高血压合并糖尿病的护理个案

高血压合并糖尿病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，65岁，因“反复头晕、视物模糊5年，加重伴口渴多饮1周”于2025年10月15日入院。患者5年前无明显诱因出现头晕，测血压160/95mmHg，诊断为“原发性高血压”，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-90mmHg。同年体检发现空腹血糖8.2mmol/L，进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始予“二甲双胍缓释片0.5gbid”口服，后因血糖控制不佳，1年前加用“格列美脲片2mgqd”，血糖波动于空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。1周前患者自觉头晕加重，伴视物模糊、口渴多饮，每日饮水量约3000ml，尿量增多，夜尿3-4次，体重较前1个月下降3kg，无恶心呕吐、胸闷胸痛，无肢体麻木无力，为求进一步诊治入院。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压170/100mmHg，身高158-，体重62kg，体重x（BMI）24.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测右眼0.6，左眼0.5。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，皮温正常，感觉减退（10g尼龙丝试验阳性）。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮体（-），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）35mg/g。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L。胰岛素释放试验：空腹胰岛素5.2μU/ml，餐后1小时胰岛素12.5μU/ml，餐后2小时胰岛素15.8μU/ml（提示胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）。2.影像学检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：左心室舒张功能减退（E/E'=9.2），射血分数（EF）62%。头颅CT：脑内散在腔隙性脑梗死（陈旧性）。眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变Ⅱ期（可见微血管瘤及少量硬性渗出）。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小正常，皮髓质分界清晰。（四）护理评估1.生理评估：患者目前存在血压、血糖控制不佳，伴头晕、视物模糊、口渴多饮等症状；双侧足背动脉搏动减弱，感觉减退，存在糖尿病足风险；尿蛋白（+）、ACR升高，提示早期糖尿病肾病；血脂异常，为心血管疾病高危因素；陈旧性腔隙性脑梗死，提示脑血管病变史。2.心理评估：患者对疾病认知不足，担心长期服药副作用及并发症，存在焦虑情绪，情绪评分（SAS）65分（中度焦虑）。住院期间因饮食、运动限制，易出现烦躁情绪。3.社会评估：患者配偶健在，子女均在外地工作，日常由配偶照顾。家庭经济条件尚可，能承担医疗费用。患者退休前为教师，文化程度较高，有一定的学习能力，但对高血压、糖尿病的综合管理知识掌握不全面。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与高血压引起的头晕、视物模糊及糖尿病视网膜病变有关。2.营养失调：高于机体需要量或低于机体需要量，与糖尿病胰岛素分泌不足、饮食控制不当有关（患者BMI略高于正常，近期体重下降，存在营养失衡）。3.知识缺乏：与对高血压、糖尿病的疾病知识、用药知识、并发症预防及自我管理知识掌握不足有关。4.焦虑：与担心疾病预后、并发症及长期治疗带来的压力有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与糖尿病周围神经病变、足部感觉减退、血液循环不良有关。6.潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、高血压脑病、心脑血管意外、糖尿病肾病x、糖尿病视网膜病变x等。（二）护理目标1.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。2.患者营养状况得到改善，体重稳定在合理范围（BMI18.5-23.9kg/m²），空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L，HbA1c逐渐下降至7%以下。3.患者及家属能掌握高血压、糖尿病的疾病知识、常用药物的作用与不良反应、饮食及运动原则、血糖及血压监测方法、并发症预防措施，掌握率达90%以上。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者住院期间皮肤黏膜完整，无足部损伤发生。6.患者住院期间无新发并发症，原有并发症得到有效控制。（三）护理措施与评价标准1.有受伤风险的护理措施：①保持病房环境安全，地面干燥，无障碍物，床头呼叫器置于患者随手可及处，床栏拉起（尤其夜间）。②指导患者改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”（卧位→坐位→立位），避免突然起立引起体位性低血压。③头晕发作时卧床休息，避免自行下床活动，必要时由家属或护士协助。④定期监测血压，及时调整降压药物剂量。评价标准：患者住院期间无跌倒、坠床等意外发生。2.营养失调的护理措施：①与营养师共同制定个性化饮食方案，根据患者体重、活动量计算每日总热量（25-30kcal/kg/d），碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%，增加膳食纤维摄入（每日25-30g）。②指导患者规律进餐，定时定量，少食多餐（3正餐+2-3次加餐），避免暴饮暴食。③限制高糖、高脂肪、高盐食物摄入，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免腌制食品、油炸食品、含糖饮料。④监测体重变化，每周测量2次体重，根据体重调整饮食方案。评价标准：患者体重逐渐趋于合理范围，血糖水平控制在目标范围内。3.知识缺乏的护理措施：①采用一对一讲解、发放健康手册、观看视频等多种方式进行健康教育，内容包括疾病病因、临床表现、并发症、治疗原则、用药知识、饮食运动指导、自我监测方法等。②每日安排30分钟健康教育时间，针对患者疑问进行详细解答。③指导患者正确使用血糖仪和血压计，教会患者记录血糖、血压监测结果。④出院前进行知识掌握程度考核。评价标准：患者及家属能正确回答相关问题，知识掌握率达90%以上，能独立完成血糖、血压监测。4.焦虑的护理措施：①主动与患者沟通交流，倾听患者的感受，给予心理支持和安慰。②向患者介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。③鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。④必要时请心理医生会诊，给予心理疏导或药物干预。评价标准：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。5.有皮肤完整性受损风险的护理措施：①指导患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，穿宽松、柔软、透气的棉质衣物。②每日检查患者足部情况，包括皮肤温度、颜色、有无破损、水疱、红肿等，指导患者正确洗脚（水温37-40℃，时间10-15分钟，用柔软毛巾擦干，尤其是趾间）。③选择合适的鞋袜，避免穿拖鞋、高跟鞋，鞋码适中，鞋底柔软，袜子每日更换。④避免足部外伤，剪趾甲时避免剪伤皮肤，避免赤脚行走。评价标准：患者住院期间皮肤黏膜完整，足部无损伤。6.潜在并发症的护理措施：①密切监测血糖、血压变化，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，每日测量血压4次（晨起、上午、下午、睡前），异常时及时报告医生。②观察患者有无口渴、多饮、多尿加重，恶心、呕吐、腹痛，意识改变等糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷的早期表现；有无剧烈头痛、呕吐、视物模糊加重、意识障碍等高血压脑病的表现；有无胸闷、胸痛、心悸、肢体麻木无力等心脑血管意外的表现。③遵医嘱准确用药，观察药物不良反应，如硝苯地平可能引起的头痛、面部潮红、下肢水肿，二甲双胍可能引起的胃肠道反应，格列美脲可能引起的低血糖反应等。④定期复查尿常规、肾功能、眼底检查等，监测并发症x情况。评价标准：患者住院期间无新发并发症，原有并发症得到控制。三、护理过程与干预措施（一）入院1-3天：病情稳定与基础护理患者入院当天，护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、主管医生及护士。测量生命体征，血压170/100mmHg，血糖9.8mmol/L，立即报告医生。遵医嘱予硝苯地平缓释片改为30mgbid口服，加用缬沙坦胶囊80mgqd口服控制血压；二甲双胍缓释片增至0.85gbid，格列美脲片增至3mgqd口服控制血糖，并予血糖、血压监测q6h。同时，为患者佩戴跌倒风险评估标识（中度风险），整理病房环境，移除地面障碍物，将呼叫器置于患者右手边，床栏拉起。入院第1天下午，患者诉头晕明显，测血压165/95mmHg，护士协助其卧床休息，抬高床头30°，避免突然改变体位。30分钟后复测血压160/90mmHg，遵医嘱予生理盐水250ml+硝酸甘油5mg静脉滴注，缓慢泵入（5μg/min），密切监测血压变化，每15分钟记录一次。2小时后血压降至145/85mmHg，患者头晕症状缓解，停止静脉滴注硝酸甘油。晚餐前血糖11.2mmol/L，护士指导患者按时进餐，讲解饮食方案，强调控制主食量（每餐米饭约100g），多吃蔬菜（如芹菜、菠菜、黄瓜等），适量摄入优质蛋白（如鱼、瘦肉、蛋、奶）。入院第2天，患者空腹血糖8.5mmol/L，血压140/85mmHg。护士协助患者完成各项检查，如心电图、心脏彩超、眼底检查等。上午进行首次健康教育，内容为高血压、糖尿病的基础知识及跌倒预防措施，患者认真倾听，提出“长期服药会不会伤肾”的疑问，护士详细解释常用降压降糖药物的安全性及定期复查肾功能的重要性，患者表示理解。下午，营养师前来会诊，根据患者情况制定具体饮食计划：每日总热量1500kcal，早餐：全麦面包50g+鸡蛋1个+牛奶200ml；午餐：米饭100g+清蒸鱼100g+炒青菜200g；晚餐：米饭80g+瘦肉50g+凉拌黄瓜200g；上午10点加餐：苹果半个；下午3点加餐：无糖酸奶100g；睡前加餐：苏打饼干2片。护士向患者及家属详细讲解饮食计划的执行方法，家属表示会协助患者遵守。入院第3天，患者空腹血糖7.8mmol/L，血压135/80mmHg，无头晕症状。护士指导患者进行足部护理，示范正确洗脚方法，用温度计测量水温38℃，协助患者洗脚10分钟，用柔软毛巾擦干趾间，涂抹润肤露。检查患者足部，发现右足第一趾间有一处轻微脱皮，无红肿渗液，嘱患者避免搔抓，保持干燥。上午进行用药知识健康教育，讲解硝苯地平缓释片、缬沙坦胶囊、二甲双胍缓释片、格列美脲片的作用、用法、剂量及不良反应，教会患者识别低血糖症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等）及应对措施（立即进食含糖食物，如糖果、饼干等）。患者现场复述药物用法及低血糖应对措施，基本正确。（二）入院4-7天：治疗调整与功能锻炼入院第4天，患者餐后2小时血糖12.3mmol/L，HbA1c8.7%，医生根据胰岛素释放试验结果，考虑患者胰岛素分泌不足，遵医嘱加用门冬胰岛素注射液，餐前15分钟皮下注射，初始剂量早8U、中6U、晚6U，并停用格列美脲片。护士向患者及家属讲解胰岛素的注射方法，包括注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧）、轮换方法（每次注射部位间距至少2-）、注射技巧（捏起皮肤，垂直进针）及胰岛素的储存方法（未开封胰岛素冷藏保存，已开封胰岛素室温保存，避免阳光直射）。护士示范注射过程后，让患者家属进行操作练习，直至掌握正确方法。入院第5天，患者早餐后2小时血糖9.5mmol/L，晚餐前血糖7.2mmol/L，无低血糖反应。护士指导患者进行适当的功能锻炼，根据患者身体状况，制定每日上午、下午各30分钟的散步计划，从慢速散步开始（速度约40米/分钟），逐渐增加速度和时间。上午10点，护士陪同患者在病房走廊散步，过程中密切观察患者有无头晕、心慌等不适，患者表示无明显不适，散步后测血压130/80mmHg，心率90次/分。入院第6天，患者诉夜间睡眠欠佳，易醒，考虑与焦虑情绪有关。护士主动与患者沟通，了解到患者担心胰岛素注射会产生依赖，且担心出院后血糖控制不佳。护士耐心解释胰岛素治疗是根据病情需要，并非终身依赖，通过饮食、运动及药物综合管理，血糖控制稳定后可能逐渐减少胰岛素用量；同时分享同病房成功控制血糖的案例，鼓励患者树立信心。晚上睡前，护士协助患者进行放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松），患者睡眠质量有所改善。入院第7天，患者空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.9mmol/L，血压130/78mmHg。复查尿常规：尿糖（+），尿蛋白（±），ACR28mg/g。护士进行中期护理评价，患者无跌倒等意外发生，血糖、血压较入院时明显下降，焦虑情绪有所缓解（SAS评分58分），能基本掌握饮食原则及胰岛素注射方法，但对血糖监测的时间点及记录方法仍不熟练。针对此问题，护士再次进行一对一指导，制定血糖监测记录表（包括空腹、三餐后2小时、睡前血糖），教会患者正确记录。（三）入院8-14天：并发症护理与出院准备入院第8天，患者眼底检查结果回报：双眼糖尿病视网膜病变Ⅱ期，护士向患者讲解糖尿病视网膜病变的预防及护理措施，强调控制血糖、血压的重要性，避免长时间用眼，注意眼部休息，定期复查眼底（每6-12个月一次），如出现视力突然下降、视物变形等及时就医。同时，遵医嘱予羟苯磺酸钙胶囊0.5gtid口服，改善眼底微循环。入院第10天，患者足部感觉减退情况较前改善（10g尼龙丝试验弱阳性），双足背动脉搏动较前增强。护士指导患者进行足部按摩，从足尖向足跟方向按摩，每次10-15分钟，每日2次，促进足部血液循环。同时，提醒患者选择合适的鞋袜，家属为患者购买了宽松的运动鞋和棉质袜子，护士检查后符合要求。入院第12天，患者空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.1mmol/L，血压125/75mmHg，HbA1c8.0%（较入院时下降0.7%）。复查血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，HDL-C1.2mmol/L，较入院时有所改善。医生根据患者病情，调整门冬胰岛素剂量为早7U、中5U、晚5U，二甲双胍缓释片维持0.85gbid，缬沙坦胶囊维持80mgqd，硝苯地平缓释片减至20mgbid。护士向患者及家属详细记录调整后的用药方案，强调按时按量服药，不可自行增减剂量。入院第13天，进行出院前健康教育，内容包括：①饮食：严格遵守饮食计划，控制总热量，戒烟限酒，避免食用高糖、高脂、高盐食物，随身携带糖果，预防低血糖。②运动：坚持每日散步30分钟，避免剧烈运动，运动时间选择在餐后1-2小时，运动时随身携带糖尿病识别ka。③用药：详细讲解每种药物的用法、剂量、服药时间及不良反应，胰岛素注射部位轮换，注意事项。④监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，每周测量血压2-3次，每月复查尿常规，每3个月复查HbA1c、肝肾功能、血脂，每6-12个月复查眼底。⑤并发症预防：注意足部护理，每日检查足部，避免外伤；控制血压血糖，预防心脑血管意外及肾病、视网膜病变x。⑥复诊：出院后1周复诊，如出现血糖血压明显异常、低血糖反应、足部损伤、严重头痛等不适及时就诊。入院第14天，患者病情稳定，空腹血糖6.0mmol/L，血压120/70mmHg，无头晕、口渴等不适症状。护士协助患者办理出院手续，发放出院指导手册及健康当案，告知患者复诊时间及联系x。患者及家属对护理工作表示满意，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。出院时，护士再次检查患者足部情况，皮肤完整，无异常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案制定：根据患者的具体病情、身体状况、生活习惯及心理状态，制定了全面的个性化护理方案，如饮食计划结合患者口味偏好，运动方案考虑患者耐受度，心理护理针对患者的焦虑原因进行疏导，提高了护理的有效性和患者的依从性。2.多学科协作：与营养师、医生密切协作，共同制定患者的治疗和护理计划，营养师为患者制定精准的饮食方案，医生根据患者病情及时调整用药，护士负责方案的落实和监测，形成了良好的团队合作模式，促进了患者病情的快速稳定。3.分阶段健康教育：根据患者入院后的病情变化和护理需求，分阶段进行健康教育，从基础的疾病知识、安全护理到用药指导、自我管理，循序渐进，便于患者理解和掌握，提高了健康教育的效果。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者及家属掌握了基本的疾病知识和自我管理方法，但对于一些细节问题，如