成人2型糖尿病和慢性肾脏病患者高血糖药物治疗指南2026

成人2型糖尿病和慢性肾脏病患者高血糖药物治疗指南2026目录contents01控糖目标与个体化管理02四大“地基”药物策略03常见药物使用策略调整04基层落地三步法与患者教育控糖目标与个体化管理010203根据eGFR水平，CKD患者的HbA1c目标有所不同。对于大多数CKD患者，目标是7.5%；虚弱或CKD4-5期患者可放宽至8.5%；当eGFR<30时，应结合其他指标共同决策。HbA1c目标不应一刀切，而应根据患者的肾功能、低血糖风险、用药组合及预期寿命等因素进行个体化设定。这有助于实现更精准的糖尿病管理。目前缺乏证据支持将HbA1c压到低于7%对CKD进展更安全或有效。因此，在制定HbA1c目标时，需要综合考虑肾功能状况和其他相关因素。不同肾功能状态下的HbA1c目标个体化管理的重要性HbA1c与肾功能的关系分层设定HbA1c目标肾功能评估对于制定个体化的血糖控制目标至关重要，有助于避免不必要的低血糖风险。根据患者的肾功能和脆弱度，个体化设定HbA1c目标，以平衡血糖控制与低血糖风险。当eGFR低于30时，推荐使用连续血糖监测(CGM)或指尖血糖监测来辅助决策，确保治疗的安全性。肾功能评估的重要性低血糖风险的个体化管理结合CGM/指尖血糖决策肾功能与低血糖风险评估01.02.03.根据肾功能和低血糖风险调整HbA1c目标，不追求一刀切的完美数字。优先使用具有心-肾保护证据的药物，如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等，并考虑药物间的相互作用。在制定用药方案时需考虑患者的预期寿命，避免因过度治疗导致不必要的副作用或并发症。分层管理与个体化目标设定药物组合选择与优化预期寿命考量与用药安全用药组合与预期寿命考量四大“地基”药物策略RAS抑制的基本原理蛋白尿与肾功能的关系RAS抑制在糖尿病肾病管理中的作用RAS抑制（包括ACEi和ARB）通过阻断肾素-血管紧张素系统，减少血管紧张素II的产生，从而减轻肾脏的负担，降低蛋白尿。蛋白尿是慢性肾病进展的重要标志，RAS抑制通过减少蛋白尿可以延缓肾功能的恶化，保护肾脏功能。对于2型糖尿病合并慢性肾病的患者，RAS抑制不仅能够减少蛋白尿，还能改善整体心血管健康，是综合治疗策略中的关键组成部分。RAS抑制与蛋白尿减少SGLT2抑制剂在eGFR≥20时即可为肾保护而启动。SGLT2抑制剂的启动时机SGLT2抑制剂如dapagliflozin和empagliflozin可持续使用至透析或移植前，对合并心衰者同样有效。SGLT2抑制剂的长期益处遇到脱水、严重感染、大手术前后或AKI风险时，SGLT2抑制剂应暂时停用，病情稳定后尽快重启。SGLT2抑制剂的病日规则SGLT2抑制剂在肾保护中的角色010203减少肾大事件降低心血管风险与SGLT2i并用效果显著GLP-1RA可降低CKD人群中24%的肾大事件发生率。FLOW试验表明，GLP-1RA能将MACE风险下降18%，全因死亡下降20%。GLP-1RA与SGLT2i联合使用，方向一致，进一步保护心肾健康。GLP-1RA对CKD人群的益处nsMRA的适用条件nsMRA的监测要求nsMRA的效果评估适用于eGFR≥25、血钾可控且在ACEi/ARB+SGLT2i后仍蛋白尿未达标（ACR>30mg/mmol）的人群。启用后1个月、此后每4个月监测血钾，收益—风险平衡总体良好。心衰住院/心血管死亡HR0.83，MACEHR0.90，绝大多数高钾严重事件发生率低（K>6.0mEq/L约4%；与高钾相关停药2%；相关住院1%）。nsMRA在残余风险控制中的应用常见药物使用策略调整当eGFR降至45以下时，通常建议将二甲双胍的剂量下调至每日500毫克分两次服用，以减少肾脏负担。在eGFR进一步降至30以下的情况下，多数指南不建议继续使用二甲双胍，因其可能增加不良反应的风险。在进行造影检查、重症监护或急性肾损伤（AKI）风险期时，应暂时停用二甲双胍，待病情稳定后再考虑恢复用药。eGFR<45时的剂量调整eGFR<30时的用药建议特定情况下的暂时停用二甲双胍剂量调整原则010203DPP-4抑制剂适用于糖尿病的各个阶段，但需注意随eGFR调整剂量。少数DPP-4抑制剂分子（如沙格列汀）在心衰风险上需谨慎使用。随着肾功能下降，DPP-4抑制剂的剂量需要相应调整以维持疗效和安全性。DPP-4抑制剂的适用阶段心衰风险的谨慎使用剂量调整的重要性DPP-4抑制剂与心衰风险胰岛素剂量调整磺脲类药物的慎用低血糖风险监控肾功能下降后，胰岛素的清除减少，需下调剂量并严密监测血糖。在CKD3b-5期，应尽量避免或小心使用磺脲类药物，以防低血糖风险增加。随着eGFR降低，使用胰岛素和磺脲类药物的患者需要加强自我血糖监测，预防低血糖事件。胰岛素与磺脲类药物的谨慎使用GLP-1RA的适应症与监测双重激动剂的联合使用监测频率与指标调整GLP-1RA适用于白蛋白尿的CKD人群，可与SGLT2i并用。在用药期间需加强自我血糖监测以防低血糖。双重激动剂（如司美格鲁肽）与胰岛素或磺脲合用时，应加强自我血糖监测，以确保治疗效果和安全性。对于使用GLP-1RA/双重激动剂的患者，应根据eGFR调整剂量，并在治疗过程中密切监测患者的血糖水平、肾功能等指标。GLP-1RA/双重激动剂的监测要点基层落地三步法与患者教育对于CKD患者，HbA1c目标值应分层设定，通常为7.5%，虚弱或CKD4-5期可放宽至8.5%。当eGFR<30时，建议结合连续葡萄糖监测（CGM）或指尖血糖进行决策，以更准确地管理血糖水平。根据患者的肾功能、低血糖风险、用药组合与预期寿命等因素，制定个体化的HbA1c目标，避免“一刀切”的完美数字。根据eGFR设定HbA1c目标结合CGM/指尖血糖共同决策个体化调整HbA1c目标分层设目标与CGM/指尖血糖决策01四柱并进的药物组合策略所有能耐受的患者都应使用ACEi/ARB，以减少蛋白尿并延缓肾脏病进展。ACEi/ARB作为“第一根柱子”02在eGFR≥20时启动SGLT2抑制剂，如达帕格列净或恩格列净，可持续到透析或移植前。SGLT2抑制剂的应用策略03对于有蛋白尿或需要减重的患者，早期叠加GLP-1RA；残余蛋白尿者加用非奈利酮，需监测血钾。GLP-1RA与nsMRA的联合使用123安全闭环与随访监测的重要性在特定情况下（如脱水、感染、大手术前后）暂停使