力降低30%），同时补充维生素D3（2000IU/日）与Omega-3（1g/日）。2周后，疲乏评分降至3分，6MWT距离从280米提升至350米。

3治疗后维持期（免疫治疗结束后6-12个月）目标：巩固运动习惯，降低复发风险，改善长期生活质量。-运动方案：-有氧运动：增至每周150-300分钟中等强度（如快走、游泳）或75-150分钟高强度（如慢跑、跳绳）；-抗阻训练：每周2-3次，针对大肌群（胸、背、腿），每组8-12次，负荷提升至“最大重复次数（RM）的60%-70%”；-功能性训练：加入太极、瑜伽（避免过度伸展动作），提升平衡能力与柔韧性，预防跌倒。-长期随访：每3个月评估一次体能状态，鼓励患者参与“运动康复社群”，通过同伴支持提高依从性。06ONE特殊人群的运动康复管理：精细化与差异化

特殊人群的运动康复管理：精细化与差异化5.1老年患者（≥65岁）：肌少症与跌倒风险的应对-评估重点：握力、步速（<1.0m/s提示跌倒高风险）、简易精神状态检查（MMSE，排除认知障碍）；-运动方案：-以“抗阻训练+平衡训练”为核心，如坐位抬腿（改善股四头肌力量）、单腿站立（10-30秒/次，3组）；-有氧运动采用“间歇模式”（如步行3分钟+休息1分钟），降低关节负担；-每日补充蛋白质（1.2-1.5g/kg体重）与维生素D，协同改善肌少症。

2合并骨转移患者：避免病理性骨折的关键策略-核心稳定性：仰卧位“拱桥运动”（收缩臀肌与腰背部，避免腰部过度伸展）。-下肢：水中步行（浮力减轻关节压力）、床旁直腿抬高；-上肢：固定自行车（手臂驱动）、弹力带前平举；-推荐运动：-运动禁忌：避免负重运动（如跑步、跳跃）、弯腰提重物（>5kg）、快速扭转动作；-评估工具：骨密度检测（T值<-2.5提示骨质疏松）、全身骨显像（明确转移灶部位）；EDCBAF07ONE3irAEs相关患者的运动调整

3irAEs相关患者的运动调整-免疫性肺炎：血氧饱和度（SpO2）<94%时暂停运动，恢复后从低强度步行开始（10分钟/次，2次/日），监测SpO2变化；01-免疫性心肌炎：需心脏科专科评估，运动前必须进行心电图、超声心动图检查，仅允许在严密监护下进行床旁运动（如肢体被动活动）；02-免疫性甲状腺炎：甲状腺功能异常（如甲亢、甲减）未控制时，避免高强度运动，以散步、轻柔拉伸为主，定期监测甲状腺功能。0308ONE多学科协作（MDT）：构建“运动康复支持体系”

多学科协作（MDT）：构建“运动康复支持体系”免疫治疗患者的运动康复绝非康复治疗师的“独角戏”，需构建“肿瘤科-康复科-营养科-心理科-护理”的MDT团队：-肿瘤科医师：明确治疗阶段与irAEs状态，提供运动禁忌的医学依据；-康复治疗师：制定个体化运动处方，指导运动技巧，调整方案；-营养科医师：根据运动需求优化营养支持（如高蛋白、抗氧化饮食）；-心理科医师：通过认知行为疗法（CBT）缓解“运动恐惧”，提升自我效能感；-专科护士：每日评估患者状态，监督运动执行，处理急性不良反应。协作流程示例：

多学科协作（MDT）：构建“运动康复支持体系”1.肿瘤科医师在患者入院时启动“运动康复会诊申请”；2.康复治疗师24小时内完成评估，制定初始方案并录入电子病历系统；3.护士每日记录运动日志（RPE、不良反应），每周反馈给康复治疗师；4.MTT每周召开病例讨论会，根据患者病情变化动态调整方案。09ONE效果评价与患者教育：从“被动接受”到“主动参与”

1多维度效果评价体系-客观指标：1-体能：6MWT距离、握力、最大摄氧量（VO₂max，通过心肺运动试验评估）；2-免疫指标：外周血T细胞亚群（CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺）、NK细胞活性、炎症因子水平；3-生活质量：EORTCQLQ-C30量表、癌症治疗功能评估量表（FACT-G）。4-主观指标：5-疲乏评分：BFI量表（0-10分，<3分为轻度疲乏）；6-运动自我效能量表：评估患者对完成运动的信心（得分越高，依从性越好）。7

2患者教育：破除误区，建立“运动-免疫”正向认知-核心信息：-“运动不是‘消耗’，而是‘激活’——适度运动可增强免疫细胞活性，帮助免疫治疗‘事半功倍’”；-“疲乏时‘躺平’只会让肌肉更少，科学运动才是缓解疲乏的‘良药’”；-“出现关节痛、心慌等症状别硬扛，及时告知医护人员，调整方案才是‘聪明’的选择”。-教育形式：-个体化指导：运动治疗师一对一演示动作（如弹力带使用、呼吸训练）；-健康讲座：邀请康复成功的患者分享经验，增强说服力；-数字化管理：通过手机APP推送运动提醒、记录运动数据，提供实时反馈。10ONE总结与展望：以运动赋能免疫治疗的全程管理

总结与展望：以运动赋能免疫治疗的全程管理免疫治疗期间患者的运动康复，是一项基于机制、循证为据、个体化实施的系统工程。其核心在于：以“改善生活质量、增强免疫疗效、降低治疗毒性”为目标，通过分阶段动态调整、多学科协作、精细化特殊人群管理，实现“治疗-康复”的协同增效。回顾临床实践，我深刻体会到