肝炎后肝硬化腹水的护理个案

肝炎后肝硬化腹水的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，汉族，已婚，农民。因“反复腹胀4月余，加重伴双下肢水肿1周”于2025年9月10日入院。患者缘于4月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，进食后加重，休息后稍缓解，无腹痛、恶心呕吐，无发热、黄疸，未予重视。1周前腹胀明显加重，波及全腹，伴双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，活动后乏力明显，夜间可平卧，无胸闷气促。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝炎后肝硬化失代偿期腹水”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，每日进食约往日1/2量，睡眠一般，尿量减少，每日约600-800ml，大便正常，近1月体重增加约5kg。（二）主诉与现病史主诉：反复腹胀4月余，加重伴双下肢水肿1周。现病史：患者20年前体检发现乙肝表面抗原阳性，当时肝功能正常，未规律抗病毒治疗，仅间断服用“保肝药”（具体不详）。4月前无明显诱因出现腹胀，初始*局限于上腹部，逐渐蔓延至全腹，伴食欲下降，偶有恶心，无呕吐。在当地医院就诊，查腹部B超提示“肝硬化，腹腔积液（少量）”，肝功能：ALT85U/L，AST72U/L，总胆红素23.5μmol/L，白蛋白32g/L。予“呋塞米片20mgqd、螺内酯片40mgqd”口服利尿，腹胀稍缓解后自行停药。1周前腹胀再次加重，伴双下肢水肿，呈凹陷性，按压3秒后恢复，行走困难，乏力明显，遂来我院。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重78kg，身高170-，BMI26.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，肝掌阳性，胸前可见3枚蜘蛛痣，分布于胸骨上窝及双侧乳房下。巩膜无黄染，结膜略苍白。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹围98-，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及。（三）既往史与个人史既往史：20年前确诊“慢性乙型病毒性肝炎”，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、伤寒等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒20年，每日约半斤白酒，已戒酒4年；适龄结婚，配偶及子女均健康，否认家族性遗传病史。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数3.5×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板计数68×10⁹/L。肝功能：ALT78U/L，AST65U/L，总胆红素25.3μmol/L，直接胆红素8.6μmol/L，间接胆红素16.7μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，白球比0.8，胆碱酯酶3500U/L，γ-谷氨酰转肽酶120U/L。凝血功能：凝血酶原时间15.2秒，国际标准化比值（INR）1.3，活化部分凝血活酶时间38秒。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，尿酸420μmol/L。电解质：血钾3.4mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L。血糖5.2mmol/L。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）3.5×10⁴IU/ml。甲胎蛋白15ng/ml。腹水常规：外观淡黄色透明，比重1.012，李凡他试验阴性，白细胞计数80×10⁶/L，中性粒细胞比例25%，淋巴细胞比例70%，红细胞计数50×10⁶/L。腹水生化：总蛋白15g/L，白蛋白8g/L，葡萄糖5.0mmol/L，氯化物98mmol/L。2.影像学检查：腹部超声：肝脏形态失常，表面凹凸不平，肝右叶最大斜径10.5-，肝实质回声增粗、不均匀，门静脉主干内径1.4-，脾厚4.5-，脾静脉内径1.0-，腹腔内可见大量液性暗区，最深径约10-，透声可。胆囊壁毛糙，壁厚0.4-，内未见结石。胰腺未见明显异常。心脏超声：心内结构及心功能未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面抬高，肋膈角变钝。3.其他检查：胃镜检查：食管下段可见3条曲张静脉，呈蓝色，直径约0.3-0.5-，表面光滑，无红色征；胃底可见散在曲张静脉；胃黏膜充血水肿，散在糜烂点；十二指肠球部及降部未见异常。（五）心理社会评估患者文化程度为小学，对疾病认知程度较低，仅知晓自己患有“肝病”，对肝硬化腹水的病因、发展、治疗及预后了解甚少。因腹胀、水肿导致身体不适，加之担心治疗效果及医疗费用，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、夜间入睡困难、频繁向医护人员询问病情。患者家庭经济条件一般，配偶为农民，子女在外务工，能给予一定的经济和情感支持，但陪伴时间有限。患者社交活动减少，因身体不适不愿与人交流，存在孤独感。（六）护理诊断1.体液过多与肝功能减退导致低蛋白血症、门静脉高压致腹水形成及水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退致消化吸收障碍、白蛋白合成减少及食欲下降有关。3.活动无耐力与腹水、水肿致身体负担加重及贫血有关。4.焦虑与疾病预后不确定、身体不适及医疗费用担心有关。5.有皮肤完整性受损的风险与腹水致腹部皮肤张力增加、水肿致皮肤营养不良及长期卧床有关。6.有感染的风险与机体抵抗力下降、腹水引流及侵入性操作有关。7.知识缺乏与对肝硬化腹水的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间腹水、水肿减轻，营养状况改善，活动耐力提高，焦虑情绪缓解，未发生皮肤破损、感染等并发症，掌握疾病相关知识及自我护理要点，顺利出院。（二）具体护理目标与计划1.体液过多：患者住院2周内腹围减少5-8-，体重下降3-5kg，尿量增加至每日1000-1500ml，双下肢水肿减轻至踝关节以下或消失，血钾、血钠维持在正常范围。护理计划：严格控制水钠摄入，遵医嘱使用利尿剂，准确记录出入量，监测体重、腹围及电解质变化，必要时协助腹腔穿刺放腹水。2.营养失调：低于机体需要量：患者住院期间白蛋白水平提升至32g/L以上，血红蛋白提升至110g/L以上，食欲改善，每日进食量恢复至往日2/3以上，体重稳定或略有下降（排除腹水因素）。护理计划：制定个体化饮食方案，保证蛋白质、热量及维生素摄入，遵医嘱补充白蛋白，监测营养指标变化。3.活动无耐力：患者住院1周内可在床上自主翻身、坐起，2周内可在协助下行走50-100米，活动后无明显乏力、气促。护理计划：根据患者体力状况制定循序渐进的活动计划，提供舒适的休息环境，保证充足睡眠。4.焦虑：患者住院1周内焦虑情绪缓解，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，能主动与医护人员及家属沟通，对疾病治疗有信心。护理计划：加强与患者的沟通交流，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，争取家属支持。5.有皮肤完整性受损的风险：患者住院期间皮肤完整，无红肿、破损、压疮发生。护理计划：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，使用气垫床，避免皮肤摩擦及受压，观察皮肤状况。6.有感染的风险：患者住院期间体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，腹水无感染征象，未发生呼吸道、泌尿道等部位感染。护理计划：严格执行无菌操作，加强基础护理，保持呼吸道通畅，鼓励患者多饮水，监测体温及血常规变化。7.知识缺乏：患者出院前能说出肝硬化腹水的常见病因、诱因、饮食注意事项、利尿剂的用法及不良反应、自我监测要点。护理计划：采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式进行健康宣教，定期评估患者知识掌握情况。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.水钠摄入控制：向患者及家属详细讲解控制水钠摄入的重要性，指导患者每日食盐摄入量控制在2g以内，避免食用咸菜、酱菜、腌制品、罐头食品、含钠饮料等。每日饮水量根据尿量调整，初始控制在800ml以内，记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量、呕吐物量及腹水引流量。每日晨空腹、穿同一体重衣测量体重，每日同一时间、使用同一软尺测量腹围（平脐水平绕腹一周），并记录于护理单上。2.利尿剂使用护理：遵医嘱给予螺内酯片80mgbid口服，呋塞米片40mgqd口服，利尿剂服用时间安排在早餐后，避免夜间排尿频繁影响睡眠。用药期间密切观察利尿剂的疗效及不良反应，如患者出现乏力、腹胀减轻、尿量增加提示疗效良好。定期监测电解质，尤其是血钾，因呋塞米易导致低钾血症，螺内酯为保钾利尿剂，两者合用可减少电解质紊乱的发生。入院第3天患者血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片1gtid口服，3天后复查血钾3.5mmol/L，恢复正常。告知患者如出现肌肉无力、心律失常、恶心呕吐等低钾症状需及时告知医护人员。3.腹腔穿刺放腹水护理：患者入院第5天腹胀明显，腹围102-，尿量约700ml/日，遵医嘱行腹腔穿刺放腹水治疗。术前向患者及家属解释操作目的、过程及注意事项，签署知情同意书。准备好穿刺用物，协助患者取半卧位，测量生命体征、体重、腹围。穿刺过程中密切观察患者面色、意识、生命体征变化，询问患者有无头晕、恶心、心慌等不适。本次放腹水约3000ml，放液速度缓慢，避免过快导致腹压骤降引起休克。穿刺后用无菌纱布覆盖穿刺点，加压包扎，观察穿刺点有无渗液、渗血，嘱患者平卧休息24小时，避免剧烈活动。记录腹水的颜色、性状、量，并及时送检。穿刺后第1天患者腹围降至95-，体重降至74kg，尿量增加至1200ml/日。4.体位护理：指导患者卧床休息时采取半卧位或坐位，以利于膈肌下降，减轻呼吸困难和腹胀。双下肢水肿明显时，抬高下肢20-30°，促进静脉回流，减轻水肿。定时协助患者翻身，避免长时间保持同一体位导致*局部皮肤受压。（二）营养失调的护理1.饮食指导：根据患者的肝功能情况制定个体化饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，每日热量摄入约2500-3000kcal。蛋白质以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，每日摄入量1.0-1.2g/kg，初始每日给予蛋白质60g左右，逐渐增加至70-80g。避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物，如坚果、油炸食品、辛辣调料等，以防损伤食管胃底曲张静脉引起出血。指导患者少食多餐，每日5-6餐，以减轻肝脏负担。患者食欲差时，给予清淡、可口的食物，如粥、烂面条、蔬菜汤等，必要时遵医嘱给予胃肠动力药或助消化药。2.营养支持治疗护理：遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次，输注时速度缓慢，观察患者有无过敏反应，如皮疹、寒战、发热等。给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充必需氨基酸，促进蛋白质合成。定期监测肝功能、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据指标变化调整营养支持方案。入院第10天复查白蛋白31g/L，血红蛋白108g/L，患者食欲明显改善，每日进食量恢复至往日2/3以上。3.饮食监测：密切观察患者进食情况，记录进食量，评估患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。如患者出现餐后腹胀明显，可适当减少每餐进食量，增加进餐次数。观察患者大便颜色、性状，如出现黑便或柏油样便，提示可能存在上消化道出血，需及时报告医生处理。（三）活动无耐力的护理1.活动计划制定：根据患者的体力状况制定循序渐进的活动计划，初始阶段（入院1-3天）以卧床休息为主，协助患者在床上进行翻身、四肢屈伸等被动活动，每日2-3次，每次10-15分钟。病情稳定后（入院4-7天）鼓励患者在床上自主坐起、活动四肢，每日3-4次，每次15-20分钟。逐渐过渡到床边站立、行走，初始由家属协助，行走距离从10-20米开始，逐渐增加至50-100米，每日2-3次。活动过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率变化，如出现头晕、乏力、气促等不适，立即停止活动，卧床休息。2.休息环境优化：为患者提供安静、舒适、光线充足的休息环境，保持室内温度22-24℃，湿度50-60%。减少探视人员，避免过多打扰患者休息。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可给予温水泡脚、听轻音乐等促进睡眠，保证每日睡眠时间7-8小时。3.能量保存：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等，避免患者过度劳累。将常用物品放置在患者伸手可及的地方，减少患者活动量。鼓励患者在活动中适当休息，避免长时间连续活动。（四）焦虑的护理1.心理沟通与疏导：每日安排固定时间与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗措施，消除患者的认知误区。介绍科室治疗肝硬化腹水的成功案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰，让患者感受到医护人员的关心和重视。2.家属支持与配合：与患者家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和经济保障。指导家属与患者共同参与疾病的护理过程，如协助记录出入量、观察病情变化等，增强患者的归属感。定期向家属反馈患者的病情x和治疗效果，让家属放心，同时通过家属给予患者更多的鼓励和支持。3.放松训练：指导患者进行简单的放松训练，如深呼吸、缓慢腹式呼吸等，每日2-3次，每次5-10分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。患者入院1周后焦虑情绪明显缓解，夜间入睡时间缩短至20分钟以内，能主动与医护人员交流病情。（五）皮肤完整性的护理1.皮肤清洁与保护：每日为患者进行皮肤清洁，尤其是皮肤褶皱处，如腋下、腹gu沟、阴囊等，保持皮肤干燥。使用温和的沐浴露，避免使用刺激性强的肥皂。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦皮肤。指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。2.体位护理与压疮预防：给予患者使用气垫床，定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。记录翻身时间和体位，观察受压部位皮肤状况，如有无红肿、硬结、破损等。对骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，给予垫软枕或减压贴保护，促进*局部血液循环。3.水肿皮肤护理：双下肢水肿明显时，避免穿过紧的袜子和鞋子，防止影响血液循环。每日用温水擦拭下肢皮肤，轻轻按摩水肿部位（从下往上），促进静脉回流，但避免用力按摩，防止皮肤破损。观察水肿皮肤有无苍白、青紫、麻木等异常表现，及时发现皮肤缺血情况。患者住院期间皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。（六）感染的风险防范1.无菌操作严格执行：在进行腹腔穿刺、静脉输液、导尿等侵入性操作时，严格遵守无菌操作规程，戴口罩、手套，消毒皮肤，防止医源性感染。穿刺后密切观察穿刺点有无红肿、渗液，及时更换敷料。2.基础护理加强：指导患者保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，必要时给予口腔护理，预防口腔感染。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防呼吸道感染。保持会阴部清洁，每日用温水清洗，女性患者月经期加强护理，预防泌尿道感染。3.病情监测：密切监测患者体温变化，每日测量体温4次，如体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。定期复查血常规、腹水常规等检查，观察白细胞计数、中性粒细胞比例及腹水性状变化，及时发现感染征象。患者住院期间体温正常，血常规及腹水检查无感染表现，未发生感染并发症。（七）健康宣教1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放图文资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍肝硬化腹水的常见病因（如乙肝病毒感染、酒精性肝病等）、诱发因素（如劳累、感染、进食高钠食物、停用利尿剂等）、临床表现及并发症（如上消化道出血、肝性脑病、感染等），让患者及家属对疾病有全面的认识。2.治疗护理知识宣教：指导患者遵医嘱规律服药，尤其是抗病毒药物（如恩替ka韦）、利尿剂及保肝药物，不可自行增减剂量或停药。讲解利尿剂的用法、剂量及常见不良反应（如低钾血症、高钾血症、乏力等），告知患者如何观察及应对。指导患者正确测量体重、腹围及记录出入量的方法，出院后每日坚持记录，定期复诊时携带记录单。3.饮食与生活指导：强调出院后继续控制水钠摄入，遵循低盐、低脂、高蛋白、高热量的饮食原则，避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物。指导患者戒烟戒酒，避免劳累，保证充足睡眠，适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。告知患者保持心情舒畅，避免情绪激动，学会自我调节情绪。4.复诊指导：告知患者出院后定期复诊的重要性，复诊时间为出院后1周、1个月、3个月，以后每3-6个月复诊1次。复诊项目包括血常规、肝功能、肾功能、电解质、乙肝病毒相关检查、腹部超声等。如出现腹胀加重、尿量明显减少、下肢水肿加剧、黑便、呕血、意识障碍等症状，需立即就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院2周，经过积极的治疗和护理，病情得到明显改善。体液过多方面：腹围从入院时98-降至90-，体重从78kg降至72kg，尿量增加至每日1300-1500ml，双下肢水肿消退至踝关节以下。营养状况方面：白蛋白从28g/L提升至33g/L，血红蛋白从105g/L提升至112g/L，食欲恢复正常，每日进食量达到往日水平。活动耐力方面：可自主行走100-150米，活动后无明显乏力、气促。焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，掌握了肝硬化腹水的相关知识及自我护理要点。住院期间未发生皮肤破损、感染、上消化道出血等并发症，顺利出院。（二）护理过程中的亮点1.个体化护理方案制定：根据患者的具体病情、营养状况、心理状态及家庭情况，制定了个性化的护理方案，如针对患者白蛋白水平低、食欲差的情况，调整饮食计划并遵医嘱补充白蛋白；针对患者焦虑情绪，采取了心理沟通、家属支持及放松训练等综合措施，取得了良好的护理效果。2.细节护理到位：在体液管理中，严格记录出入量，每日监测体重、腹围，及时调整利尿剂剂量和饮水量；在皮肤护理中，使用气垫床、定时翻身、加强水肿皮肤护理，有效预防了皮肤破损和压疮的发生；在感染预防中，严格执行无菌操作，加强基础护理，密切监测病情变化，避免了感染并发症的出现。3.健康宣教多样化：采用多种宣教方式，如口头讲解、图文资料、示范操作等，确保患者及家属能够理解和掌握疾病知识及自我护理要点。同时，注重宣教效果的评估，通过提问、让患者复述等方式，及时了解患者的掌握情况，对薄弱环节进行强化宣教。（三）护理过程中存在的问题1.患者饮食依从性有待提高：在住院初期，患者因长期饮食习惯难以改变，存在xx食用高钠食物（如咸菜）的情况，导致前3天腹水减少不明显。虽然后来经过反复宣教和家